黎錦平 曾麗霞 黃國良

（東莞常安醫(yī)院，廣東東莞 523560）

皰疹性咽峽炎是因腸道病毒感染引發(fā)的急性上呼吸道感染疾病，腸道病毒71型 （EV-A71）、柯薩奇病毒A型 （CV-A）是主要病原[1]。皰疹性咽峽炎四季均可發(fā)病，春夏季為高發(fā)季節(jié)，可經(jīng)呼吸道飛沫、口鼻分泌物、污染物品和糞口途徑感染傳播，多見于6歲以下學(xué)齡前兒童，患兒可表現(xiàn)為口咽疼痛、發(fā)熱、咽峽部皰疹，少數(shù)患兒會精神萎靡和高熱驚厥[2]。目前尚無特效藥物治療小兒皰疹性咽峽炎，多針對病因采取門診對癥治療，如口腔局部噴涂抗病毒藥物或靜注能量制劑，但仍有部分患兒臨床癥狀緩解緩慢，療效不夠理想。利巴韋林屬于合成的核苷類抗病毒制劑，對脫氧核糖核酸 （DNA）和核糖核酸 （RNA）復(fù)制有顯著抑制效果，從而可阻斷病毒mRNA合成；小兒復(fù)方氨基酸則包含十幾種氨基酸和電解質(zhì)，能為患兒機體提供能量補給，維持細(xì)胞生長、更新和修補。為進一步探討優(yōu)化治療方案，對小兒復(fù)方氨基酸聯(lián)合利巴韋林的臨床療效進行分析，本研究以東莞常安醫(yī)院2017年5月至2020年6月收治的120例皰疹性咽峽炎患兒為研究樣本進行分組觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東莞常安醫(yī)院2017年5月至2020年6月收治的120例皰疹性咽峽炎患兒為研究對象，以Excel隨機函數(shù)法分為對照組 （60例）與聯(lián)合組 （60例）。對照組中，男患兒32例，女患兒28例；年齡2～6歲，平均年齡 （3.65±1.24）歲；病程1～4 d，平均病程 （1.82±0.32）d；聯(lián)合組中，男患兒34例，女患兒26例；年齡1～6歲，平均年齡 （3.60±1.30）歲；病程1～5 d，平均病程 （1.85±0.29）d。兩組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)東莞常安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱、納差，查體可見懸雍垂、軟腭、咽峽部有潰瘍或皰疹，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)正常、下降或升高，淋巴細(xì)胞比例上升，參照《皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識 （2019年版）》[3]所述的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為小兒皰疹性咽峽炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①潰瘍性口腔炎、皰疹性口腔炎、手足口病、鵝口瘡患兒；②伴有支氣管肺炎、支氣管炎、貧血、免疫系統(tǒng)疾病、心肝腎臟器功能障礙的患兒；③血常規(guī)檢查提示細(xì)菌感染的患兒；④對本次研究所用藥物過敏。

1.3 方法 兩組患兒均接受常規(guī)對癥治療和營養(yǎng)支持，包括補液、抗感染、進食流質(zhì)易消化的溫?zé)崾澄铮w溫＞38℃患兒口服退熱藥，≤38℃采取物理降溫。對患兒進行個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，嬰幼兒改用高能量配方奶粉，增加進食次數(shù)，2歲以上患兒使用蛋白質(zhì)補充劑，必要時進行補鋅和靜脈營養(yǎng)輸注，根據(jù)患兒康復(fù)情況及時回歸正常飲食。對照組單用利巴韋林（ 國藥集團容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19999085，規(guī)格：2 mL∶250 mg），用 藥 劑 量10 mg/（ kg·d）靜 滴，1 次 /d。聯(lián)合組采取小兒復(fù)方氨基酸（ 廣東利泰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063888，規(guī)格：100 mL）聯(lián)合利巴韋林治療，利巴韋林用法用量同對照組，小兒復(fù)方氨基酸劑量為15～30 mL/（ kg·d），融入100 mL的10%葡萄糖溶液后靜滴，1次/d。兩組均持續(xù)治療5 d后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患兒退熱時間、恢復(fù)進食時間、咽痛消失時間、潰瘍和皰疹消失時間；②對比兩組總有效率?；純后w溫2 d內(nèi)恢復(fù)正常，進食狀態(tài)良好，無咽痛流涎體征，潰瘍和咽部皰疹3 d內(nèi)完全消失為顯效。體溫3 d內(nèi)降至正常，食欲明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍和咽部皰疹5 d內(nèi)完全消失為有效。治療5 d后患兒仍發(fā)熱，食欲不佳，潰瘍和咽部皰疹未完全消退為無效?？傆行?顯效率+有效率；③對比兩組免疫功能。于患兒清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 mL肘中靜脈血，分離血清后以免疫透射比濁法對免疫球蛋白G （IgG）、免疫球蛋白A （IgA）、免疫球蛋白M （IgM）水平進行檢測；④炎癥指標(biāo)。以酶聯(lián)免疫吸附法測定超敏C反應(yīng)蛋白 （hs-CRP）和腫瘤壞死因子-α （TNF-α）；⑤記錄治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率；⑥隨訪3個月，記錄患兒復(fù)發(fā)率、體質(zhì)量和身高增長情況。隨訪期間發(fā)熱、納差，懸雍垂、軟腭、咽峽部有潰瘍或皰疹等癥狀和體征消失后又重新出現(xiàn)，血常規(guī)檢查外周血中性粒細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞計數(shù)相對增高、白細(xì)胞計數(shù)偏低或正常可判斷為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以 （）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例 （%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒癥狀體征消失時間對比 聯(lián)合組退熱時間、恢復(fù)進食時間、咽痛消失時間、潰瘍和皰疹消失時間短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒癥狀體征消失時間對比 （，d）

表1 兩組患兒癥狀體征消失時間對比 （，d）

組別 n 退熱時間 恢復(fù)進食時間 咽痛消失時間 潰瘍和皰疹消失時間對照組 60 3.72±1.65 3.63±0.82 4.15±2.35 4.29±0.65聯(lián)合組 60 2.34±1.66 1.75±0.37 2.70±1.72 2.46±0.71 t 4.567 16.187 3.857 14.726 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患兒總有效率對比 聯(lián)合組總有效率高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒總有效率對比[例 （%）]

2.3 兩組患兒免疫功能、炎癥指標(biāo)對比 治療前免疫球 蛋白 IgG、IgA、IgM、hs-CRP、TNF-α 對 比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），治療后兩組免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 高于治療前，hs-CRP、TNF-α 低于治療前，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），且聯(lián)合組免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平高于對照組，且hs-CRP、TNF-α低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、體質(zhì)量和身高增長情況對比 治療期間對照組發(fā)生1例皮疹、1例惡心、2例頭痛、1例腹瀉，聯(lián)合組發(fā)生1例皮疹、2例惡心、2例頭痛、1例腹瀉，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 （對照組8.33%，聯(lián)合組10.00%）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪期間對照組有3例復(fù)發(fā)，聯(lián)合組1例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率 （對照組6.00%，聯(lián)合組1.75%）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；3個月后聯(lián)合組體質(zhì)量、身高增長幅度分別為 （2 083.65±45.76）g、（3.08±0.22）cm高于對照組 （1 824.75±34.68）g，（2.10±0.18）cm，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，對外界病原體抵抗力較低，容易受到病毒的侵襲，因此成為皰疹性咽峽炎的高發(fā)群體[4-5]。目前治療該病一般無需住院治療，多以門診對癥支持、抗病毒為主，控制疾病進展，減輕疾病對患兒身體健康造成的影響。利巴韋林屬常用的核苷類抗病毒藥物，其能對肌苷酸-5磷酸脫氫酶產(chǎn)生抑制作用，阻斷鳥苷酸合成途徑，抑制腸道病毒A71型 （EV-A71）、柯薩奇A組病毒 （CV-A）等病毒DNARNA復(fù)制，減少病毒在體內(nèi)的增殖。小兒皰疹性咽峽炎具有病原體變異性高的特征，單用利巴韋林不能迅速控制病情。研究指出，皰疹性咽峽炎患兒炎癥因子水平增高是疾病疾病的表征，可導(dǎo)致機體損傷加重，此外，免疫功能降低和咽部疼痛可對機體營養(yǎng)狀態(tài)造成影響，大部分患兒因疼痛而拒食，因此在抗病毒治療基礎(chǔ)上采取腸外營養(yǎng)支持尤為重要[6-7]。

表3 兩組患兒免疫功能、炎癥指標(biāo)對比 （）

表3 兩組患兒免疫功能、炎癥指標(biāo)對比 （）

注：同組治療后與治療前相比，*P＜0.05。

組別 n lgG （g/L） lgA （g/L） lgM （g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 7.57±1.24 8.58±1.58* 0.73±0.09 1.08±0.14* 0.77±0.25 1.02±0.19*聯(lián)合組 60 7.62±1.47 9.47±1.69* 0.74±0.10 1.57±0.42* 0.75±0.28 1.24±0.39*t 0.201 2.980 0.576 8.573 0.413 3.928 P 0.841 0.004 0.566 0.000 0.681 0.000組別 n hs-CRP （ng/L） TNF-α （μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 27.14±4.67 19.60±2.84* 6.74±1.34 4.12±0.74*聯(lián)合組 60 27.17±4.46 12.52±1.67* 6.70±1.43 2.07±0.82*t 0.036 16.646 0.158 14.376 P 0.971 0.000 0.875 0.000

在利巴韋林治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合小兒復(fù)方氨基酸靜滴，可通過升高血漿滲透壓和腸壁間隙滲透壓促進腸腔內(nèi)水分重吸收，修復(fù)腸黏膜刷狀緣上載體蛋白重新合成，補充人體所需的氨基酸，促進機體水鈉離子和葡萄糖吸收，有利于改善病情，促進康復(fù)。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組hs-CRP、TNF-α低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），3個月后聯(lián)合組體質(zhì)量、身高增長幅度高于對照組 （P＜0.05）。有研究認(rèn)為，小兒復(fù)方氨基酸聯(lián)合利巴韋林治療可有效控制炎癥因子水平，有研究認(rèn)為，小兒復(fù)方氨基酸聯(lián)合利巴韋林治療可有效控制炎癥因子水平，其原因為小兒復(fù)方氨基酸所含的19種氨基酸可作為氮源直接參與到蛋白合成過程中，從而能保證能量和營養(yǎng)需求，增強抵抗力，促進進食。本研究結(jié)果與其相符[8]，本研究結(jié)果與其相符。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組癥狀消失時間均優(yōu)于對照組，且治療總有效率高于對照組，治療后兩組免疫球蛋白IgG、IgA、IgM高于治療前，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），且聯(lián)合組免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。說明聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，通過激活針對病毒的蛋白質(zhì)多肽抗體原的免疫應(yīng)答作用，提高IgG、IgA、IgM水平，提高治療總有效率。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。說明聯(lián)合用藥未增加不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率降低，用藥安全性更 高。

綜上，小兒復(fù)方氨基酸聯(lián)合利巴韋林有抗病毒、改善營養(yǎng)狀態(tài)的協(xié)同作用，有利于改善小兒皰疹性咽峽炎臨床癥狀和免疫功能，控制炎癥因子侵襲，療效理想且用藥安全性好、復(fù)發(fā)率低，值得推廣應(yīng)用。