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        阿德福韋酯致低磷性骨軟化癥分析1例

        2021-06-09 01:49:46王俊杰史棟梁郭中華楊少祥

        王俊杰,史棟梁,郭中華,楊少祥

        (河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)骨病一科,河南 鄭州 450000)

        0 引言

        阿德福韋酯(Adefovir dipivoxil, ADV)是核苷酸類抗病毒藥物,在臨床上廣泛應(yīng)用于慢性乙型肝炎的治療[1]。研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期應(yīng)用阿德福韋酯可引起腎損傷,進(jìn)而導(dǎo)致低磷性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松[2]。筆者通過對(duì)河南省中醫(yī)院骨病一科確診的1例低磷性骨軟化癥患者進(jìn)行報(bào)告,并進(jìn)行分析、總結(jié)。

        1 病例資料

        1.1 患者張某,男,64歲,以“多關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限1年余?!睘橹髟V于2020年03月收入河南省中醫(yī)院骨病一科?;颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)腫痛,行走困難,遂至鄭州市骨科醫(yī)院、河南省省直第三人民醫(yī)院等多家醫(yī)院住院治療,癥狀無明顯緩解。后病情進(jìn)行性加重,并出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限,為系統(tǒng)診治,遂至我院就診。

        1.2 既往史

        既往慢性乙型肝炎病史,口服阿德福韋酯治療;否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病、冠心病”等病史;否認(rèn)有“結(jié)核”等傳染病病史;否認(rèn)有“外傷、手術(shù)、獻(xiàn)血及中毒”等病史;否認(rèn)“粉塵、放射性物質(zhì)”接觸史;預(yù)防接種史不詳;余系統(tǒng)無特殊病史可載。否認(rèn)有藥物、食物及其他過敏史。

        1.3 入院檢查示

        雙髖關(guān)節(jié)CT示:1.左側(cè)股骨頭下可疑骨折,請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查;2.雙側(cè)髖臼骨質(zhì)增生。MRI(雙髖關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié))示:1.左側(cè)股骨頸異常信號(hào),考慮疲勞骨折并股骨頭頸、轉(zhuǎn)子間骨髓水腫。建議隨訪復(fù)查及結(jié)合SCT檢查;2.右側(cè)髖臼輕度骨髓水腫;3.左側(cè)髖關(guān)節(jié)少量積液;4.左膝退行性變;5.股骨遠(yuǎn)端、脛腓骨近端骨髓水腫;6.左膝內(nèi)、外側(cè)半月板前后角損傷(Ⅱ度);7.左膝關(guān)節(jié)少量積液;8.右脛骨遠(yuǎn)端及跟骨異常信號(hào),考慮疲勞骨折;9.右踝關(guān)節(jié)諸骨、諸跗骨多發(fā)骨髓水腫;10.右小腿下部及踝關(guān)節(jié)周圍皮下軟組織水腫。

        (髖關(guān)節(jié)MRI)

        1.4 生化檢查示

        血常規(guī)、CRP、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、抗鏈球菌素O、尿常規(guī)測(cè)定均在正常范圍。骨源性堿性磷酸酶(BAP):62.11ug/L,磷(PHOS):0.48mmol/L,骨鈣素OCN(N-MID):22.20ng/mL,甲狀旁腺激素(IPTH):32.0pg/mL,25-羥基維生素D:12.0ng/mL,β-膠原特殊序列(β-CTX):0.80ng/mL,總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)胎(PⅠNP):84.00ng/mL。

        2 診斷與治療

        入院后結(jié)合患者病史及癥狀,請(qǐng)內(nèi)分泌科、腎病科會(huì)診,明確診斷為:低磷性骨軟化癥,原因?yàn)殚L(zhǎng)期口服阿德福韋酯所致。治療上予停用阿德福韋酯,更換為恩替卡韋片,同時(shí)給予補(bǔ)充碳酸鈣D3片、骨化三醇膠丸,并予雙磷酸鹽類藥物對(duì)癥應(yīng)用。經(jīng)積極治療,患者右踝關(guān)節(jié)、左髖關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)腫痛較前明顯緩解,行走較前明顯改善。

        3 討論

        阿德福韋酯因其不良反應(yīng)較少,治療費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì),在臨床上應(yīng)用廣泛[3]。阿德福韋酯的應(yīng)用,可導(dǎo)致范可尼綜合征、低磷性骨軟化癥的發(fā)生,臨床報(bào)道日益增多[4]。該品主要通過腎臟代謝,所以具有一定的腎毒性[5]。生化檢查發(fā)現(xiàn):患者低磷血癥。部分研究表明:阿德福韋酯導(dǎo)致的低磷血癥與服用時(shí)間、劑量有相關(guān)性[6]。對(duì)于多關(guān)節(jié)的腫痛,無論是分診護(hù)師、接診醫(yī)師都容易按照單純的骨質(zhì)疏松癥、滑膜炎等骨科相關(guān)疾病考慮,而忽視了阿德福韋酯應(yīng)用后所造成的病理表現(xiàn),容易造成誤診、漏診,而當(dāng)診斷錯(cuò)誤后,治療效果不佳,既加重了病情,又無疑增加了治療成本,所以對(duì)于應(yīng)用阿德福韋酯的患者,要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)及骨密度,尤其是腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等,一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不同程度的骨痛,則首先應(yīng)考慮是否為該藥物應(yīng)用引起。確診后,應(yīng)立即更換抗病毒藥物,找到患者適應(yīng)的對(duì)應(yīng)藥物,補(bǔ)充鈣質(zhì),糾正低磷血癥。低血磷性骨軟化癥可分為先天性(遺傳性、散發(fā)性)和繼發(fā)性(腫瘤相關(guān)性和藥物性),因此對(duì)于低血磷性骨軟化癥的診斷,還需評(píng)判腫瘤、惡病質(zhì)及其他藥物干擾,必須要結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室檢查及患者病史、用藥史等[7]。根據(jù)院外隨訪情況發(fā)現(xiàn),患者2020年10月復(fù)查電解質(zhì)顯示:磷(PHOS):0.48mmol/L,骨鈣素OCN(N-MID):17.01ng/mL,甲狀旁腺激素(IPTH):26.0pg/mL,25-羥基維生素D:17.3ng/mL,β-膠原特殊序列(β-CTX):0.26ng/mL,總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)胎(PⅠNP):26.00ng/mL,肝腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)等結(jié)果均在正常范圍,患者左髖關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)疼痛已明顯減輕,活動(dòng)較前明顯改善,已恢復(fù)正常生活。從該例患者的預(yù)后來看,預(yù)后良好。將該病例報(bào)道,以期為臨床醫(yī)師提供思路。

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