朱 華，王懋成

（興安界首骨傷醫(yī)院脊柱科 廣西 桂林 541306）

腰椎間盤突出癥是脊柱骨科最常見的疾病，癥狀嚴(yán)重者或經(jīng)過三個(gè)月以上正規(guī)保守治療無效，且有手術(shù)指征的患者需要行外科手術(shù)的治療[1-2]。目前，椎間孔鏡手術(shù)方式由于創(chuàng)傷小，康復(fù)快效果佳，被廣大專家學(xué)者推崇[3]。但是如果結(jié)合加速康復(fù)的理念進(jìn)行治療，使椎間孔鏡技術(shù)效果更加滿意[4]。

加速康復(fù)的基本理念是通過進(jìn)一步優(yōu)化圍手術(shù)期的各種醫(yī)護(hù)處置方式，從而達(dá)到縮短住院時(shí)間、改善患者術(shù)中術(shù)后生理和生活質(zhì)量、達(dá)到更快康復(fù)的目的[5]。而有關(guān)加速康復(fù)模式在椎間孔鏡摘除椎間盤髓核手術(shù)中的應(yīng)用，目前也比較熱門。我院頸肩腰腿痛科將加速康復(fù)理念應(yīng)用于腰椎椎間孔鏡摘除椎間盤髓核手術(shù)中，取得了非常好的效果。

1.資料方法

1.1 一般資料

將2019年3月—2020年3月我院頸肩腰腿痛科收治的126例使用椎間孔鏡手術(shù)治療的單個(gè)節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為觀察組，均進(jìn)行加速康復(fù)。加速康復(fù)項(xiàng)目是我院2019年進(jìn)行的新技術(shù)項(xiàng)目，所有患者同意并在家屬知情的情況下進(jìn)行臨床研究，簽署了知情同意書，并進(jìn)行項(xiàng)目化管理?；仡櫺苑治?018年3月—2019年2月我院頸肩腰腿痛科收治的91例使用椎間孔鏡手術(shù)治療的使用常規(guī)康復(fù)方法的單個(gè)節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為對照組。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前ODI功能評分、病程等一般資料進(jìn)行比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組間一般情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[6]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為單個(gè)腰椎間盤突出癥，CT及MRI檢查均顯示單個(gè)節(jié)段腰椎間盤突出；（2）有明確的神經(jīng)根性癥狀，且與突出階段相對應(yīng)；（3）經(jīng)正規(guī)保守治療達(dá)3個(gè)月以上且無明顯效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腰椎不穩(wěn)、骨性腰椎管狹窄等需開放手術(shù)者；（2）合并其他嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病，不能耐受手術(shù)者；（3）既往有相應(yīng)階段腰椎手術(shù)史者。

1.3 手術(shù)方法

患者采取俯臥位，在X線C臂透視定位穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾。采用局麻，局麻成功后，使用尖刀從穿刺點(diǎn)切開皮膚，切口長約8 mm，與脊柱矢狀面呈10～25°夾角刺入導(dǎo)針，X線C臂透視正側(cè)位，導(dǎo)針穿到預(yù)定位置后。依操作規(guī)程建立工作通道。再次X線C臂透視，確定其位置是否良好后，如果顯露充分及位置良好，可持續(xù)用生理鹽水沖洗視野，用椎間孔鏡下的髓核鉗摘除突出的髓核組織。隨后探查椎管、神經(jīng)根管，神經(jīng)根。期間可不定時(shí)詢問患者感激，以免傷及神經(jīng)根。神經(jīng)根松解完畢后，可用射頻消融使纖維環(huán)成形。徹底鏡下止血后，縫合切口。檢查病人患肢直腿抬高及受壓神經(jīng)根支配區(qū)感覺[7]。

1.4 術(shù)前處理

對照組為常規(guī)護(hù)理。觀察組在傳統(tǒng)術(shù)前宣教的基礎(chǔ)上，以口頭詳細(xì)介紹疾病的知識和本次手術(shù)技巧技術(shù)，提前介紹手術(shù)室環(huán)境，術(shù)中配合要點(diǎn)等，消除患者術(shù)前緊張情緒[8]?；颊咝g(shù)前不需要6 h前禁水禁食，術(shù)前2 h可適當(dāng)補(bǔ)充流質(zhì)飲食[9]。

1.5術(shù)后處理

對照組術(shù)后禁食6 h，不用鎮(zhèn)痛泵，待術(shù)后疼痛緩解后逐步下床活動(dòng)。觀察組術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛[10]，術(shù)后使用康復(fù)藥膳術(shù)后一方（米湯、生曬參、三七、生姜、雞肉末熬制而成）。術(shù)后2～4 h則佩戴腰部支具逐步開始下床活動(dòng)。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者行直抬腿活動(dòng)及腰背肌功能鍛煉（五點(diǎn)支撐）[11]。術(shù)后3～5天可出院。

1.6觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)耗時(shí)、首次下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)以及并發(fā)癥情況，采用（VAS）評分、ODI功能障礙指數(shù)評價(jià)其療效[12]。ODI評分標(biāo)準(zhǔn)共10項(xiàng)每項(xiàng)分值5分。

每個(gè)問題從輕到重有6個(gè)選項(xiàng)，依次為5～0分，總分50分，如得分越高說明患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)軟件對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，本次觀察對象的計(jì)量資料用（± s）形式表示，兩組之間的對比采用t檢驗(yàn)；P值取0.05。

2.結(jié)果

兩組間觀察指標(biāo)比較：兩組患者手術(shù)耗時(shí)（min）、首次下床時(shí)間（h）、術(shù)后住院天數(shù)（d），術(shù)后3天（VAS）評分、術(shù)后一個(gè)月ODI功能障礙指數(shù)對比見表2，加速康復(fù)組（觀察組）首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第3天VAS評分傳統(tǒng)組（對照組）（P＜0.05）。手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)后一個(gè)月ODI功能障礙指數(shù)與傳統(tǒng)組（對照組）無差距（P＞0.05）。說明在腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)過程中結(jié)合加速康復(fù)，是患者術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間更早，在院時(shí)間縮短，有利于患者改善術(shù)后生活質(zhì)量，且術(shù)后遠(yuǎn)期效果與傳統(tǒng)康復(fù)一致，見表2。

表2 兩組間觀察指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組間觀察指標(biāo)比較（ ± s）

術(shù)后1個(gè)月ODI功能/分觀察組126 61.2±7.3 8.7±3.6 4.5±1.31.3±0.73.4±1.6對照組 91 63.8±6.228.8±8.39.4±5.93.4±1.94.1±1.9 t 1.758 24.517 2.615 7.452 1.027 P 0.09 0.00 0.01 0.00 0.12例數(shù) 患者手術(shù)耗時(shí)/min首次下床時(shí)間/h術(shù)后住院天數(shù)/d術(shù)后3天VAS評分/分

3.討論

加速康復(fù)在腰椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療單個(gè)節(jié)段腰椎間盤突出癥的目的為，采取通過基于循證醫(yī)學(xué)理論的一系列治療措施的優(yōu)化，主要包括手術(shù)前宣教、經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、麻醉方式、術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛和術(shù)后的康復(fù)流程，可以實(shí)現(xiàn)患者手術(shù)后的快速康復(fù)。其過程全程貫穿整個(gè)住院期間，尤其重視患者及家屬積極參加康復(fù)計(jì)劃的重要意義[13]。其有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：

（1）能快速緩解術(shù)后疼痛癥狀?；颊咝g(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛的加速康復(fù)模式的重要項(xiàng)目。研究表明術(shù)后疼痛可致人體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生紊亂，不利于恢復(fù)及早期的功能鍛煉[14]。通過加速康復(fù)理念，麻醉科醫(yī)師參與康復(fù)計(jì)劃，共同制定全程疼痛管理的方案，采用提前鎮(zhèn)痛及多種鎮(zhèn)痛模式相結(jié)合方案，可以對疼痛減輕有明顯效果。

（2）大大縮短首次下床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，有利于術(shù)后早期的腰部功能康復(fù)，術(shù)后不禁飲食，給予康復(fù)藥膳術(shù)后一方，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和水，減少術(shù)后輸液量，保護(hù)胃腸道的黏膜[15]。促進(jìn)器官功能加速恢復(fù)的同時(shí)，減少了胰島素抵抗和內(nèi)生氮的損失，防止內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂以及出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，保證患者可以提早下床進(jìn)行活動(dòng)。術(shù)后患者早期即可在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下佩戴支具腰圍下床進(jìn)行活動(dòng)，增強(qiáng)其腰背肌的力量，促進(jìn)腰背部及下肢的血液循環(huán)，從而減少下肢靜脈淤血、深靜出現(xiàn)脈血栓及長期臥床造成的墜積性肺炎等各種并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)過程中結(jié)合加速康復(fù)，是患者術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間更早，在院時(shí)間縮短，有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。