盛思玉 蔣 玲 李 雪 徐松艷 陳莎莎

（淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇淮安 223300）

胸腔鏡肺癌根治術屬于是一種微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)手術相比具有手術切口小、術后恢復快等優(yōu)點，能切除病灶組織，延長患者壽命[1]。老年患者由于年齡較大，身體機能出現退化，部分患者可伴有多種基礎疾病，對于疾病和手術缺乏認知，導致患者應激反應明顯，導致患者反應較大，波動明顯，延緩肺功能恢復，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。超聲引導椎旁神經阻滯是針對老年胸腔鏡肺癌根治術患者常用的麻醉方法，能維持血流動力學穩(wěn)定，減少手術應激反應，增強術后鎮(zhèn)痛效果[2]。心理指導是一種非藥物干預方法，能評估患者心理，并根據患者存在的心理問題進行干預，幫助患者樹立信心，降低患者圍術期應激反應。目前，超聲引導椎旁神經阻滯聯合心理指導對老年胸腔鏡肺癌根治術患者認知功能的影響研究較少。因此，本研究以老年胸腔鏡肺癌根治術患者為對象，探討超聲引導椎旁神經阻滯聯合心理指導在老年胸腔鏡肺癌根治術患者中的應用效果，報道如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取淮安市淮陰醫(yī)院2018年1月至2020年5月收治的68例老年胸腔鏡肺癌根治術患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組中男性19例，女性15例，年齡60～80歲，平均年齡 （70.28±6.71）歲；腫瘤直徑1～7 cm，平均直徑 （3.69±0.63）cm；體質量指數 （BMI）18 kg/m2～27 kg/m2，平均BMI （22.42±2.61）kg/m2；美國麻醉師協會（ASA）分級：I級21例，II級13例；病理組織類型：鱗癌15例，腺癌14例，腺鱗癌5例。觀察組中男性22例，女性12例，年齡61～79歲，平均年齡 （71.19±6.78）歲；腫瘤直徑1～8 cm，平均直徑 （3.72±0.66）cm；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI （22.29±2.66）kg/m2；ASA分級：I級23例，II級11例；病理組織類型：鱗癌13例，腺癌17例，腺鱗癌4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經淮安市淮陰醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬知情同意，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合原發(fā)性肺癌診療規(guī)范 （2018年版）[3]，均經病理組織檢查確診；②均擬行胸腔鏡肺癌根治術，且患者符合手術證；③具有完整的臨床資料與隨訪資料。排除標準：①合并精神異常、認知功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病者；②其他部位惡性腫瘤、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；③嚴重肝腎功能異常、凝血功能異常者。

1.2 方法 對照組：采用超聲引導椎旁神經阻滯的麻醉方式。所有患者進入手術室后幫助患者建立靜脈通路，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征。①神經阻滯。指導患者保持側臥位姿勢，切口側保持朝上狀態(tài)，并且在T4、T8水平部位完成椎旁神經阻滯。通過超聲探頭掃描中線旁矢狀面切面，進一步明確解剖結構后，根據穿刺針套選擇合適的穿刺針，并從橫突中間向椎旁間隙進入。同時，在超聲的引導下進一步確認針頭的部位，保證針頭末端到達肋橫突韌帶深面胸內筋膜部位 （偏向頭側）。連接好鎮(zhèn)痛泵后，通過椎旁間歇阻滯留置導管，注入濃度為0.2%的羅哌卡因 （阿斯利康，進口藥品注冊證號H20100103，規(guī)格：20 mg）5 ～ 8 mL，手動自控，自控標準為2.5 mL/次，設定自控間隔時間為15 min，上述操作完畢后給予0.2%的耐樂品 （阿斯利康，進口藥品注冊證號 H20100103，規(guī)格：20 mg）20 mL。②全身麻醉。麻醉誘導：舒芬太尼 （宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20054171，規(guī)格：50 μg）0.4 μg/ kg、咪達唑侖 （瑞士巴塞爾豪夫邁·羅氏有限公司，進口藥品注冊證號H20040096，規(guī)格：15 mg）0.04 mg/kg、丙泊酚 （北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20010058，規(guī)格：1 g）2 mg/ kg、順本阿曲庫銨 （上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg，獲得理想的肌松效果后常規(guī)氣管插管，連接麻醉機完成機械通氣，動態(tài)監(jiān)測患者腦電雙頻指數 （BIS），BIS值一般控制在40～60。觀察組：在對照組基礎上聯合心理指導。①健康宣傳教育。多數老年胸腔鏡肺癌根治術患者對疾病、治療方法及麻醉方式等缺乏認識，再加上患者進入陌生的環(huán)境，導致應激反應強烈。同時，患者由于害怕癌癥 （談癌色變），術前存在焦慮、恐懼心理。因此，臨床上應加強患者心理指導，積極向患者講解疾病、手術相關知識，讓患者對疾病及治療方法有全面的認識，糾正患者傳統(tǒng)的錯誤認識，提高患者配合度；②心理指導。術前積極向患者講解麻醉相關知識，讓患者對麻醉有全面的認識，告知患者對其實施麻醉的醫(yī)生、醫(yī)療設備的信息等，減輕患者的恐慌負面情緒；醫(yī)生及時察覺患者的情緒變化，加強溝通引導，緩解患者不良情緒；待患者清醒后告知患者手術情況，讓患者安心靜養(yǎng)，鞏固手術效果；加強患者心理評估及指導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者手術配合度與耐受性；③并發(fā)癥預防。老年胸腔鏡肺癌根治術具有較高的風險性，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率亦相對較高，術后容易出現出血、吻合口滲漏及肺漏氣等，應積極安撫患者，向患者詳細講解并發(fā)癥產生的原因、干預措施，減輕患者心理應激反應，對于已經發(fā)生并發(fā)癥患者，加強并發(fā)癥治療，避免由于并發(fā)癥因素影響治療效果；④加強患者隨訪。患者手術完畢后加強患者隨訪，告知患者術后相關注意事項，加強患者藥物及飲食指導干預，鞏固手術效果，促進患者康復。

1.3 觀察指標 ①疼痛、認知功能及蘇醒時間。在兩組患者術前、術后7 d采用視覺模擬疼痛 （VAS）評分、簡易精神狀態(tài)量表 （MMSE）對患者疼痛程度及認知功能進行評估；記錄兩組患者自主呼吸恢復、呼之睜眼時間。②并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者圍術期惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓波動、吞咽障礙、頭暈嗜睡等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件處理，計數資料采用[例 （%）]表示，行χ2檢驗，計量資料采用 （）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛、認知功能及蘇醒時間比較 兩組患者術前VAS、MMSE量表評分差異無統(tǒng)計意義 （P ＞ 0.05）；觀察組術后7 d VAS、MMSE評分及自主呼吸恢復、呼之睜眼時間低 （短）于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 兩組患者圍術期惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓波動、吞咽障礙、頭暈嗜睡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計意義 （P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者疼痛、認知功能及蘇醒時間比較 （）

表1 兩組患者疼痛、認知功能及蘇醒時間比較 （）

組別 n VAS評分 （分） MMSE評分 （分） 蘇醒時間 （min）術前 術后7 d 術前 術后7 d 自主呼吸恢復 呼之睜眼觀察組 34 3.68±0.73 1.42±0.37 29.58±3.41 24.61±2.98 7.38±0.51 10.63±0.81對照組 34 3.69±0.74 2.69±0.49 29.60±2.43 27.32±2.67 15.32±2.17 27.51±3.25 t 1.296 8.435 0.932 6.538 8.392 5.683 P 0.124 0.000 0.295 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[例 （%）]

3 討論

近年來，超聲引導椎旁神經阻滯在老年胸腔鏡肺癌根治術患者中得到應用，且效果理想[4]。超聲引導椎旁神經阻滯能借助超聲清晰地顯示椎旁間隙，亦可清晰地顯示高回聲的胸膜影，能隨著患者的呼吸發(fā)生上、下移動。同時，患者在超聲下進行操作能提高穿刺成功率，并直接將藥物注入椎旁準確的部位，避免對周圍組織造成損傷[5]。心理指導屬于是一種非藥物干預方法，能根據老年胸腔鏡肺癌根治術患者圍術期心理波動制定相應的心理指導、評估，可及時發(fā)現患者的心理問題，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，降低由于心理因素對手術、麻醉產生的影響，促進患者恢復[6-8]。本研究中，觀察組術后7 d VAS、MMSE評分及自主呼吸恢復、呼之睜眼時間低 （短）于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；兩組圍術期惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓波動、吞咽障礙、頭暈嗜睡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），提示超聲引導椎旁神經阻滯聯合心理指導用于老年胸腔鏡肺癌根治術患者中對患者認知功能影響較小，安全性較高，能保證患者順利完成手術。

綜上所述，超聲引導椎旁神經阻滯聯合心理指導應用于老年胸腔鏡肺癌根治術患者中能減輕患者疼痛，改善患者認知功能，有助于縮短患者蘇醒時間，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應用。