袁琛燁

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院 214000

據(jù)不完全統(tǒng)計〔1〕，大約20%～30%的乳腺癌根治術(shù)后患者會發(fā)生上肢淋巴水腫，其主要原因為由于淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流受阻，大量的體液、蛋白質(zhì)在皮下積聚而成〔2〕。主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢從上臂到前臂，甚至手部不同程度的腫脹和疼痛。目前對于該病的早期治療一般選用保守療法，包括：復(fù)合理療(CDT)、啟動壓軸袖套(PCDs)、高壓電刺激(HVES)及低水平激光治療(LLLT)。其中，大量文獻證實CDT〔3-4〕對于提高淋巴管運轉(zhuǎn)速率、淋巴流速及淋巴回流速率均具有較好的效果，也因此被作為治療該病的主要方式。但在實際臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)〔5-6〕，由于乳腺癌術(shù)后患者多數(shù)剛開始上肢水腫為輕度癥狀，使得大部分的乳腺癌根治術(shù)患者在早期往往忽視了對淋巴水腫的治療，因而導(dǎo)致CDT治療依從性不高，而上肢水腫發(fā)病機制中則存在自行加重的惡性循環(huán)現(xiàn)象，一旦形成水腫很難治愈。因此，探究影響乳腺癌術(shù)后患者行CDT治療依從性的相關(guān)及獨立影響因素并做出相應(yīng)的護理對策具有重要意義，本研究以該院收治的乳腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫患者62例作為研究對象，以問卷調(diào)查形式收集并分析影響其CDT治療依從性的相關(guān)及獨立影響因素，并做出相應(yīng)的護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2017年2月至2019年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院收治的乳腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫患者62例作為研究對象。研究對象均符合《2016年最新乳腺癌及治療標(biāo)準(zhǔn)流程》〔7〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌女性患者；于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性淋巴水腫患者；無其他原發(fā)性惡性腫瘤患者；患者及家屬知情并簽訂知情同意書；排除伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙及血液系統(tǒng)疾病患者；排除有精神類疾病或精神病史患者，無法配合研究患者。年齡30～65歲，平均(43.6±9.7)歲；文化程度：小學(xué)及初中12例，高中35例，中專及以上15例；婚姻狀況：未婚6例，已婚56例；醫(yī)療費用支付方式：自費1例，城鎮(zhèn)居民8例，職工44例，新農(nóng)合6例，公費3例。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方法 通過自制基本資料調(diào)查表調(diào)查患者基本資料及手術(shù)相關(guān)資料情況。基本資料情況內(nèi)容包括：年齡、宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、月收入、付費方式、自我效能感、家庭及社會支持度、腫瘤大小、TMN分期、是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.2.2研究方法 通過單因素分析影響乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫患者CDT治療依從性的相關(guān)影響因素；通過多元線性回歸分析影響乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫患者CDT治療依從性的獨立影響因素。

1.2.3收集方法 通過上門隨訪及門診復(fù)查時，由護士發(fā)放相應(yīng)調(diào)查量表收集患者資料。量表包括：自制基本資料調(diào)查量表、自制依從性量表及癌癥自我效能感量表，對其中難以理解的內(nèi)容進行簡化，及時解答患者所提問題，協(xié)助患者完成問卷調(diào)查；對無法獨立完成量表的患者，以詢問方式幫其代寫。共發(fā)放調(diào)查問卷62份，排除0份無效問卷，問卷收回有效率為100.00%。

1.2.4調(diào)查指標(biāo) ①采用自制依從性量表對乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性進行評估，量表包括定時治療、定時鍛煉、定期復(fù)查等10個項目，從完全不依從到完全依從采用1～5分進行計分，得分≤30分為依從性差，30～40分為依從性一般，≥40分為依從性好，依從率=(依從性一般+依從性好)/總例數(shù)×100%，得分越高則說明依從性越好。②采用癌癥自我效能感量表〔8〕對乳腺癌術(shù)后患者自我效能感進行評估，量表包括正性態(tài)度、自我減壓及自我決策3個維度，共28個條目，每個條目計0～5分，總分≤84分為自我效能感較低，84～112分為自我效能感一般，≥112分為自我效能感較高，得分越高則說明自我效能感越強。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用〔n(%)〕表示，對乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性的相關(guān)影響因素進行單因素分析，行χ2檢驗。將有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進行多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性情況

62例乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫患者中CDT治療依從性最低得分為23分，最高得分為46分，評分得分為(32.47±5.96)分；其中依從性差為29例，依從性一般為24例，依從好為9例，CDT治療依從率為53.23%，顯示CDT治療依從性為一般水平。

2.2 乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性的單因素分析

年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、付費方式、自我效能感及家庭及社會支持度是乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性的相關(guān)影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性單因素分析(分，

2.3 乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性的多元線性回歸分析

年齡、文化程度、自我效能感、家庭及社會支持度為乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性的主要影響因素(OR>1，P<0.05)，見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 調(diào)查結(jié)果

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，62例乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫患者中CDT治療依從性最低得分為23分，最高得分為46分，評分得分為(32.47±5.96)分；其中依從性差為29例，依從性一般為24例，依從好為9例，CDT治療依從率為53.23%，顯示CDT治療依從性為一般水平。文化程度、自我效能感、家庭及社會支持度為乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性的主要影響因素(OR>1，P<0.05)，通過分析以上數(shù)據(jù)得出以下結(jié)論。

3.1.1乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性與年齡相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，年齡越大的患者CDT治療依從性平均分越高(P<0.05)。有研究表明〔9-10〕，患者隨著年齡的增長，在身體老化所帶來的免疫機能下降的同時，疾病所帶來的不良反應(yīng)、功能障礙及死亡威脅會使患者對治療依從性具有更深刻的認(rèn)識；年齡越大的患者可能具有更多的患病經(jīng)歷及年齡所帶來的成熟思想，在以往的患病經(jīng)歷中促使其養(yǎng)成良好的治療觀念及習(xí)慣，因而對于所出現(xiàn)的不良癥狀具備更高的治療依從性。而年齡小的患者可能有更多的生活壓力，在面對生活壓力的同時無暇兼顧輕微病癥所帶來的困擾，同時在接受患病事實上較年齡大患者更難以接受，因而導(dǎo)致治療依從性不高。

3.1.2乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性與文化程度相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，文化程度更高的患者CDT治療依從性平均分越高(P<0.05)。有研究表明〔11-12〕，文化程度更高的人群往往有更高的信息接受能力及更高的醫(yī)療意識，一旦出現(xiàn)不良癥狀時，他們會及時到門診進行咨詢及治療率更高，且高學(xué)歷人群的社會支持面更廣，可同時向身邊從事醫(yī)療相關(guān)行業(yè)朋友進行咨詢，對于晚治療及不治療所帶來的嚴(yán)重后果了解更詳細(xì)，因此配合治療依從性更高。另外，文化程度更高的人群往往有更好的工作及生活條件，在對于治療及藥物選擇上具有更高的選擇權(quán)，生活壓力也相對更小。

3.1.3乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性與自我效能感相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，自我效能感越高的患者CDT治療依從性平均分越高(P<0.05)。有研究表明〔13〕，自我效能感是指個體對自己是否有能力完成一個行為所進行的推測與判斷。同時，自我效能感對行為的影響主要以情緒調(diào)節(jié)自我效能感為中介，通過具體效能感的樞紐作用，進而實現(xiàn)對心理和行為的有效調(diào)節(jié)控制。李少杰〔14〕的研究指出，高血壓患者的自我效能和治療依從性呈正相關(guān)，與非藥物治療依從性也呈正相關(guān)，這也說明了自我效能感是影響患者治療依從性的主要影響因素。

3.1.4乳腺癌術(shù)后患者CDT治療依從性與家庭及社會支持度相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，家庭及社會支持度更高的患者CDT治療依從性平均分越高(P<0.05)。有研究表明〔15-16〕，大多數(shù)女性存在選擇“自我犧牲”式的角色行為，一方面在工作的同時，還需要承擔(dān)很多的家務(wù)，一旦家庭無法給予更多的支持，會使得其不得不在面對治療與生活之間進行時間分配與選擇，而結(jié)果往往是更傾向于選擇生活，忽視治療，從而導(dǎo)致治療依從性不高。同樣，在社會支持方面，周圍的任何事物會直接影響患者的認(rèn)知及行為，患者在患病后往往希望得到更多的理解，一旦缺乏社會的支持與關(guān)愛也會導(dǎo)致乳腺癌患者術(shù)后CDT治療依從性下降。

3.2 護理對策

①加強知識教育：加強對所有術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫患者的健康知識教育，包括介紹淋巴水腫的發(fā)生、發(fā)展、護理方法、治療方式、自我照護方法、自我訓(xùn)練方法等相關(guān)內(nèi)容，并組織相關(guān)康復(fù)治療師及營養(yǎng)專家共同制定針對不同情況患者的個性化護理方案。②幫助患者建立家庭及社會支持：護理人員通過與患者及其家屬面對面交流的形式詳細(xì)了解患者家庭情況、收入情況、交際情況等信息，充分評估患者家庭及社會支持度，對患者家屬詳細(xì)講解淋巴水腫的病情及治療的必要性，叮囑患者家屬給予患者更多的理解、鼓勵與支持，應(yīng)以盡量保證治療的前提下提供最大的家庭支持。如患者存在經(jīng)濟特別困難或社會支持較少的情況，可組織醫(yī)院或社會人士進行募捐，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，幫助患者建立社會支持。③建立合理的護理管理機制：護理人員應(yīng)定期進行家庭訪視，主動了解及介紹淋巴水腫相關(guān)信息，還可建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的合作性護理方式，幫助社區(qū)護理人員了解CDT治療的方法及注意事項，叮囑患者進行治療，并在治療過程中不斷監(jiān)督及反饋，進一步提高患者的治療依從性。

綜上所述，本次研究選取的乳腺癌術(shù)后患者行CDT治療依從性為一般水平，而年齡、文化程度、自我效能感及家庭及社會支持度為影響其CDT治療依從性的獨立影響因素，應(yīng)加強對患者的健康支持教育，幫助患者建立家庭及社會支持，并建立合理的護理管理機制是提高患者CDT治療依從性的有效方式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突