李莉 姚明瑛 陳倩 萬(wàn)獻(xiàn) 張健珍

深圳市福田區(qū)慢性病防治院新洲社康中心 518000

高血壓、糖尿病等慢性病種受?chē)?guó)人飲食與生活方式之不良現(xiàn)狀的影響而呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，更甚者有大量國(guó)人同時(shí)并存高血壓與糖尿病兩種慢病，上述兩種慢病的共存現(xiàn)象具備心血管危害效應(yīng)的協(xié)同增長(zhǎng)特點(diǎn)，致發(fā)病者處于病殘、病死高風(fēng)險(xiǎn)境地之中。除藥物控制策略外，上述兩大慢病均需堅(jiān)持長(zhǎng)期甚至于終身性的健康疾控行為〔1〕，而患者的疾控行為與認(rèn)知的改變具備長(zhǎng)期性、階段性與反復(fù)性特征，高偉等〔2〕的研究顯示，高血壓用藥者就存在“擇藥迷茫階段”“間斷用藥階段”“服藥警覺(jué)階段”“服藥認(rèn)知階段”“堅(jiān)持用藥階段”等多個(gè)階段，倪云霞等〔3〕的研究則顯示，糖尿病患者的認(rèn)知干預(yù)應(yīng)建立于評(píng)估基礎(chǔ)之上并分階段開(kāi)展。王顏佶等〔4〕的研究更進(jìn)一步指出，向高血壓合并糖尿病患者施以積極規(guī)范的護(hù)理管理對(duì)其可靠疾控結(jié)局的獲取具有重大意義。由此可見(jiàn)，對(duì)于高血壓合并糖尿病患者而言，在適宜的疾控階段進(jìn)行合理的護(hù)理介入至關(guān)重要，時(shí)機(jī)護(hù)理指在掌握各病種診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期、適應(yīng)期各期特征的基礎(chǔ)上施加針對(duì)性護(hù)理以提高疾控效果，目前已在多個(gè)病種護(hù)理領(lǐng)域(急性心肌梗死、腦卒中、阿爾茨海默病等)得到有效證實(shí)〔5-7〕，但該護(hù)理模式應(yīng)用于高血壓合并糖尿病患者的研究尚未見(jiàn)諸報(bào)道，本研究探討采用時(shí)機(jī)理論奠基式健康管理模式對(duì)高血壓合并糖尿病患者施加干預(yù)，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月新洲社康中心收治的高血壓合并糖尿病患者92例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓和2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，②知情同意，③能配合完成家庭/電話(huà)訪(fǎng)視。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已有嚴(yán)重心腦血管疾病，并存慢性腎衰、惡性腫瘤者，②無(wú)法配合完成家庭/電話(huà)訪(fǎng)視，③年齡>80歲。其中，男52例，女40例；平均年齡(55.30±7.92)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)健康管理干預(yù)，即對(duì)患者的個(gè)人資料(姓名、年齡、診斷、病情等)加以存檔記錄，發(fā)放健康管理指南手冊(cè)(合理飲食、規(guī)律用藥、適宜運(yùn)動(dòng))，社康中心醫(yī)護(hù)人員定期入社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)宣講，并于干預(yù)期提供1～2次電話(huà)隨訪(fǎng)服務(wù)。實(shí)驗(yàn)組接受時(shí)機(jī)理論奠基式健康管理模式干預(yù)，具體實(shí)施方法如下。

1.2.1高血壓合并糖尿病健康管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建 團(tuán)隊(duì)擬定由兩名醫(yī)生及4名護(hù)士構(gòu)成，文化程度要求在本科及以上，職稱(chēng)級(jí)別要求中級(jí)及以上，慢病相關(guān)醫(yī)護(hù)工作經(jīng)歷在8年以上。團(tuán)隊(duì)職責(zé)：對(duì)審定的高血壓、糖尿病相關(guān)健康宣教資料加以圖文對(duì)照式編輯并推送至專(zhuān)用微信公眾號(hào)上；對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者開(kāi)展時(shí)機(jī)理論奠基式健康管理培訓(xùn)，對(duì)指導(dǎo)用語(yǔ)加以統(tǒng)一化，對(duì)管理流程加以規(guī)范化。

1.2.2時(shí)機(jī)理論奠基式健康管理模式的實(shí)施

1.2.2.1分期 以時(shí)機(jī)理論為依據(jù)，將高血壓合并糖尿病患者自就診到居家康復(fù)這一過(guò)程劃分為5個(gè)階段，并將患者的配偶、兒女、保姆等日常主要陪伴照顧者列為宣教對(duì)象。5個(gè)階段特點(diǎn)分別為：診斷期：患者高血壓及糖尿病已確診，對(duì)自身病種相關(guān)的治療疾控及生活方式等較為迷茫；穩(wěn)定期：患者經(jīng)用藥干預(yù)后血糖、血壓等均控制于較平穩(wěn)正常范疇；管理期：患者對(duì)于健康行為(規(guī)律用藥、飲食控制、適宜運(yùn)動(dòng)等)理念存在質(zhì)疑、動(dòng)搖問(wèn)題，需向其提供規(guī)范、長(zhǎng)期化健康管理；調(diào)整、適應(yīng)期：患者可于短時(shí)間內(nèi)對(duì)健康理念加以遵從，對(duì)健康行為加以規(guī)范，但仍需多方(家庭、健康管理機(jī)構(gòu)、社會(huì)等)長(zhǎng)期提供關(guān)愛(ài)支持，使其健康行為遵醫(yī)度得以維持與提升。項(xiàng)目組以患者就診記錄、個(gè)人現(xiàn)狀、遵醫(yī)行為等為依據(jù)加以綜合分析，從而評(píng)估其所處的具體階段。

1.2.2.2健康管理 以項(xiàng)目組評(píng)估所獲取的患者具體病程階段為依據(jù)，團(tuán)隊(duì)借助于本項(xiàng)目專(zhuān)用的便捷管理網(wǎng)絡(luò)模塊(通過(guò)微信公眾號(hào)提供健康宣教資料推送)、健康宣教公共模塊(以社區(qū)健康宣講為主要載體)、健康宣教個(gè)體模塊(以電話(huà)/實(shí)地入戶(hù)隨訪(fǎng)為主要渠道)開(kāi)展具體的健康管理活動(dòng)。建立“高血壓合并糖尿病健康管家”微信公眾號(hào)，下設(shè)教育管理區(qū)3個(gè)，分別為“健康信息我知道”“適宜運(yùn)動(dòng)如何做”“我的就診個(gè)案檔案”；公共宣教區(qū)為 “健康信息我知道”“適宜運(yùn)動(dòng)如何做”，患者可進(jìn)入該區(qū)對(duì)推送的資源進(jìn)行無(wú)限次觀看閱讀。

1.3 評(píng)價(jià)方法

(1)健康行為遵醫(yī)度：以自行設(shè)計(jì)的健康狀況調(diào)查問(wèn)卷為工具，分別于兩組高血壓合并糖尿病患者接受健康管理后的6個(gè)月及12個(gè)月開(kāi)展相應(yīng)調(diào)查，包括5個(gè)評(píng)定維度，即飲食控制(控鹽、控脂、控糖)、戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、規(guī)范用藥及規(guī)律飲食，均為L(zhǎng)ikert 4級(jí)計(jì)分。①飲食控制維度賦分法為：從未控制、偶做控制、經(jīng)?？刂?、嚴(yán)格加以控制分別賦1～4分；②戒煙維度賦分法為：未戒煙、規(guī)律戒煙后復(fù)吸且量達(dá)戒煙前、減量戒煙、完全戒煙分別賦1～4分；③規(guī)律飲食維度賦分法為：經(jīng)常暴飲暴食、偶有暴飲、三餐定時(shí)定量、飲食營(yíng)養(yǎng)均衡考量并滿(mǎn)足定時(shí)定量主食及零食定時(shí)加餐要求分別賦1～4分；④規(guī)律運(yùn)動(dòng)維度賦分法為：從不運(yùn)動(dòng)、偶以喜好方式運(yùn)動(dòng)、遵從醫(yī)囑選用適宜運(yùn)動(dòng)但未持續(xù)3 d以上、遵從醫(yī)囑選用適宜運(yùn)動(dòng)且持續(xù)3 d以上分別賦1～4分?？傎x分5～20分，分值愈高提示健康行為遵醫(yī)度相應(yīng)愈高。(2)疾病控制效果：比較兩組高血壓合并糖尿病患者納入健康管理后6個(gè)月及12個(gè)月的血壓、血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)率。(3)生活質(zhì)量：以健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)〔8〕為兩組高血壓合并糖尿病患者相應(yīng)內(nèi)容的評(píng)定工具，分別于納入健康管理后6個(gè)月及12個(gè)月加以評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組健康行為遵醫(yī)度比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后6個(gè)月及12個(gè)月的健康行為遵醫(yī)度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組健康行為遵醫(yī)度比較(分，

2.2 兩組疾病控制效果比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后6個(gè)月及12個(gè)月的疾控效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組疾病控制效果比較〔n(%)〕

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后6個(gè)月及12個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

探討適用于高血壓合并糖尿病患者的慢病管理模式現(xiàn)實(shí)性與必要性兼?zhèn)?。伴隨我國(guó)民眾近幾十年來(lái)生活水準(zhǔn)之高速發(fā)展，無(wú)規(guī)律飲食、生活壓力倍增、作息時(shí)間紊亂等不健康的生活方式日益盛行，帶來(lái)了高血壓合并糖尿病罹患人數(shù)的劇增〔9〕。由于糖尿病及高血壓的治愈方案均尚未研制成功，應(yīng)于藥物控制的基礎(chǔ)上提供長(zhǎng)期有效的健康生活行為模式干預(yù)，故通過(guò)公共衛(wèi)生干預(yù)渠道在院內(nèi)護(hù)理之后持續(xù)對(duì)高血壓合并糖尿病患者提供專(zhuān)業(yè)護(hù)理管理至關(guān)重要〔10-11〕。探討適用于高血壓合并糖尿病患者的慢病管理模式，可謂現(xiàn)實(shí)性與必要性兼?zhèn)洹?/p>

采用時(shí)機(jī)理論奠基式健康管理模式對(duì)高血壓合并糖尿病患者施加干預(yù)，可顯著提升其健康行為遵醫(yī)度。本研究所采用的時(shí)機(jī)理論奠基式健康管理模式，以時(shí)機(jī)理論核心內(nèi)涵為指導(dǎo)，將高血壓合并糖尿病者之醫(yī)院診療與家庭護(hù)理全程劃分為病種診斷期—病情穩(wěn)定期—疾病管理期—疾病調(diào)整、適應(yīng)期，積極搭建集宣教網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、社區(qū)健康宣教活動(dòng)、家庭/電話(huà)訪(fǎng)視等多種管理載體為一體的慢病管理體系，注重于患者所處的不同診療護(hù)理期提供與之當(dāng)下實(shí)時(shí)健康管理所需高度合宜的教育督導(dǎo)跟蹤控制，并借助于微信公眾號(hào)這一具備廣泛受眾與信息承載量的健康管理渠道，對(duì)高血壓合并糖尿病護(hù)理提供高效的預(yù)約就診服務(wù)、全面的宣教資料推送、動(dòng)態(tài)的健康管理過(guò)程記錄等，使高血壓合并糖尿病患者無(wú)論在住院期還是在居家期均可獲取到具備高度個(gè)體性、實(shí)時(shí)性、針對(duì)性、便捷性、動(dòng)態(tài)化、規(guī)范化的專(zhuān)病專(zhuān)管干預(yù)，對(duì)其健康行為知信行產(chǎn)生持久性、無(wú)隙性深遠(yuǎn)正面影響，推動(dòng)其健康行為遵醫(yī)度之提升。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后6個(gè)月及12個(gè)月的健康行為遵醫(yī)度評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

采用時(shí)機(jī)理論奠基式健康管理模式對(duì)高血壓合并糖尿病患者施加干預(yù)，可顯著提升其疾控效果及生活質(zhì)量。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后6個(gè)月及12個(gè)月的疾控效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組。究其原因，高血壓與糖尿病均屬于慢性身心病種范疇，疾控不力必然會(huì)嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，而疾控見(jiàn)效度與其所接受的慢病健康管理方式與力度息息相關(guān)，積極有效的健康管理模式，有助于慢病者健康疾控行為的長(zhǎng)期堅(jiān)持與正確實(shí)施，進(jìn)而指向良好的血壓、血糖、血脂控制結(jié)局，提升生活質(zhì)量，反之，淺表無(wú)力的健康管理模式，自然奏效度不佳。本研究對(duì)高血壓合并糖尿病患者施以時(shí)機(jī)理論奠基式健康管理模式干預(yù)，借助于科學(xué)護(hù)理工具與渠道對(duì)原有的低頻化、節(jié)點(diǎn)化、淺表化慢病健康管理模式加以改良，高頻度、及時(shí)化、無(wú)隙化、強(qiáng)力式作用于實(shí)驗(yàn)組高血壓合并糖尿病患者的健康管理知信行領(lǐng)域，通過(guò)對(duì)該類(lèi)患者健康疾控行為落實(shí)度的全面深度化提升，使其獲得高度受益，充分發(fā)揮了合理飲食控制、戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、規(guī)范用藥及規(guī)律飲食等相關(guān)健康行為的積極疾控效應(yīng)，最終實(shí)現(xiàn)了較為可靠的各類(lèi)疾控指標(biāo)控制結(jié)局，推動(dòng)了該類(lèi)病患群體生活質(zhì)量的提升進(jìn)程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突