劉新洪

（曹縣人民醫(yī)院普外科，山東菏澤 274400）

甲狀腺乳頭狀癌是臨床高發(fā)甲狀腺惡性腫瘤病癥，惡性程度較低，目前多采用根治性手術(shù)切除方案治療患者[1]。傳統(tǒng)的頸前開放入路手術(shù)要求醫(yī)師切除患者的甲狀腺，盡可能地清除原發(fā)病灶，防止疾病復(fù)發(fā)。但在實(shí)際操作中容易損傷甲狀旁腺，影響患者的甲狀旁腺功能。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已成為治療甲狀腺乳頭狀癌的有效方法[2]。醫(yī)師能夠以乳暈邊緣行切口操作，有效隱蔽傷口，并在微創(chuàng)腔鏡的輔助下提高術(shù)野清晰度，具有微創(chuàng)、便于操作的優(yōu)勢。為了探討科學(xué)合理的手術(shù)方案，本文就經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的效果進(jìn)行了探索，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取曹縣人民醫(yī)院2017年8月至2020年8月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者76例，回顧性分析患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方案將所有患者分為兩組各38例。觀察組男性13例，女性25例；年齡24～61歲，平均年齡 （42.51±7.09）歲；腫瘤位置左側(cè)22例，右側(cè)16例；腫瘤直徑0.7～1.9 cm，平均直徑 （1.35±0.24）cm。對照組男性12例，女性26例；年齡23～62歲，平均年齡 （42.36±7.14）歲；腫瘤位置左側(cè)21例，右側(cè)17例；腫瘤直徑0.8～1.9 cm，平均 （1.39±0.25）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)組織活檢明確診斷；②單側(cè)病變；③臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部放療史、手術(shù)史者；②合并其他腫瘤者；③嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者；④凝血機(jī)制異常者。

1.2 方法 全部患者均接受全身靜吸復(fù)合麻醉，取仰臥位。觀察組行經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療，于雙乳連線正中行橫向切口操作，長度1.5 cm左右，深度直抵深筋膜層，鈍性分離胸前壁皮下組織，以此作為觀察孔。經(jīng)切口置入腔鏡和套管，注入二氧化碳 （CO2），維持壓力6 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。分別在左、右兩側(cè)乳暈上緣行長約5 mm的弧形切口，置入套管，放入無損傷抓鉗和超聲刀，向上分離至甲狀軟骨，完成后建立操作。使用超聲刀分離并暴露甲狀腺，游離患側(cè)甲狀腺和峽部組織，用超聲刀完整切除腫物，常規(guī)送檢，實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃處理，術(shù)區(qū)留置1根引流管。對照組行傳統(tǒng)頸前開放入路手術(shù)治療，于患者胸骨上切跡兩橫指處行弧形切口操作，切口長度6～8 cm，使用超聲刀分離皮膚、皮下組織，顯露甲狀腺，游離患側(cè)甲狀腺和峽部組織，完整切除腫物后送檢，清掃患側(cè)淋巴結(jié)，術(shù)區(qū)留置1根引流管。術(shù)后兩組患者均接受3 d常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，術(shù)后1 d參照視覺模擬評分法 （VAS）[4]評價患者的疼痛情況，滿分10分，得分越高表明疼痛越劇烈。②患者于術(shù)前和術(shù)后1 d清晨空腹經(jīng)肘靜脈采血3 mL，使用美國Becakman Microfuge 20離心機(jī)離心處理10 min，3 000 r/min，取上清液，置于-80℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆茫捎没瘜W(xué)發(fā)光法檢測甲狀旁腺激素 （iPTH）；采用邁瑞G92000全自動生化分析儀測定血鈣、血磷水平。③統(tǒng)計并發(fā)癥，包括聲音嘶啞、低鈣血癥、飲水嗆咳、切口感染等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以 （）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[例 （%）]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療情況比較 觀察組的手術(shù)時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)后疼痛評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者甲狀旁腺功能比較 術(shù)后，兩組的iPTH、血鈣、血磷水平低于本組術(shù)前，但觀察組的iPTH、血鈣、血磷高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生與促甲狀腺激素刺激、遺傳因素、放射性損傷等關(guān)聯(lián)密切[5]。目前多采用外科手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌患者，傳統(tǒng)的頸前開放入路手術(shù)方案創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后會遺留頸部瘢痕，影響美觀度。因此如何在保障手術(shù)效果的前提下，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后良好的恢復(fù)成為了值得研究的問題。本次研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時間更短，術(shù)后疼痛評分更低。分析后可知，觀察組采用的手術(shù)方案可經(jīng)胸乳入路，手術(shù)切口更小，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)中出血量，為患者術(shù)后盡快恢復(fù)、緩解其術(shù)后疼痛感創(chuàng)造了有利條件。本文中兩組的手術(shù)時間比較無明顯差異，研究后可知，一方面觀察組手術(shù)中的乳暈觀察孔和操作孔的距離較近，可能會影響手術(shù)操作，進(jìn)而延長手術(shù)時間；而另一方面，觀察組的手術(shù)方案能夠利用腔鏡圖像的放大作用，提高術(shù)野清晰度，有利于醫(yī)師順利展開手術(shù)操作，提高手術(shù)效率，因此觀察組的手術(shù)時間并未明顯延長[6-7]。本文中兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示觀察組采用的手術(shù)方案并未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全可靠。

甲狀旁腺是人體的重要組織器官，能夠分泌iPTH，調(diào)節(jié)機(jī)體血鈣水平。而根治性手術(shù)切除方案可能會對甲狀旁腺相關(guān)組織造成損傷，引起血鈣、iPTH水平變化。本文中術(shù)后兩組患者的iPTH、血鈣、血磷均低于本組術(shù)前，但觀察組的iPTH、血鈣、血磷高于對照組，提示兩組采用的手術(shù)方式均會對人體的甲狀旁腺功能產(chǎn)生影響，但觀察組影響程度更小。研究后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療能夠幫助醫(yī)師在腔鏡輔助下更加精準(zhǔn)地執(zhí)行各項手術(shù)操作，減少手術(shù)對血管、神經(jīng)及鄰近組織的損傷，提高組織分辨能力，從而減輕對甲狀旁腺的損傷。應(yīng)注意，為了保證手術(shù)效果，還需嚴(yán)格把握經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡的手術(shù)適應(yīng)證：腫物直徑＜4 cm，局限在一葉腺體中；未發(fā)生腺體外侵犯；無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況比較 （）

表1 兩組患者手術(shù)治療情況比較 （）

組別 n 手術(shù)時間 （min） 術(shù)中出血量 （mL） 術(shù)后住院時間 （d） 術(shù)后疼痛評分 （分）觀察組 38 56.74±6.17 70.57±8.42 4.35±1.07 2.19±0.73對照組 38 55.86±5.39 79.14±7.58 6.74±1.82 4.29±1.08 t 0.662 4.663 6.833 9.931 P 0.255 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者甲狀旁腺功能比較 （）

表2 兩組患者甲狀旁腺功能比較 （）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。iPTH：甲狀旁腺激素。

組別 n iPTH （pmol/L） 血鈣 （mmol/L） 血磷 （mmol/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 38 3.16±0.73 2.71±0.34* 2.57±0.35 2.29±0.28* 1.18±0.14 1.10±0.12*對照組 38 3.14±0.72 2.05±0.38* 2.62±0.34 1.91±0.27* 1.19±0.13 1.04±0.11*t 0.120 7.979 0.632 6.022 0.323 2.272 P 0.452 0.000 0.265 0.000 0.374 0.013

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例 （%）]

綜上所述，采用經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)方案治療甲狀腺乳頭狀癌能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解患者術(shù)后疼痛感，減輕手術(shù)對人體甲狀旁腺功能的影響，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，安全性良好，具有重要的臨床應(yīng)用與推廣價值。