滕靜 徐必友

上海長征醫(yī)院泌尿外科 200003

前列腺增生是男性常見的生殖泌尿系統(tǒng)疾病，該病發(fā)病率與年齡有關(guān)，年齡越高，發(fā)病率越高，是中老年男性的多發(fā)疾病和慢性疾病之一〔1〕。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療該病的有效手段之一，尿失禁是該種術(shù)式術(shù)后常見的并發(fā)癥〔2〕。尿失禁的發(fā)生嚴重影響患者的生活質(zhì)量，延緩患者的康復(fù)進程，因此給予患者有效預(yù)防及護理方案，減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，是患者治療和護理全程的重要環(huán)節(jié)。提肛肌訓(xùn)練能夠有效減少經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁的發(fā)生率〔3〕。為此，本研究通過對三組患者施加不同時間段的提肛肌訓(xùn)練，以探討不同時機提肛肌訓(xùn)練的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月至2018年11月上海長征醫(yī)院收治的前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者114例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為預(yù)防性訓(xùn)練組、全程訓(xùn)練組及術(shù)后訓(xùn)練組各38例。納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊:2014版》〔4〕中關(guān)于良性前列腺增生的診斷標準，確診為良性前列腺增生者,②初次患病者,③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬自愿參加。排除標準：①伴有其他系統(tǒng)嚴重疾病者,②惡性腫瘤者,③意識障礙、昏迷者,④既往有前列腺手術(shù)史者?；颊吣挲g50～76歲，平均(63.13±5.55)歲。預(yù)防性訓(xùn)練組：年齡50～74歲，平均(63.84±5.60)歲；平均病程(2.26±0.76)年；前列腺體積平均(45.87±4.07)cm3。全程訓(xùn)練組：年齡54～72歲，平均(63.13±4.59)歲；平均病程(2.21±0.66)年；前列腺體積平均(44.34±4.06)cm3。術(shù)后訓(xùn)練組：年齡50～76歲，平均(62.45±6.39)歲；平均病程(2.39±1.03)年；前列腺體積平均(44.68±4.40)cm3。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

三組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。預(yù)防性訓(xùn)練組患者于術(shù)前3 d開始接受提肛肌訓(xùn)練，直至術(shù)日晨訓(xùn)練最后1次。全程訓(xùn)練組患者在入院后，即進行提肛肌訓(xùn)練，術(shù)日晨訓(xùn)練1次，術(shù)后麻醉清醒后繼續(xù)進行訓(xùn)練。術(shù)后訓(xùn)練組患者在拔除導(dǎo)尿管時開始進行提肛肌訓(xùn)練。提肛肌訓(xùn)練具體方法為：指導(dǎo)患者同時收縮腹部、會陰及肛門，保持10 s后放松，早、中、晚分別進行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練50次。為確?；颊哒_發(fā)力收縮腹部、會陰及肛門肌肉，醫(yī)護人員戴一次性手套后，食指涂抹液體石蠟后輕輕插入患者肛門，指導(dǎo)患者發(fā)力。

1.3 評價指標

1.3.1國際前列腺癥狀評分(IPSS) IPSS是目前評估患者下尿路癥狀的方法之一〔5〕，該量表包括7個有關(guān)患者排尿時出現(xiàn)的癥狀與問題，每個條目的得分范圍為0～5分，分別代表病情從輕到重，總分范圍0～35分；得分越高，患者的前列腺癥狀越重。

1.3.2尿失禁調(diào)查問卷(ICI-Q-SF) ICI-Q-SF是用于評估患者尿失禁的癥狀、發(fā)生率、嚴重程度及對日常生活的影響〔6〕，總分范圍0～21分；得分越低，患者的尿失禁癥狀越輕。

1.3.3尿失禁及并發(fā)癥發(fā)生情況 ①根據(jù)ICI-Q-SF總分判斷患者是否發(fā)生尿失禁，并劃分患者尿失禁嚴重程度：ICI-Q-SF評分≤7分為輕度尿失禁，8～13分為中度尿失禁，14～21分為重度尿失禁。②嚴格記錄尿失禁患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，對于出院患者，采用電話隨訪進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后、拔除尿管時及拔除尿管3 d時IPSS及ICI-Q-SF評分的比較

術(shù)后，三組患者IPSS評分及ICI-Q-SF評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；拔除尿管時及拔除尿管3 d時，三組患者IPSS評分及ICI-Q-SF評分均較前一個時間段降低(P<0.01)；在拔除尿管時及拔除尿管3 d時，預(yù)防性訓(xùn)練組患者IPSS評分及ICI-Q-SF評分均低于術(shù)后訓(xùn)練組(P<0.01)，且全程訓(xùn)練組患者IPSS評分及ICI-Q-SF評分均低于其他兩組(P<0.01)。見表1。

表1 三組患者術(shù)后、拔除尿管時及拔除尿管3 d時IPSS及ICI-Q-SF評分比較

2.2 三組患者拔除尿管后尿失禁發(fā)生情況比較

全程訓(xùn)練組患者尿失禁發(fā)生率明顯低于預(yù)防性訓(xùn)練組和術(shù)后訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者拔除尿管后尿失禁發(fā)生情況比較(n=38)，〔n(%)〕

2.3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

全程訓(xùn)練組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于預(yù)防性訓(xùn)練組和術(shù)后訓(xùn)練組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較〔n(%)〕

3 討論

前列腺增生是中老年男性的常見疾病之一，其發(fā)病率隨年齡的增長而升高〔7〕。目前，關(guān)于前列腺增生的發(fā)病機制尚未有明確的闡述，但有相關(guān)研究表明，前列腺增生的發(fā)病機制包括激素內(nèi)分泌學(xué)說、生長因子學(xué)說、上皮-間質(zhì)細胞相互作用學(xué)說、細胞凋亡與基因調(diào)控學(xué)說、炎癥以及其他方面的學(xué)說〔8〕。前列腺增生患者疾病情況差異較大，且病情一般不呈進行性發(fā)展，對于癥狀不明顯的患者，通常在藥物治療后病情即可有效緩解，但對于出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者，藥物治療的效果局限，需要行手術(shù)治療〔9〕。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)由于其創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用，成為治療前列腺增生的金標準，但術(shù)后患者仍可發(fā)生并發(fā)癥〔10〕。

尿失禁是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為30%～40%〔11〕，患者尿頻、尿急癥狀嚴重，自控排尿能力喪失，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁的發(fā)生不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且影響了手術(shù)的效果，延長了患者的治療時間及康復(fù)時間?；颊咝g(shù)后尿失禁發(fā)生的主要原因包括〔12-13〕：局部組織炎性水腫、尿道外括約肌關(guān)閉失常、膀胱出口梗阻、膀胱順應(yīng)性降低、不穩(wěn)定性膀胱、前列腺增生腺體長期壓迫外括約肌使其處于過度拉伸狀態(tài)、手術(shù)損傷神經(jīng)血管或外括約肌等。由于男性后尿道有2個排尿控制帶，分別為近端尿道括約肌和遠端尿道括約肌，經(jīng)尿道前列電切術(shù)常對近端尿道括約肌造成損傷，因此術(shù)后患者完全依靠遠端尿道括約肌控尿。而提肛肌是盆腔的主要肌肉，是尿道括約肌運動機制的主要支撐力量，通過提肛肌訓(xùn)練，可以提高患者的盆底肌肉功能，增加尿道筋膜的張力，保持后尿道正常的張力，提高后尿道的關(guān)閉能力，增強遠端尿道括約肌的控尿能力，使尿道壓高于膀胱壓〔14-15〕。同時，提肛肌訓(xùn)練還能夠起到按摩前列腺軟組織的作用，促進會陰靜脈血液回流，減輕前列腺組織充血、腫脹，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者尿失禁的癥狀。

本研究結(jié)果顯示，拔除尿管時及拔除尿管3 d時，全程訓(xùn)練組患者IPSS評分及ICI-Q-SF評分均低于其他兩組，且預(yù)防性訓(xùn)練組患者IPSS評分及ICI-Q-SF評分均低于術(shù)后訓(xùn)練組；同時，全程訓(xùn)練組患者尿失禁發(fā)生率明顯低于預(yù)防性訓(xùn)練組和術(shù)后訓(xùn)練組。在并發(fā)癥發(fā)生率上，本研究結(jié)果顯示，全程訓(xùn)練組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于預(yù)防性訓(xùn)練組和術(shù)后訓(xùn)練組。研究結(jié)果提示，雖然越早、越長時間地進行提肛肌訓(xùn)練患者尿失禁的發(fā)生率越低，但與此同時，早期及長時間地進行訓(xùn)練，患者尿路損傷的發(fā)生率也越高。訓(xùn)練時，導(dǎo)尿管在尿道內(nèi)上下摩擦及移動，會損傷患者尿道黏膜，導(dǎo)致患者繼發(fā)性出血及尿路感染的發(fā)生，同時導(dǎo)尿管氣囊與膀胱壁接觸從而刺激膀胱肌肉收縮，導(dǎo)致患者發(fā)生膀胱痙攣的風險。故本研究中全程訓(xùn)練組患者并發(fā)癥發(fā)生率遠高于其他兩組。

綜上所述，早期、長時間、全程地進行提肛肌訓(xùn)練，能夠明顯減少經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，但同時會增加尿路損傷的風險。由于尿失禁的發(fā)生具有不可預(yù)測性，往往在拔除尿管時才能夠確定有無尿失禁的發(fā)生，因此臨床上對患者進行提肛肌訓(xùn)練時，應(yīng)充分評估患者下尿路風險，個性化地給予提肛肌訓(xùn)練，既保證提肛肌訓(xùn)練的有效性，又減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者的康復(fù)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突