柏丹 王寧

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 250012

多發(fā)性骨髓瘤的主要臨床特征為克隆性漿細(xì)胞的異常聚集以及惡性增殖，在目前的臨床治療中主要采用硼替佐米進(jìn)行藥物注射，是將蛋白酶抑制劑應(yīng)用于臨床的藥物〔1〕。該藥物在使用過程中經(jīng)過對(duì)有關(guān)基因的表達(dá)進(jìn)行控制從而使腫瘤細(xì)胞的增殖情況得到有效的抑制，并促使腫瘤細(xì)胞凋零直至死亡，在使用過程中與皮質(zhì)激素類以及細(xì)胞毒性類的藥物聯(lián)合使用效果更加顯著，使患者的緩解率能夠得到有效的提升〔2〕。臨床護(hù)理路徑是為進(jìn)行特定的治療或者診斷的患者采用的一項(xiàng)準(zhǔn)確清晰的護(hù)理干預(yù)模式。該模式具有一定的順序性以及時(shí)間性，主要包括護(hù)理學(xué)、藥學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)等的多種專業(yè)性的先進(jìn)的管理方式與理念。本課題組對(duì)硼替佐米治療的多發(fā)性骨髓瘤的患者實(shí)行臨床護(hù)理路徑的干預(yù)模式取得較好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受多發(fā)性骨髓瘤治療的患者68例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組34例。研究組患者男21例，女13例；年齡38～71歲，平均(52.5±2.3)歲。對(duì)照組男20例，女14例；年齡39～72歲，平均(53.1±2.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)以及病理學(xué)確診為多發(fā)性的骨髓瘤，②所有患者均知情且同意本次研究〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情極為嚴(yán)重的患者，②精神異?；蛘呔窦膊〉幕颊摺?〕。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該項(xiàng)研究已獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均采用相同的治療方案：分別在第1、4、8、11天給予患者1.3 mg/m2的硼替佐米注射液(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20050042)以及300 mg/m2的環(huán)磷酰胺注射液(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023686)治療，在第1、2、4、5、8、9、11及12天給予患者20 mg/m2的地塞米松注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021969)治療。硼替佐米采用皮下注射的治療方式，兩組患者均治療4 w。

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，主要為密切關(guān)注患者的生命體征的監(jiān)測，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施以及進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.2.2研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用臨床護(hù)理路徑的干預(yù)模式，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況填寫入院評(píng)估表，并依據(jù)患者的病情狀況繪制臨床護(hù)理路徑圖。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)護(hù)理路徑圖中的具體內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)介紹，使患者準(zhǔn)確了解以及掌握護(hù)理整個(gè)路徑。具體的實(shí)施內(nèi)容：①入院時(shí)：患者入院后護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)章制度以及住院環(huán)境等對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)說明，同時(shí)詳細(xì)講解血液以及標(biāo)本等的采集方式及其注意事項(xiàng)。②入院第2天：根據(jù)多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病機(jī)制以及臨床注意事項(xiàng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)說明，對(duì)于患者及其家屬的疑問進(jìn)行認(rèn)真解答。③住院期間：詳細(xì)告知患者預(yù)防骨折的具體方法，患者可以進(jìn)行合適的活動(dòng)鍛煉，避免加劇骨質(zhì)疏松的情況；對(duì)于脊椎骨損傷嚴(yán)重或者腰疼劇烈的患者可以輔助使用腰托；患者翻身過程中要緩慢，避免出現(xiàn)身體扭曲的情況。④給藥期間：患者在接受化療治療期間大多會(huì)出現(xiàn)一定程度的毒副反應(yīng)，對(duì)于血小板下降明顯的患者可以采用人工細(xì)胞生成素進(jìn)行輔助；采用維生素B12以及甲鈷胺等營養(yǎng)藥物預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)病變情況的出現(xiàn)；對(duì)于皮損患者明確其病因然后采取針對(duì)性的護(hù)理；對(duì)于胃腸道反應(yīng)不良的患者可以給予奧美拉唑及雙歧四聯(lián)桿菌等對(duì)癥治療。⑤心理護(hù)理：多發(fā)性骨髓瘤的患者大多會(huì)出現(xiàn)緊張以及恐懼等的不良心理狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)與患者積極交流與溝通，并給予鼓勵(lì)與支持，通過積極有效的健康教育使患者能夠?qū)膊”旧碛姓_的認(rèn)識(shí)，從而消除不良的心理狀態(tài)，提升治療的依從性。護(hù)理期間嚴(yán)密觀察患者的生命體征以及臨床癥狀，對(duì)于患者在治療過程中產(chǎn)生的疑問及時(shí)給予解答并作好記錄，對(duì)于不良反應(yīng)情況較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1觀察并記錄兩組患者毒副反應(yīng)的出現(xiàn)情況 主要包括血液學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮損以及胃腸道；血液學(xué)的毒副反應(yīng)主要以血小板的明顯降低為主，神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)的表現(xiàn)主要以感覺乏力異常，皮損毒副反應(yīng)的主要表現(xiàn)為帶狀皰疹以及過敏，胃腸道主要表現(xiàn)為便秘、惡心以及腹瀉等。

1.3.2觀察并記錄兩組患者的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分以及護(hù)理滿意度。VAS評(píng)分0分表示無疼痛；3分以下表示輕微疼痛，可以忍受；4～6分表示疼痛情況影響患者睡眠但可以忍受；7～10分表示疼痛情況劇烈，患者無法忍受。SAS評(píng)分、SDS評(píng)分得分越高表明患者焦慮以及抑郁的情況越嚴(yán)重。采用該院自制的調(diào)查問卷對(duì)護(hù)理滿意度情況進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，有責(zé)任護(hù)士依據(jù)問卷內(nèi)容向患者進(jìn)行詳細(xì)說明后，患者依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行填寫，滿分為100分，得分越高表明護(hù)理滿意度越高。

1.3.3護(hù)理后分別對(duì)兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測 指標(biāo)有全血比黏度、血漿比黏度、血小板聚集、紅細(xì)胞壓積以及紅細(xì)胞變形指數(shù)。

1.3.4依據(jù)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表(SF-36)對(duì)患者生活質(zhì)量狀況進(jìn)行評(píng)估 主要包含生理、角色、情緒以及社會(huì)功能、總體健康狀況、生理職能以及軀體疼痛情況等方面，總共36個(gè)子項(xiàng)目每項(xiàng)含有2～6個(gè)維度，依據(jù)患者的實(shí)際狀況進(jìn)行評(píng)估比較，滿分100分，分值越高表明患者的生活質(zhì)量狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者毒副反應(yīng)情況比較

研究組患者神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道出現(xiàn)情況與對(duì)照組比較明顯較低(P<0.05)，兩組血液學(xué)、皮損以及胃腸道情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的毒副反應(yīng)比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者護(hù)理后的各項(xiàng)評(píng)分

研究組患者的VAS評(píng)分、SAS評(píng)分以及SDS評(píng)分與對(duì)照組比較顯著較低，護(hù)理滿意度評(píng)分與對(duì)照組比較顯著較高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后的各項(xiàng)評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

研究組患者干預(yù)后血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況比較

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較

研究組患者的生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組比較明顯較高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤在發(fā)病過程中多伴有貧血、腎臟損傷以及高鈣血癥等情況，嚴(yán)重危害患者的身體健康〔5〕。在近年來的臨床治療中隨著硼替佐米的聯(lián)合運(yùn)用，使患者的臨床緩解率得到顯著提升，但該藥物在使用過程中會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同情況的毒副反應(yīng)，尤其是神經(jīng)病變情況的出現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致患者相應(yīng)的功能情況降低，不利于患者的身體康復(fù)〔6-7〕。因此在給藥過程中采取有效護(hù)理干預(yù)是目前臨床治療的重點(diǎn)。硼替佐米是雙肽硼酸鹽類似物的一種，通過對(duì)蛋白酶體活性進(jìn)行選擇性地抑制進(jìn)而使核因子KB的活性得到有效控制，抑制相關(guān)細(xì)胞增殖基因表達(dá)的情況，使腫瘤細(xì)胞的生長因子的黏附以及分泌的情況顯著降低，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的死亡〔8〕。研究表明，與傳統(tǒng)的口服類藥物以及靜脈給藥比較，進(jìn)行皮下注射硼替佐米患者的治療效果不會(huì)受到影響，并且具有較高的安全性〔9〕。硼替佐米在進(jìn)行皮下注射的過程中藥物經(jīng)過患者的脂肪組織進(jìn)行吸收，藥物吸收的速度與口服類藥物比較相對(duì)較快，藥效持續(xù)的時(shí)間與口服藥的時(shí)間相比較短與靜脈給藥方式相比較慢，進(jìn)而使胃腸道出現(xiàn)毒副反應(yīng)的情況顯著減少〔10-11〕。硼替佐米能夠有效控制血小板情況的聚集，對(duì)于纖溶酶的活性有積極的促進(jìn)作用，使血漿黏度的情況顯著降低，從而使高凝血癥以及黏滯血癥得到明顯改善，促進(jìn)紅細(xì)胞變形能力的增加以及聚集性的降低，進(jìn)而使患者的微循環(huán)系統(tǒng)得到明顯改善，利于患者的身體恢復(fù)。

本研究說明，對(duì)硼替佐米治療的多發(fā)性骨髓瘤的患者采用臨床護(hù)理路徑的干預(yù)模式，能夠顯著降低患者神經(jīng)系統(tǒng)的毒副反應(yīng)顯著緩解患者疼痛的情況，使患者血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)得到明顯改善，對(duì)于患者生活質(zhì)量的提高有積極的促進(jìn)作用。臨床護(hù)理路徑在實(shí)施之前會(huì)對(duì)患者的需求以及病情進(jìn)行評(píng)估，通過多患者的具體情況進(jìn)行針對(duì)性的有效護(hù)理〔12-13〕。本研究中研究組患者的VAS評(píng)分、SAS評(píng)分以及SDS評(píng)分與對(duì)照組比較顯著較低，護(hù)理滿意度評(píng)分與對(duì)照組比較顯著較高。與傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)比較患者更加容易接受，通過增加與患者之間的互動(dòng)能夠及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)，通過與患者的交流與溝通能夠使緊張以及恐懼等的消極心理得到顯著緩解甚至消除〔14〕。臨床護(hù)理路徑的干預(yù)模式在實(shí)施過程中內(nèi)容以及時(shí)間相對(duì)固定，有利于護(hù)理干預(yù)的統(tǒng)一性以及規(guī)范化，防止因護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)以及知識(shí)水平的差異使護(hù)理效果受到影響〔15〕。研究組患者的生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組比較明顯較高，充分說明臨床護(hù)理路徑有助于提高患者的生活質(zhì)量水平。通過護(hù)理路徑指引下的健康教育使患者與護(hù)理人員的交流增加，從而提升護(hù)患關(guān)系的融洽度，護(hù)理人員通過對(duì)患者疑問進(jìn)行耐心細(xì)致法解答有助于護(hù)理滿意度的提高。

綜上所述，對(duì)硼替佐米治療多發(fā)性骨髓瘤的患者采用臨床護(hù)理路徑的干預(yù)模式，有助于降低患者神經(jīng)系統(tǒng)的毒副反應(yīng)，患者的疼痛情況顯著好轉(zhuǎn)的同時(shí)焦慮以及抑郁的情況顯著降低，利于提高護(hù)理滿意度，對(duì)于改善患者血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)具有積極的促進(jìn)作用，利于臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突