馬愛民
(臨邑縣中醫(yī)院,山東德州 251500)
在臨床中,膽囊結(jié)石是十分普遍的疾病,有許多治療方法。但是,膽囊結(jié)石患者較易出現(xiàn)膽總管結(jié)石,不僅增加治療難度,還會給患者帶來許多痛苦,甚至是危害到其生命[1]?,F(xiàn)階段,臨床中對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者多采取手術(shù)治療。而其中開腹手術(shù)會引發(fā)許多創(chuàng)傷,且失血總量也較多;腹腔鏡膽囊切除手術(shù)所引發(fā)的創(chuàng)傷較少,可以降低患者所需承擔(dān)的痛苦,指南中建議應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)[2]。而內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影聯(lián)合膽囊切除手術(shù),則可以幫助醫(yī)生獲得患者整個膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu),借助檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊管、左右肝管、膽總管等發(fā)生的畸形,且創(chuàng)傷小,失血量低,但需要臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施。本研究選取臨邑縣中醫(yī)院108例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象,分別采取兩種不同的治療方案,分析腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)及內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影聯(lián)合膽囊切除手術(shù)的應(yīng)用效果與價值。
1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年9月臨邑縣中醫(yī)院收治的108例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組54例。對照組男性32例,女性22例;年齡31~61 歲,平均年齡 (46.72±9.09)歲;結(jié)石直徑2~3 cm,平均直徑 (2.50±0.14)cm。觀察組男性33例,女性21例;年齡32~60歲,平均年齡 (46.46±8.88)歲;結(jié)石直徑2~4 cm,平均直徑 (3.11±0.02)cm。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)臨邑縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬均在知情同意書上簽字。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②兩組患者均具備正常的語言表達與理解能力,且均表現(xiàn)出高度的治療積極性,能主動與醫(yī)務(wù)人員配合。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有精神疾病者;②合并嚴(yán)重心臟、肝臟、肺部、腦部及腎臟疾病者;③對本次藥物存在過敏癥狀者;④治療前兩個月內(nèi)使用過其他藥物治療者。
1.2 方法 觀察組:膽囊切除步驟:在對患者進行全麻后,應(yīng)用三孔法或四孔法進行入腹,在膽管中放進T管,對管壁進行縫合,注射入生理鹽水,如沒有出現(xiàn)滲出,則借助電凝鉤對膽囊動脈進行切斷,再借助剪刀對膽囊管進行切斷,順膽囊、肝臟間的交匯處順行對膽囊進行切除,應(yīng)用膽囊床進行電凝止血,在劍突下孔中取出膽囊,在沒有出現(xiàn)活動性出血、膽漏后,施予抗感染治療。在切除膽囊結(jié)束后,放入腹腔引流管,在術(shù)后的3~5 d拔出,同時,對患者施予抗感染、保肝類藥物等治療。腔鏡膽總管探查步驟:在對患者進行全麻后,輔助其仰臥體位,全方位地暴露出腹部術(shù)野,并對腹部術(shù)野進行消毒。在臍上切一個較小的切口,構(gòu)建氣腹,放進腹腔鏡,于劍突下、右腋前線、肋弓交匯處,穿刺12、5 mm的穿刺套管(Trocar),放進各類操作器械。之后,對患者施予腔鏡膽總管探查,在術(shù)中對肝臟進行全方位地探查,對膽囊三角的各個解剖結(jié)構(gòu)進行檢測,并對其進行分離,在膽囊管的近端放進雙重型結(jié)扎夾和自動結(jié)扎鉗 (Hem-o-lok),在膽囊管的遠端放進鈦夾,對膽囊管、膽囊動脈進行結(jié)扎。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管后,對其進行縱向切開,待流出部分褐色膽汁后,順切口放進膽道鏡,對膽總管中結(jié)石所處的部位、數(shù)量、大小等進行全方位地探查,放進取石網(wǎng)籃以取出結(jié)石。一期縫合:對膽總管切口借助5-0型可吸收線進行縫合,在肝下、網(wǎng)膜孔 (Winslow)中放進負(fù)壓引流管,當(dāng)術(shù)后的2 ~3 d中沒有出現(xiàn)顯著性的膽漏且在引流量<5 mL/d后,拔出引流管。對照組:膽囊切除手術(shù)有關(guān)的方法與觀察組相一致。對患者施予內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影:在進行各項準(zhǔn)備后,進鏡直到十二指腸降段,見十二指腸降段乳頭大小、形態(tài)正常,開口可見,并見結(jié)石與膽汁流出,在選擇性膽管插管成功后,注射入造影劑,顯影肝內(nèi)膽管、肝外膽管,先對十二指腸乳頭進行切開,并應(yīng)用柱狀球囊對其進行擴張,切開1~1.5 cm,借助取石網(wǎng)籃進行取石,對直徑超出1.5 cm的結(jié)石需要先進行機械性碎石,再把其取出。在手術(shù)結(jié)束后,再一次進行內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影,確保沒有殘留的結(jié)石,再在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,放進鼻膽引流管。
1.3 觀察指標(biāo) 治療后,比較兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo),包括住院時間、失血總量、腹腔引流管拔出時間。比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率,包括膽漏、感染、膽管炎、結(jié)石殘留、出血。比較兩組患者的治療療效,優(yōu):寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛等癥狀完全消退,結(jié)石被完全清除,各項檢驗結(jié)果均轉(zhuǎn)陰;良:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛等癥狀有所好轉(zhuǎn),結(jié)石有較少的殘留,各項檢驗結(jié)果部分轉(zhuǎn)陰;差:結(jié)石殘留較多,病情沒有得到好轉(zhuǎn),甚至是有所加重??傆行?(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 將本文數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0軟件中分析處理,兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率、治療療效用[例 (%)]表示,組間差異性用χ2檢驗;兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)用 ()來表示,組間差異性選擇t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)對比 治療后觀察組患者的住院時間較對照組更短,而其失血總量較對照組更高,組間對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05);兩組腹腔引流管拔出時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),見表1。
表1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)對比 ()
表1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)對比 ()
腹腔引流管拔出時間(d)組別 n 失血總量(mL)住院時間(d)對照組 54 13.36±1.81 15.56±1.49 5.21±2.12觀察組 54 73.81±1.15 9.06±1.96 4.31±1.22 t 207.148 19.401 2.704 P 0.000 0.000 0.099
2.2 兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率對比 兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),見表2。
表2 兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率對比[例 (%)]
2.3 兩組患者治療療效對比 治療后觀察組患者的治療總有效率較對照組更高,組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05),見表3。
表3 兩組患者治療療效對比[例 (%)]
膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石,是臨床中十分普遍的疾病,若結(jié)石數(shù)量太多或是直徑太大,會使膽總管出現(xiàn)擴張,從而逐步進展成膽總管結(jié)石。以往臨床中大多應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)對膽總管結(jié)石患者進行治療,但是會引發(fā)許多并發(fā)癥。而近幾年在腹腔鏡技術(shù)得到極大發(fā)展后,憑借著創(chuàng)傷小、住院時間短、失血總量少等優(yōu)勢,獲得了十分普遍的應(yīng)用[4]。對于腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)而言,其所引發(fā)的創(chuàng)傷更少,能夠全方位地顯露出手術(shù)部位中的解剖結(jié)構(gòu),降低血管損傷,同時對胃腸道不會帶來較多的刺激,且手術(shù)切口較小,降低患者的疼痛,同時,此術(shù)式還能夠減短患者住院總時間,并減少膽漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生的概率[5]。對于內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影而言,通過十二指腸乳頭進行插管,在注射顯影劑后,對胰膽管進行逆行性顯影是胰膽管類疾病進行診斷的金標(biāo)準(zhǔn);其可以更為清楚地鑒別機體中結(jié)石的分布以及病變位置等,特別是膽管各個解剖結(jié)構(gòu)極有可能出現(xiàn)的異常性發(fā)育,確定膽囊管與膽總管間所具有的關(guān)聯(lián)性、判斷膽囊管是否出現(xiàn)變異、是否具有其他解剖學(xué)方面的變化,減少膽管所受到的損傷;另外,其無需對膽總管進行切開,能夠保留好膽管本身的完整性與其它各項生理功能,減少各類醫(yī)源性膽管損傷,減短手術(shù)總時間,更適合手術(shù)耐受較低的患者[6]。
在本次研究中,觀察組的住院時間較對照組更短,而其失血總量較對照組更高 (P<0.05),兩組腹腔引流管拔出時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05);觀察組的治療療效較對照組更高 (P<0.05);這就證明內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影聯(lián)合膽囊切除手術(shù)需要內(nèi)科、外科一同開展,十分復(fù)雜,且內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影具有十分嚴(yán)格的適用條件,所以,其住院總時間較久。腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小,但失血總量較多[7]。因此,腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)較之于內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影聯(lián)合膽囊切除手術(shù)具有更多的優(yōu)勢,各項操作更為便捷,治療效果也更為理想,患者更易接受,是臨床中所大力推廣與應(yīng)用的方法。
在本次研究中,兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05);究其原因,腔鏡膽總管探查會對膽總管帶來損傷,具有較多的引流液,較易引發(fā)發(fā)熱、膽漏等,使得傷口無法盡早得到愈合[8]。而內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影由于對十二指腸括約肌進行切開而易引發(fā)胰腺炎、反流性膽管炎等,還會殘留部分結(jié)石,甚至是發(fā)生復(fù)發(fā)[9]。
綜上所述,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)用腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)能夠降低患者住院總時間,能夠獲得更為理想的效果;而應(yīng)用內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影聯(lián)合膽囊切除手術(shù)能夠降低患者失血總量,不會引發(fā)較多的創(chuàng)傷;臨床中需要參照患者自身的情況來選取手術(shù)方法。