陳樹軍，王巧英，解妍琪，王春曉，唐曉杰

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院脊柱外科 山東 煙臺(tái) 264100）

靜脈血栓栓塞癥（VTE），是指深靜脈血管腔內(nèi)血液異常凝集造成堵塞，從而導(dǎo)致血液在靜脈血管中回流受阻[1]。VTE包括2種類型：深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式[2]。醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生，是患者住院期間發(fā)生非預(yù)期死亡的重要原因。脊柱手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為2.8%～12.5%不等。截癱、臥床、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肥胖等是脊柱手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞高危因素[3]。術(shù)后VTE的發(fā)生，不僅導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，家庭負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致死亡。正確識(shí)別圍手術(shù)期VTE的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)程度，有助于識(shí)別VTE高?；颊撸皶r(shí)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)措施，可以顯著減少院內(nèi)VTE發(fā)生率。醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式是指通過醫(yī)護(hù)協(xié)作，共同評(píng)估、共同決策計(jì)劃、共同制定目標(biāo)和解決問題，并且共同承擔(dān)對(duì)患者的責(zé)任[4]，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式，旨在打造一個(gè)系統(tǒng)化、規(guī)范性、流程化的血栓預(yù)防管理模式，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)。為探索醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式在脊柱外科手術(shù)患者快速康復(fù)中的應(yīng)用效果，此次研究對(duì)本院脊柱外科2018年1月—12月360例手術(shù)患者實(shí)施分組對(duì)照，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—12月入住本院脊柱外科接受手術(shù)治療的患者360例納入實(shí)驗(yàn)研究，其中以醫(yī)護(hù)一體化防栓模式建立前的180例患者為對(duì)照組，其中男性79例，女性101例，年齡24～80歲，平均（55.85±14.62）歲，患者行頸椎手術(shù)11例，胸椎手術(shù)29例，胸腰椎手術(shù)36例，腰椎手術(shù)104例。以醫(yī)護(hù)一體化防栓模式建立后的180例患者為觀察組，其中男性87例，女性93例，年齡28～83歲，平均（53.78±14.56）歲，患者行頸椎手術(shù)14例、胸椎手術(shù)38例、胸腰椎手術(shù)20例、腰椎手術(shù)108例。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)部位等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，交流、溝通無障礙，有理解能力；（2）擇期行脊柱手術(shù)患者；（3）入院前未行抗凝治療；（4）術(shù)后可配合主動(dòng)功能鍛煉患者；（5）基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定，能接受手術(shù)治療；（6）自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知障礙者；（2）既往VTE病史患者；（3）圍術(shù)期有急性感染患者。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用科室現(xiàn)行的健康教育方式，在圍手術(shù)期過程中，由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解VTE的危害并指導(dǎo)預(yù)防方法，鼓勵(lì)行床上功能鍛煉。

1.2.2觀察組 采用醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式是醫(yī)護(hù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)、流程化的健康教育。

1.2.2.1成立醫(yī)護(hù)一體化防栓專項(xiàng)管理小組

美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)將醫(yī)護(hù)合作定義為：醫(yī)生和護(hù)士彼此接受各自的行為和責(zé)任的合作過程，且能夠保護(hù)雙方的利益，從而實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)[5]。醫(yī)護(hù)一體化管理模式進(jìn)一步詮釋了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，不僅使醫(yī)、護(hù)、患三方受益，而且能夠節(jié)省醫(yī)療資源[6]。2018年7月本科室正式成立醫(yī)護(hù)一體化防栓專項(xiàng)管理小組，科主任為管理小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)工作及全程監(jiān)控；護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)具體工作安排和協(xié)調(diào)以及質(zhì)量控制，結(jié)合指南、文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)、制定人員培訓(xùn)計(jì)劃，監(jiān)督、檢查血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估表的實(shí)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防栓措施落實(shí)中的問題及醫(yī)護(hù)溝通方面需要協(xié)調(diào)的工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析、整改，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量；責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師根據(jù)患者現(xiàn)存的血栓風(fēng)險(xiǎn)因素正確評(píng)估，篩選高風(fēng)險(xiǎn)病人，給予懸掛警示標(biāo)識(shí)、實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，班班交接，督促檢查各項(xiàng)防栓措施落實(shí)情況。

1.2.2.2醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式具體實(shí)施辦法

1.2.2.2.1確定評(píng)估工具，統(tǒng)一評(píng)估方法、時(shí)間、頻次。責(zé)任護(hù)士在患者入院4 h內(nèi)及手術(shù)結(jié)束后1 h內(nèi)依據(jù)本院《手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單》完成VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估分值分為低危、中危、高危、極高危4個(gè)危險(xiǎn)程度，根據(jù)危險(xiǎn)程度，醫(yī)護(hù)共同決策護(hù)理及治療措施。1分（低危）：警示標(biāo)示，盡早活動(dòng)，健康教育，物理預(yù)防；2分（中危）：關(guān)注D2聚體，深靜脈彩超，警示標(biāo)示，基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。3～4分（高危）：關(guān)注D2聚體，深靜脈彩超，警示標(biāo)示，基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。≥5分（極高危）：關(guān)注D2聚體，深靜脈彩超，警示標(biāo)示，基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。低風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估1次，中度風(fēng)險(xiǎn)患者每3天評(píng)估1次，高風(fēng)險(xiǎn)及以上患者每日評(píng)估。根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，床尾懸掛警示標(biāo)識(shí)。在確定危險(xiǎn)程度后，如需采用藥物預(yù)防，主管醫(yī)生開具醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，及時(shí)評(píng)估用藥效果，觀察有無皮膚、黏膜出血情況；對(duì)于物理預(yù)防的患者，責(zé)任護(hù)士按照患者存在的高風(fēng)險(xiǎn)因素，逐項(xiàng)落實(shí)預(yù)防措施，包括健康教育、病情觀察、彈力襪和壓力泵的使用等。班班交接，督促檢查各項(xiàng)防栓措施落實(shí)情況。高風(fēng)險(xiǎn)及以上患者，醫(yī)護(hù)晨交班時(shí)給予重點(diǎn)交接，主管醫(yī)師匯報(bào)各項(xiàng)防栓措施實(shí)施、落實(shí)情況，科主任給予點(diǎn)評(píng)、修正。

1.2.2.2.2利用外出參會(huì)、科室培訓(xùn)、自學(xué)等進(jìn)行“醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式”培訓(xùn)，以形成標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程。醫(yī)護(hù)共同參與防栓知識(shí)與管理模式培訓(xùn)，具體內(nèi)容如下：（1）中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南及安全目標(biāo)、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理規(guī)定、中國(guó)血栓性疾病指南等；（2）DVT的定義、現(xiàn)狀及流程示范，常用藥物使用方法、評(píng)估方法；（3）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用及病情觀察要點(diǎn)。

1.2.2.2.3開展醫(yī)護(hù)共同查房，運(yùn)用快速康復(fù)理念，督促指導(dǎo)患者飲食、活動(dòng)。全麻清醒后，協(xié)助患者飲溫水，減輕口咽部干燥不適，去除口腔異味，無惡心嘔吐的患者及早進(jìn)飲食，經(jīng)口補(bǔ)充水分。血栓預(yù)防主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防3個(gè)方面。術(shù)后肢體主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、彈力襪及充氣加壓裝置等物理措施可明顯降低脊柱手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。嚴(yán)格落實(shí)患者早下地，術(shù)后24 h內(nèi)由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士一起指導(dǎo)協(xié)助患者下地行走，督促檢查防栓措施落實(shí)情況。及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)行腰椎手術(shù)的患者，每日量化腰背肌功能鍛煉的時(shí)間，全方位關(guān)注患者功能鍛煉情況，從而預(yù)防血栓形成。

1.2.2.3建立醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)可為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供客觀的證據(jù)[7]。在咨詢專家、查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，制定?？泼舾兄笜?biāo)：脊柱外科VTE風(fēng)險(xiǎn)患者執(zhí)行踝泵運(yùn)動(dòng)的規(guī)范率，采用醫(yī)護(hù)人員同質(zhì)化培訓(xùn)、表格量化記錄患者踝泵訓(xùn)練的頻次、時(shí)間的方式，對(duì)患者完成客觀化，標(biāo)準(zhǔn)化的功能鍛煉進(jìn)行必要的監(jiān)督，能保證功能鍛煉的連續(xù)性及規(guī)范性，同時(shí)也提高了患者功能鍛煉的興趣和依從性。

1.2.2.4注重對(duì)出院VTE高?；颊叩墓芾?/p>

患者出院時(shí)進(jìn)行根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行信息登記，在出院后1周、1個(gè)月、2個(gè)月進(jìn)行電話或微信回訪，督促落實(shí)防栓措施，預(yù)防院外血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)

由專人統(tǒng)一對(duì)實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組兩組患者進(jìn)行資料收集。觀察評(píng)價(jià)實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式后，VTE發(fā)生率、患者對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度、VTE預(yù)防措施落實(shí)情況。（1）患者對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度：分為很滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)等級(jí)?？倽M意度=（很滿意+滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）VTE預(yù)防措施落實(shí)情況：從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康教育、病情觀察、物理預(yù)防、藥物預(yù)防5個(gè)方面評(píng)價(jià)，分為是、否。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（± s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者VTE發(fā)生情況比較

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式后，VTE發(fā)生率明顯低于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VTE發(fā)生情況比較（例）

2.2 兩組患者對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度比較

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式后，患者對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度明顯高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度比較（例）

2.3 醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式實(shí)施前后VTE預(yù)防措施落實(shí)情況比較

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式后，VTE預(yù)防措施落實(shí)率明顯高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VTE預(yù)防措施落實(shí)情況比較[n（%）]

3.討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式的建立對(duì)加速圍手術(shù)期患者康復(fù)必要性

醫(yī)護(hù)一體化的防栓管理模式能夠有效將醫(yī)護(hù)患融合為一體，提高患者滿意度及護(hù)理效果，促進(jìn)患者早期下地活動(dòng)，降低術(shù)后VTE發(fā)生率及其他并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本次研究結(jié)果證明，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式使本科室圍術(shù)期患者VTE發(fā)生率明顯降低，改變了過去護(hù)士只是評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)因素，醫(yī)生無針對(duì)性地防栓用藥，醫(yī)護(hù)工作脫節(jié)，對(duì)防栓措施落實(shí)情況關(guān)注不足。該模式的有效實(shí)施，提高了醫(yī)護(hù)工作效率，保證了治療措施的落實(shí)，密切了醫(yī)護(hù)關(guān)系，對(duì)患者康復(fù)具有必要性。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化的防栓管理模式能夠提高患者就醫(yī)滿意度

我國(guó)醫(yī)護(hù)之間傳統(tǒng)工作模式主要是醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，二者缺乏有效的溝通交流，隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患者需求也在不斷增加，不再滿足于傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士有了更高的要求。本次研究通過實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化的防栓管理模式，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化的預(yù)防及治療方案，建立醫(yī)護(hù)患一體的系統(tǒng)化流程，使得醫(yī)護(hù)患的關(guān)系由“你說我做”轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)合作或共同參與的新型關(guān)系，醫(yī)護(hù)患三者之間的紐帶關(guān)系更為緊密，從而提高了患者的滿意度[9]。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式可以提高VTE預(yù)防措施落實(shí)率以及患者治療依從性

醫(yī)護(hù)一體化的防栓管理模式使得科室對(duì)VTE的預(yù)防形成了標(biāo)準(zhǔn)化的流程，提高了醫(yī)護(hù)?？浦R(shí)技能，規(guī)范了醫(yī)護(hù)的工作職責(zé)，使得醫(yī)護(hù)共同參與到患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病情觀察、健康教育、干預(yù)措施的制定、效果觀察、措施改進(jìn)等治療的全過程，通過醫(yī)護(hù)合作，大大地提高了VTE預(yù)防措施的落實(shí)率，同時(shí)通過醫(yī)護(hù)雙方對(duì)患者信息的共同決策及健康教育，也大大提高患者的治療依從性。

3.4 醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式可以提高護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理水平

通過制定?？泼舾兄笜?biāo)，落實(shí)防栓措施，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的動(dòng)態(tài)、針對(duì)性監(jiān)測(cè)。有專人收集、整理分析數(shù)據(jù)，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行討論分析，進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，同時(shí)對(duì)改進(jìn)效果能夠進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[10]。持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，保障各項(xiàng)防栓措施的落實(shí)。

綜上，醫(yī)護(hù)一體化的防栓管理模式改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)工作模式，探索醫(yī)護(hù)共同管理患者，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、措施落實(shí)、出院回訪進(jìn)行流程化、系統(tǒng)化管理；加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，促使護(hù)士?？谱o(hù)理知識(shí)與技能提升，提升護(hù)理人員專業(yè)內(nèi)涵，和諧醫(yī)護(hù)患關(guān)系[11]。綜上所述，在脊柱外科手術(shù)患者快速康復(fù)中采用醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式有效降低了患者靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，提高患者就醫(yī)滿意度以及治療依從性，提升了科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的凝聚力、專業(yè)知識(shí)水平以及協(xié)作溝通能力，值得在臨床應(yīng)用。