楊欣 趙大梅 康穎 晏燕

徐州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 221002

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)〔1〕是一種采用內(nèi)窺鏡技術(shù)從黏膜下層完全去除病變組織的新型手術(shù)方式〔2〕。ESD對(duì)病變組織切除率高，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于直腸病變的手術(shù)〔3-4〕。相關(guān)文獻(xiàn)顯示〔5-6〕，ESD雖然可增加手術(shù)成功率。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)〔7〕，患者在ESD術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后出血、穿孔、腹痛、腹脹等不良癥狀，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響〔8〕。本研究對(duì)ESD治療結(jié)直腸腫物患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析，通過(guò)單因素及多因素分析其相關(guān)及獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施，以期為以后的ESD患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及臨床護(hù)理作出參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月至2019年3月在徐州市第一人民醫(yī)院行ESD未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)直腸腫物患者82例為對(duì)照組，另選取同時(shí)期在該院行ESD發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)直腸腫物患者23例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸腫物行ESD術(shù)患者，②無(wú)其他免疫類嚴(yán)重疾病患者，③無(wú)交流功能障礙患者，④患者知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或精神病史患者，②臨床資料不完整患者。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)臨床資料內(nèi)容包括：①基本資料：年齡、性別、吸煙及飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病，②病理資料：病理類型、腫物大小及腫物位置，③手術(shù)資料：手術(shù)時(shí)間、是否完整切除、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛及是否使用抗生素。

1.3 研究指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)ESD術(shù)后12個(gè)月內(nèi)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括有無(wú)腹痛、腹脹、出血及穿孔癥狀，計(jì)算ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)ESD的結(jié)直腸腫物患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，行χ2檢驗(yàn)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

23例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者中ESD術(shù)后出血9例，占39.13%；術(shù)后腹痛6例，占26.09%；術(shù)后腹脹5例，占21.74%；術(shù)后穿孔3例，占13.04%。其中術(shù)中出血患者給予止血藥及輸血治療好轉(zhuǎn)；腹痛、腹脹患者給予止痛及對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)；穿孔患者給予內(nèi)鏡下鈦夾夾閉治療好轉(zhuǎn)。

2.2 ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

年齡、高血壓、糖尿病、腫物大小、手術(shù)時(shí)間、是否完整切除及術(shù)后疼痛為ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表1。

表1 ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析(n)

2.3 ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

將內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療結(jié)直腸腫物患者術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，將相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值情況見表2。糖尿病、腫物大小及手術(shù)時(shí)間為ESD術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表2 影響因素賦值

表3 ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

目前，治療結(jié)直腸病變的主要治療方式為外科手術(shù)，但在外科手術(shù)治療過(guò)程中，患者往往需要面對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程等風(fēng)險(xiǎn)因素〔9-10〕。隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，ESD作為一種微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快的新型手術(shù)方式已逐漸替代傳統(tǒng)外科手術(shù)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸病變中〔11〕。相關(guān)資料顯示〔12-13〕，外科手術(shù)后患者往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，常見術(shù)后并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染及狹窄等，另有部分患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示〔14-15〕，ESD術(shù)后出血發(fā)生率為3.0%～8.0%，穿孔發(fā)生率為1.2%～5.2%，加上其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為13.2%～17.8%，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)及生命健康，因而越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)如何有效預(yù)防ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生展開研究〔16-17〕。

本研究顯示，年齡、高血壓、糖尿病、腫物大小、手術(shù)時(shí)間、是否完整切除及術(shù)后疼痛為ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05)。糖尿病、腫物大小、手術(shù)時(shí)間、是否完整切除及術(shù)后疼痛為ESD術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3.1 ESD術(shù)后并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)

有研究表明〔18-19〕，糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，其主要損害方式為血管損害，其中包括大血管病變及微血管病變，兩者均會(huì)隨著病變病程發(fā)展而出現(xiàn)機(jī)體臟器損害并發(fā)癥。而微血管病變又存在微循環(huán)障礙，會(huì)使患者出現(xiàn)微血流紊亂及血液理化性質(zhì)改變，從而導(dǎo)致血液高凝、高粘滯，最終引起血管內(nèi)皮損傷。因此，伴有糖尿病的結(jié)直腸腫物患者術(shù)后出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

3.2 ESD術(shù)后并發(fā)癥與腫物大小相關(guān)

有研究表明〔20-21〕，ESD的操作難度會(huì)隨著患者病變腫物直徑增大而增加，同時(shí)腫物直徑越大的患者在剝離病變組織后由于人工潰瘍大，殘余組織充血腫脹、脆性增加及平滑肌緊張性收縮等原因是導(dǎo)致ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素。

3.3 ESD術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間相關(guān)

有研究表明〔22-23〕，手術(shù)時(shí)間≥75 min是導(dǎo)致ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，這可能與手術(shù)過(guò)程中患者所面對(duì)的感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。手術(shù)時(shí)間說(shuō)明了手術(shù)的難易程度，而時(shí)間越久的手術(shù)相對(duì)更復(fù)雜，所造成創(chuàng)傷更大，會(huì)增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)則意味著患者創(chuàng)口暴露時(shí)間越長(zhǎng)，也會(huì)增加術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)以上結(jié)論得出以下針對(duì)性護(hù)理措施：①護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)手術(shù)準(zhǔn)備，熟練掌握術(shù)中所需護(hù)理步驟，如器械、物品及設(shè)備的擺放需盡量合理。同時(shí)，加強(qiáng)自身手術(shù)相關(guān)知識(shí)水平和護(hù)理技能，提高自身與醫(yī)生的手術(shù)配合度，提高手術(shù)效率，降低手術(shù)及麻醉時(shí)間；②醫(yī)護(hù)人員提前評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)需求。同時(shí)，針對(duì)年長(zhǎng)可能不具備自我護(hù)理能力的患者多給予關(guān)注與支持，叮囑患者家屬共同關(guān)注患者的不良狀況，做到盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療；③護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前及時(shí)檢測(cè)及評(píng)估患者血壓變化，對(duì)伴有高血壓患者給予針對(duì)性護(hù)理措施，并遵循主治醫(yī)師意見選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，待患者血壓控制平穩(wěn)后再行ESD，還可于術(shù)前停用抗凝藥物1 w以上，以降低ESD術(shù)后出血的發(fā)生率；④行ESD術(shù)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟練掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)，且長(zhǎng)期從事內(nèi)鏡操作臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，在保證手術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量減少手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療結(jié)直腸腫物患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素為糖尿病、腫物大小及手術(shù)時(shí)間，通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及幫助患者控制血壓水平可以有效降低患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突