李芹 吳寧寧 翟帥帥

濱州市中心醫(yī)院腫瘤科 251700

肺癌是發(fā)病率最快、死亡率最高的惡性腫瘤之一〔1〕。據(jù)世界衛(wèi)生組織最新數(shù)據(jù)顯示〔2〕，2018年全世界新發(fā)肺癌210萬例，占所有新發(fā)腫瘤病例的11.6%；死亡180萬例，占所有腫瘤死亡病例的18.4%。臨床對早期(Ⅰ、Ⅱ期)肺癌患者通常采取手術(shù)方式治療提升治愈可能性，而中晚期(Ⅲ期)肺癌患者則必須輔以全身化療或放療的手段進行綜合治療〔3〕。據(jù)有關(guān)資料顯示〔4〕，肺癌患者術(shù)后普遍存在呼吸功能紊亂及癌因性疲乏等癥狀，嚴重影響肺癌患者術(shù)后康復效果及預后。因此，對肺癌患者術(shù)后實施肺康復訓練，對患者的術(shù)后康復質(zhì)量和治療效果具有重要意義。肺康復訓練作為肺康復的重要手段，可以提升患者的胸廓活動及協(xié)同呼吸肌功能，同時增加肺活量和攝氧量，進而緩解患者的肺損傷程度。大量的臨床實踐證實〔5〕，在常規(guī)的灌輸式肺康復訓練指導下≤50%的患者可以準確完成肺功能訓練。近年來，回授法作為健康教育領(lǐng)域的新興話題也被廣泛應用于醫(yī)療領(lǐng)域〔6〕，其主要內(nèi)容是指在實施雙向信息傳遞模式時，以患者反饋為原則，重視患者對于知識的掌握度，并將教育內(nèi)容進行分段講解，以減輕患者的記憶負擔，使患者更容易掌握知識。因此，本次研究將回授法應用到肺康復訓練指導中，分析此方法對改善肺癌術(shù)后患者肺功能、自我效能感及癌因性疲乏的影響，為臨床進一步提升肺康復指導提供理論依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2018年11月濱州市中心醫(yī)院收治的肺癌術(shù)后化療患者38例作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各19例。對照組中男12例，女7例；年齡18～65歲，平均(52.88±8.25)歲；初中及以下13例，高中或中專5例，大學及以上1例；工作狀況：無業(yè)5例，固定工作12例，退休及其他2例；手術(shù)方式：單肺葉切除術(shù)16例，雙肺葉切除術(shù)3例。對照組中男13例，女6例；年齡18～64歲，平均(52.52±8.17)歲；初中及以下12例，高中或中專6例，大學及以上1例；工作狀況：無業(yè)6例，固定工作11例，退休及其他2例；手術(shù)方式：單肺葉切除術(shù)15例，雙肺葉切除術(shù)4例。兩組患者均經(jīng)歷2周期化療，一般資料情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究對象≥18周歲,②符合《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018年版)》，經(jīng)病理診斷為肺癌患者，③可清晰表達自身需求、交流無障礙患者，④家屬知情且自愿參與本研究者，并簽署知情同意書。排除標準：①患免疫系統(tǒng)重癥患者，②患精神類疾病及交流障礙患者，③合并有其他癌癥患者；有嚴重的心、肝、腎疾病患者。

1.3 方法

1.3.1對照組 行常規(guī)肺康復指導護理。①對所有患者進行肺康復訓練指導，分組進行知識講座，詳細講解肺癌術(shù)后訓練相關(guān)知識及基本自我管理知識，包括對患者家屬的知識宣教。②根據(jù)患者具體理解程度單獨進行輔導，提高患者的信任感，同時分發(fā)該院自制的《康復訓練手冊》，解答患者所提問題。③演示具體呼吸及運動方法，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸體操及運動訓練。④根據(jù)患者自身耐受量制定運動量，叮囑患者及其家屬按時進行訓練，并定期回訪患者具體訓練情況。

1.3.2觀察組 在常規(guī)指導基礎(chǔ)上實行回授式康復訓練護理。共分為4個階段進行展開，開展人員為1名胸外科主治醫(yī)師，3名護理骨干組成。

1.3.2.1健康宣教 由主治醫(yī)師和護理骨干共同組建學習課堂，主治醫(yī)師及護理骨干將所需教育知識內(nèi)容進行整合，并制成幻燈片及演示視頻，組織患者學習。如患者出現(xiàn)不理解或接受不了時，單獨進行面對面的個人指導3～4次，每次15～30 min。

1.3.2.2內(nèi)容復述 將重點掌握知識內(nèi)容進行多次提問，引導患者使用自身理解及語言進行復述。要求患者進行復述時醫(yī)務人員需注意患者感受，復述目的是幫助患者充分掌握知識和方法，如問患者：您在上次教育時對知識及訓練方法的掌握度很好，您可以做一遍演示以幫助其他患者共同掌握嗎？患者答：我覺得我掌握的還不夠到位。答患者：您只需要用您自己的語言來表達出來就可以了，大家會幫助您進一步掌握的?；颊邚褪龊笥芍髦吾t(yī)師及護理骨干對患者復述內(nèi)容和訓練方法進行評估，著重點評患者掌握知識程度，增強患者對知識掌握的信心。

1.3.2.3知識反饋 在經(jīng)過復述階段后評估患者理解程度，確認患者理解正確及掌握完全后，增加一個開放式的問題結(jié)尾“您覺得在康復訓練方法上還有其他不清楚的地方嗎？”，如患者仍有疑問，護理骨干需立即給予解答。最后可將患者組織起來，通過建立QQ、微信群的方式，給予患者一個分享每日訓練情況的平臺，護理人員定時向群里發(fā)送重要知識點和具體訓練方法，并叮囑患者重視記錄自己每天的訓練內(nèi)容，堅持記錄每日訓練情況，每隔3～4 d復習以往訓練內(nèi)容以進一步鞏固記憶。

1.3.2.4注意事項 護理骨干在制定運動訓練方案時需以患者為原則，開始訓練時重點檢測患者各項身體指標，指導患者進行相應的運動，如患者出現(xiàn)不適則立即停止運動訓練，并隨著患者對運動訓練的逐漸掌握及心肺功能的恢復，逐步增加運動量以達到目標心率。運動鍛煉持續(xù)時間一般為6～12 w，出院后需對患者進行科學的指導和規(guī)劃，減少患者的恐懼心理，指導其正確的肺康復訓練方法。

1.4 觀察指標

①肺功能: 應用肺功能檢測儀(四川思科達科技有限公司，型號：S-980A)測定記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 w肺功能情況。包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及第1秒用力呼氣量占總肺活量的比值(FEV1/FVC)。②癌癥患者自我管理效能感量表：該量表測評癌癥患者自我管理基本的自信心程度。包括正性態(tài)度、自我減壓、自我決策3個維度共28個條目。采用Likert 5級評分，1分為沒有信心；2分為有一點信心；3分為有信心；4分為很有信心；5分為非常有信心，分值越高則表明自我效能感越高。③癌因性疲乏量表。該量表包括22個條目和5個開放式問題，分為行為疲乏(6個條目)、情感疲乏(5個條目)、軀體疲乏(5個條目)和認知疲乏(6個條目)4個維度。每個條目采用視覺模擬量表評分方式進行評分，評分0～10分，分數(shù)越高則表明疲乏程度越嚴重。按評分水平分為4個等級，0分為無疲乏；1～3分為輕度疲乏；4～6分為中度疲乏；7～10分為中度疲乏。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后肺功能比較

護理前，兩組患者FEV1、FVC及FEV1/FVC水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理后觀察組患者FEV1、FVC及FEV1/FVC水平均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理前后肺功能比較

2.2 兩組患者護理前后自我效能感評分比較

護理前，兩組患者自我效能感總分及各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理后，觀察組患者自我效能感總分及各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后自我效能感評分比較

2.3 兩組患者護理前后癌因性疲乏程度評分比較

護理前，兩組患者癌因性疲乏評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理后，觀察組患者癌因性疲乏評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后癌因性疲乏評分比較(分，

3 討論

肺癌患者由于疾病易產(chǎn)生乏力和呼吸困難等癥狀，在各種治療措施下，特別是放化療所帶來的不良反應，會進一步加重癥狀，嚴重影響肺癌患者的生活質(zhì)量。臨床研究顯示〔7〕，對肺癌術(shù)后化療患者進行肺康復訓練，可以改善肺癌患者的運動耐量和生活質(zhì)量，并緩解化療的不良反應。但是，常規(guī)的肺康復訓練在臨床治療中有一定局限性，由于患者缺少對疾病的了解，護理人員不重視患者知識及訓練掌握度，往往導致康復訓練指導的效果不佳。

肺康復訓練指導作為臨床護理工作的重要內(nèi)容之一〔8〕，康復訓練可使患者獲取正確且前沿的健康知識，養(yǎng)成科學合理的訓練行為，從而提高患者的治療依從性及自我效能感，降低患者的癌因性疲乏程度。以往的臨床案例及其他研究顯示〔9〕，對患者進行常規(guī)的康復訓練指導，患者在短時間內(nèi)會逐步遺忘40%～80%的信息，而且反饋的信息往往不準確。有文獻指出〔10〕，40%以上的患者存在不理解、遺忘或忽略護理人員教育信息的情況，這也是導致不安全事件的發(fā)生重要原因。一部分患者由于缺乏詢問積極性，忽視自身掌握疾病相關(guān)知識及訓練方法的重要性，再加上常規(guī)的康復訓練指導以簡單的灌輸式教育為主，是一種單向信息傳遞模式，在患者毫無反饋的情況下無法正確評估患者是否真正理解和掌握信息。

有報道顯示〔11-12〕，回授法被認為是患者較有效的健康教育方法?；厥诜ū粦糜卺t(yī)療教育領(lǐng)域可以顯著提高患者的知識掌握度及遵醫(yī)行為，達到提高康復效果的目的。有研究顯示〔13〕，重視對患者知識掌握程度的評價，可減輕患者的記憶負擔，將教育內(nèi)容分小段進行，更有利于患者掌握疾病知識和訓練方法。

本研究中將回授法應用到肺康復訓練指導中，先將患者進行小組劃分，評估患者具體接受程度和知識掌握度，不斷調(diào)整教育方式和方法，將專業(yè)性較強的專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)化為簡單易懂的通俗語言，減輕患者的記憶負擔，并將內(nèi)容進行細化，使患者更容易掌握疾病知識，從而提高患者整體的知識及訓練掌握度。本研究結(jié)果表明，實施回授式肺康復訓練指導能夠顯著提高患者的肺功能能力，使得患者的乏力及呼吸困難癥狀得到緩解，提高了患者的生活質(zhì)量，而且還能提高患者自我效能感及減輕癌因性疲乏程度，做到從生理及心理上的同步提升，提升護理質(zhì)量，這也與張淑彥〔14〕的研究一致。

綜上所述，回授式肺康復訓練指導可以幫助肺癌患者掌握疾病知識及康復訓練方法，有助于減輕患者呼吸困難等不良癥狀，提高患者的自我效能感和改善癌因性疲乏程度，最終提升整體護理質(zhì)量。

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