陳運良，王波，吳丹，熊朝暉

（廣安市人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣安 638000）

0 引言

疼痛是骨科手術(shù)患者圍術(shù)期過度應(yīng)激反應(yīng)的主要原因之一，過度的應(yīng)激反應(yīng)可對患者的免疫系統(tǒng)造成損害，圍術(shù)期過度疼痛和應(yīng)激反應(yīng)對患者順利咳出呼吸道中的分泌物造成困難，增加發(fā)生肺炎、肺不張、呼衰等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險[1]，同時對呼吸功能也會產(chǎn)生較大的影響，疼痛導(dǎo)致患者呼吸肌張力增加，膈肌功能降低，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性降低、肺活量、殘氣量、潮氣量等降低，增加低氧血癥的風(fēng)險,老年骨科患者更容易發(fā)生肺部感染，對康復(fù)極為不利[2]。本研究采用圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛對老年骨科手術(shù)患者進行疼痛管理，觀察其對患者術(shù)后肺功能的影響，以期為老年骨科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)方案制定提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在我院接受骨科手術(shù)的老年患者150例，年齡65～93歲，其中男性79例，女性71例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書，采用數(shù)字隨機表法將患者分為對照組和研究組，每組75例。排除標準：合并重要臟器嚴重功能障礙及惡性腫瘤患者；術(shù)中出血較多（超過800mL)者；合并局部或全身感染疾病者；合并慢性疼痛性疾病者。兩組患者性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入室后行常規(guī)心電、呼吸監(jiān)護，采用舒芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨靜脈麻醉誘導(dǎo)，氣管插管全麻，術(shù)中吸入七氟烷維持麻醉，間斷靜脈注射舒芬太尼、順式阿曲庫銨。對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方案為：100ug舒芬太尼+100mL生理鹽水+ 昂丹斯瓊8mg，背景輸注2mL/h，PCA0.5-1.0mL，鎖定時間15min。研究組在對照組常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上再予以多模式鎮(zhèn)痛，方案為：麻醉前超聲引導(dǎo)下行手術(shù)部位神經(jīng)阻滯，切皮前靜脈注射氯諾昔康8mg。

1.3 觀察指標

術(shù)后6h、24h、72h對患者進行疼痛視覺模擬評分（VAS）測評并比較,由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師對所有患者術(shù)后采用帶數(shù)據(jù)刻度尺，最小值為0分，最大值為10分，向患者講解疼痛感受與刻度值間的對應(yīng)

關(guān)系，測評時患者根據(jù)自身疼痛感受選擇相應(yīng)的刻度位置，即為患者的VAS評分。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d、7d肺功能指標（最大自主通氣量（MVV）、一秒量（FEV1）、用力肺活量（FVC）），采用肺功能檢查儀進行檢測，每次檢測時間固定，連續(xù)檢測3次，取平均值。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d、7d血清炎癥應(yīng)激指標：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0系統(tǒng)進行處理分析，計數(shù)資料表示為%，采用卡方檢驗，計量資料表示為標準差±標準差，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時段VAS評分比較

術(shù)后6h、24h、72h研究組患者VAS評分低于對照組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時段VAS評分比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期肺功能指標變化

兩組患者術(shù)前MVV、FEV1、FVC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3d、7d研究組患者MVV、FEV1、FVC高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期肺功能指標變化

2.3 兩組患者圍術(shù)期血清炎癥應(yīng)激指標變化

兩組患者術(shù)前TNF-α、IL-2、IL-10及CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3d、7d兩組患者TNF-α、CRP均較術(shù)前上升，且研究組低于對照組，IL-2、IL-10較治療前下降，且研究組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期炎癥應(yīng)激因子比較

3 討論

老年患者對疼痛、創(chuàng)傷刺激的反應(yīng)較中青年人群更為強烈，疼痛、創(chuàng)傷會使機體產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)。疼痛刺激可使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，表現(xiàn)為激素分泌增多、血糖、血壓、心率及呼吸加快，患者處于高代謝狀態(tài)[3]。老年骨科手術(shù)患者由于長期臥床，并且手術(shù)時的鎮(zhèn)痛藥物對呼吸功能有抑制作用，增加了患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險[4]。因此對于老年骨科手術(shù)患者來說，術(shù)后肺部感染率的控制是其所面臨的重要課題。良好的鎮(zhèn)痛可降低患者術(shù)后感染，改善肺功能，提高患者生活質(zhì)量。

老年骨科患者較易并發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺不張、肺炎等，這些疾病與高危因素對患者的肺功能產(chǎn)生不利影響，肺功能降低，對患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥具有促進作用[5]。因此，重視老年骨科患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)具有重要臨床意義。老年骨科患者手術(shù)后疼痛，加重了其咳嗽的難度，呼吸道內(nèi)的分泌物難以咳出，增加了呼吸道感染的風(fēng)險。呼吸道感染風(fēng)險增加則其呼吸功能進一步下降[6]。

本方案采用多模式鎮(zhèn)痛方法對老年骨科手術(shù)患者圍術(shù)期進行探討管理。結(jié)果顯示，較之于常規(guī)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，多模式鎮(zhèn)痛減緩了患者術(shù)后炎癥應(yīng)激分子水平上升、利于患者機體免疫、炎癥狀態(tài)較為平緩的過渡，降低了短期內(nèi)并發(fā)肺部感染的風(fēng)險。同時減緩了患者肺功能下降的幅度。目前臨床多模式鎮(zhèn)痛的方案較多，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后幾個階段[7]。本方案所采用的多模式鎮(zhèn)痛方案以超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合常規(guī)術(shù)中鎮(zhèn)痛及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛為主。與常規(guī)的鎮(zhèn)痛方案比較，本方案不同點在于增加了局部神經(jīng)阻滯與非甾體抗炎藥實施超前鎮(zhèn)痛，在手術(shù)創(chuàng)傷之前即予以患者充分鎮(zhèn)痛，降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛及創(chuàng)傷的敏感性，手術(shù)時患者的疼痛感受減輕，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，從而減少應(yīng)激反應(yīng)對肺功能的損傷[8]。本方案結(jié)果顯示，經(jīng)多模式鎮(zhèn)痛的老年骨科手術(shù)患者術(shù)后不同階段的疼痛感受較常規(guī)鎮(zhèn)痛患者明顯降低，加上術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的使用，全程降低患者術(shù)后疼痛感受，減緩疼痛刺激。結(jié)果明顯的降低了患者的術(shù)后肺部感染率。說明多模式鎮(zhèn)痛對于老年骨科手術(shù)患者具有降低肺部感染率及減緩肺功能下降的作用。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛可有效降低老年骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛，改善肺功能，降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后康復(fù)。