馬愛民

（臨邑縣中醫(yī)院，山東德州 251500）

在臨床中，膽囊結(jié)石是十分普遍的疾病，有許多治療方法。但是，膽囊結(jié)石患者較易出現(xiàn)膽總管結(jié)石，不僅增加治療難度，還會給患者帶來許多痛苦，甚至是危害到其生命[1]?，F(xiàn)階段，臨床中對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者多采取手術(shù)治療。而其中開腹手術(shù)會引發(fā)許多創(chuàng)傷，且失血總量也較多；腹腔鏡膽囊切除手術(shù)所引發(fā)的創(chuàng)傷較少，可以降低患者所需承擔(dān)的痛苦，指南中建議應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)[2]。而內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影聯(lián)合膽囊切除手術(shù)，則可以幫助醫(yī)生獲得患者整個膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，借助檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊管、左右肝管、膽總管等發(fā)生的畸形，且創(chuàng)傷小，失血量低，但需要臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施。本研究選取臨邑縣中醫(yī)院108例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象，分別采取兩種不同的治療方案，分析腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)及內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影聯(lián)合膽囊切除手術(shù)的應(yīng)用效果與價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年9月臨邑縣中醫(yī)院收治的108例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組54例。對照組男性32例，女性22例；年齡31～61 歲，平均年齡 （46.72±9.09）歲；結(jié)石直徑2～3 cm，平均直徑 （2.50±0.14）cm。觀察組男性33例，女性21例；年齡32～60歲，平均年齡 （46.46±8.88）歲；結(jié)石直徑2～4 cm，平均直徑 （3.11±0.02）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)臨邑縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均在知情同意書上簽字。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②兩組患者均具備正常的語言表達與理解能力，且均表現(xiàn)出高度的治療積極性，能主動與醫(yī)務(wù)人員配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病者；②合并嚴(yán)重心臟、肝臟、肺部、腦部及腎臟疾病者；③對本次藥物存在過敏癥狀者；④治療前兩個月內(nèi)使用過其他藥物治療者。

1.2 方法 觀察組：膽囊切除步驟：在對患者進行全麻后，應(yīng)用三孔法或四孔法進行入腹，在膽管中放進T管，對管壁進行縫合，注射入生理鹽水，如沒有出現(xiàn)滲出，則借助電凝鉤對膽囊動脈進行切斷，再借助剪刀對膽囊管進行切斷，順膽囊、肝臟間的交匯處順行對膽囊進行切除，應(yīng)用膽囊床進行電凝止血，在劍突下孔中取出膽囊，在沒有出現(xiàn)活動性出血、膽漏后，施予抗感染治療。在切除膽囊結(jié)束后，放入腹腔引流管，在術(shù)后的3～5 d拔出，同時，對患者施予抗感染、保肝類藥物等治療。腔鏡膽總管探查步驟：在對患者進行全麻后，輔助其仰臥體位，全方位地暴露出腹部術(shù)野，并對腹部術(shù)野進行消毒。在臍上切一個較小的切口，構(gòu)建氣腹，放進腹腔鏡，于劍突下、右腋前線、肋弓交匯處，穿刺12、5 mm的穿刺套管（Trocar），放進各類操作器械。之后，對患者施予腔鏡膽總管探查，在術(shù)中對肝臟進行全方位地探查，對膽囊三角的各個解剖結(jié)構(gòu)進行檢測，并對其進行分離，在膽囊管的近端放進雙重型結(jié)扎夾和自動結(jié)扎鉗 （Hem-o-lok），在膽囊管的遠端放進鈦夾，對膽囊管、膽囊動脈進行結(jié)扎。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管后，對其進行縱向切開，待流出部分褐色膽汁后，順切口放進膽道鏡，對膽總管中結(jié)石所處的部位、數(shù)量、大小等進行全方位地探查，放進取石網(wǎng)籃以取出結(jié)石。一期縫合：對膽總管切口借助5-0型可吸收線進行縫合，在肝下、網(wǎng)膜孔 （Winslow）中放進負(fù)壓引流管，當(dāng)術(shù)后的2 ～3 d中沒有出現(xiàn)顯著性的膽漏且在引流量＜5 mL/d后，拔出引流管。對照組：膽囊切除手術(shù)有關(guān)的方法與觀察組相一致。對患者施予內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影：在進行各項準(zhǔn)備后，進鏡直到十二指腸降段，見十二指腸降段乳頭大小、形態(tài)正常，開口可見，并見結(jié)石與膽汁流出，在選擇性膽管插管成功后，注射入造影劑，顯影肝內(nèi)膽管、肝外膽管，先對十二指腸乳頭進行切開，并應(yīng)用柱狀球囊對其進行擴張，切開1～1.5 cm，借助取石網(wǎng)籃進行取石，對直徑超出1.5 cm的結(jié)石需要先進行機械性碎石，再把其取出。在手術(shù)結(jié)束后，再一次進行內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影，確保沒有殘留的結(jié)石，再在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，放進鼻膽引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后，比較兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)，包括住院時間、失血總量、腹腔引流管拔出時間。比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率，包括膽漏、感染、膽管炎、結(jié)石殘留、出血。比較兩組患者的治療療效，優(yōu)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛等癥狀完全消退，結(jié)石被完全清除，各項檢驗結(jié)果均轉(zhuǎn)陰；良：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，結(jié)石有較少的殘留，各項檢驗結(jié)果部分轉(zhuǎn)陰；差：結(jié)石殘留較多，病情沒有得到好轉(zhuǎn)，甚至是有所加重?？傆行?（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 將本文數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0軟件中分析處理，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率、治療療效用[例 （%）]表示，組間差異性用χ2檢驗；兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)用 （）來表示，組間差異性選擇t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)對比 治療后觀察組患者的住院時間較對照組更短，而其失血總量較對照組更高，組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；兩組腹腔引流管拔出時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)對比 （）

表1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)對比 （）

腹腔引流管拔出時間（d）組別 n 失血總量（mL）住院時間（d）對照組 54 13.36±1.81 15.56±1.49 5.21±2.12觀察組 54 73.81±1.15 9.06±1.96 4.31±1.22 t 207.148 19.401 2.704 P 0.000 0.000 0.099

2.2 兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率對比 兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率對比[例 （%）]

2.3 兩組患者治療療效對比 治療后觀察組患者的治療總有效率較對照組更高，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療療效對比[例 （%）]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石，是臨床中十分普遍的疾病，若結(jié)石數(shù)量太多或是直徑太大，會使膽總管出現(xiàn)擴張，從而逐步進展成膽總管結(jié)石。以往臨床中大多應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)對膽總管結(jié)石患者進行治療，但是會引發(fā)許多并發(fā)癥。而近幾年在腹腔鏡技術(shù)得到極大發(fā)展后，憑借著創(chuàng)傷小、住院時間短、失血總量少等優(yōu)勢，獲得了十分普遍的應(yīng)用[4]。對于腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)而言，其所引發(fā)的創(chuàng)傷更少，能夠全方位地顯露出手術(shù)部位中的解剖結(jié)構(gòu)，降低血管損傷，同時對胃腸道不會帶來較多的刺激，且手術(shù)切口較小，降低患者的疼痛，同時，此術(shù)式還能夠減短患者住院總時間，并減少膽漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生的概率[5]。對于內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影而言，通過十二指腸乳頭進行插管，在注射顯影劑后，對胰膽管進行逆行性顯影是胰膽管類疾病進行診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；其可以更為清楚地鑒別機體中結(jié)石的分布以及病變位置等，特別是膽管各個解剖結(jié)構(gòu)極有可能出現(xiàn)的異常性發(fā)育，確定膽囊管與膽總管間所具有的關(guān)聯(lián)性、判斷膽囊管是否出現(xiàn)變異、是否具有其他解剖學(xué)方面的變化，減少膽管所受到的損傷；另外，其無需對膽總管進行切開，能夠保留好膽管本身的完整性與其它各項生理功能，減少各類醫(yī)源性膽管損傷，減短手術(shù)總時間，更適合手術(shù)耐受較低的患者[6]。

在本次研究中，觀察組的住院時間較對照組更短，而其失血總量較對照組更高 （P＜0.05），兩組腹腔引流管拔出時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；觀察組的治療療效較對照組更高 （P＜0.05）；這就證明內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影聯(lián)合膽囊切除手術(shù)需要內(nèi)科、外科一同開展，十分復(fù)雜，且內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影具有十分嚴(yán)格的適用條件，所以，其住院總時間較久。腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，但失血總量較多[7]。因此，腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)較之于內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影聯(lián)合膽囊切除手術(shù)具有更多的優(yōu)勢，各項操作更為便捷，治療效果也更為理想，患者更易接受，是臨床中所大力推廣與應(yīng)用的方法。

在本次研究中，兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；究其原因，腔鏡膽總管探查會對膽總管帶來損傷，具有較多的引流液，較易引發(fā)發(fā)熱、膽漏等，使得傷口無法盡早得到愈合[8]。而內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影由于對十二指腸括約肌進行切開而易引發(fā)胰腺炎、反流性膽管炎等，還會殘留部分結(jié)石，甚至是發(fā)生復(fù)發(fā)[9]。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)用腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)能夠降低患者住院總時間，能夠獲得更為理想的效果；而應(yīng)用內(nèi)鏡逆行性胰導(dǎo)管造影聯(lián)合膽囊切除手術(shù)能夠降低患者失血總量，不會引發(fā)較多的創(chuàng)傷；臨床中需要參照患者自身的情況來選取手術(shù)方法。