聶紅，王永周

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 瀘州 610000）

0 引言

陰道試產(chǎn)中發(fā)生分娩進(jìn)程受到阻礙稱(chēng)異常分娩，需要通過(guò)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。異常分娩包括妊娠并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生、難產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)缺氧，剖宮產(chǎn)術(shù)是解決異常分娩的重要手段[1]，但其所帶來(lái)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥甚至可能導(dǎo)致殘疾或死亡，而急診剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰并發(fā)癥明顯高于擇期剖宮產(chǎn)[2]。隨著我國(guó)二胎政策開(kāi)放，剖宮產(chǎn)后再次妊娠，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、死胎、流產(chǎn)、胎盤(pán)植入等發(fā)生率增加[3]。該文章針對(duì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)不同原因所占的比例，分析可能存在的問(wèn)題，結(jié)合最新研究尋找解決辦法，進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑，以減少剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院婦產(chǎn)科2018年01月01日至2019年05月31日共167例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕婦的相關(guān)資料，年齡為18-42歲, 平均年齡為 (27.37±3.928) 歲，妊娠時(shí)間為34.2-42.2周, 平均為 (39.56±40.85) 周。所有孕婦都有陰道試產(chǎn)的條件，在陰道試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)不能分娩或難以分娩時(shí)分別記錄轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的主要原因。產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的影響因素P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的影響因素

1.1 產(chǎn)程異常

我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因中產(chǎn)程異常63例占第一位，潛伏期延長(zhǎng)2例，活躍期異常19例，第二產(chǎn)程異常42例（胎頭下降停滯33例 、第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 4例，產(chǎn)程停滯5例），胎兒出生后體重大于4000g占5例，胎方位異常27例，出生后胎兒APGAR評(píng)分小于等于7分有1例。產(chǎn)婦產(chǎn)程異常的影響因素P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)程異常表

從上表可見(jiàn)產(chǎn)程異常的發(fā)生與胎兒胎位異常及巨大兒有密切關(guān)系。產(chǎn)程異常也受產(chǎn)力、產(chǎn)道的影響，陰道分娩過(guò)程更受到產(chǎn)婦身體心理及胎兒情況影響。我院因產(chǎn)程異常中轉(zhuǎn)的產(chǎn)婦胎膜早破發(fā)生率30.2%，妊娠合并癥（GDM、ICP、甲減、先天性心臟病）有陰道試產(chǎn)條件共占12例，在有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，確保母兒安全。但對(duì)于產(chǎn)程異常受胎位因素影響的，無(wú)頭盆不稱(chēng)，有研究發(fā)現(xiàn)可在分娩過(guò)程采用自由體位分娩較傳統(tǒng)平臥位分娩有效降低了胎位異常及胎兒體重偏大孕婦的剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率，這可能跟增加產(chǎn)婦舒適度及胎兒重力的作用更利于分娩有關(guān)。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)分娩期產(chǎn)婦體位護(hù)理,促進(jìn)自然分娩, 降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，保障母嬰健康具有重要的社會(huì)意義[4-5]。針對(duì)產(chǎn)程異常原因中可能跟胎兒體重超過(guò)4000g有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前評(píng)估，對(duì)巨大兒分娩建議放寬剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn), 以避免分娩困難引起新生兒窒息、產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷等并發(fā)癥[6-7]。重點(diǎn)應(yīng)該在“防”，對(duì)于有危險(xiǎn)因素孕婦（包括過(guò)期產(chǎn)、妊娠糖尿病、孕前超重、文化程度低等）應(yīng)加強(qiáng)教育和干預(yù),預(yù)防和降低巨大兒產(chǎn)生[7]。產(chǎn)程異常中第二產(chǎn)程異常42例的占66.7%，產(chǎn)后出血1例，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下第二產(chǎn)程異常而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，會(huì)增加孕婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、新生兒重度窒息及其他并發(fā)癥，有研究認(rèn)為對(duì)陰道試產(chǎn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯產(chǎn)婦實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)較急診剖宮產(chǎn)處理效果佳[8-10]。臨床上需加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生的助產(chǎn)技術(shù)學(xué)習(xí)，提高陰道助產(chǎn)及識(shí)別難產(chǎn)的能力。

1.2 胎兒宮內(nèi)窘迫

因胎兒宮內(nèi)窘迫而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因居第二位占21%，胎兒宮內(nèi)窘迫共35例，懷疑合并急性絨毛膜羊膜炎2例、珍貴兒1例、胎盤(pán)早剝1例、羊水II-III度污染1例，出生后新生兒窒息率5.7%。見(jiàn)表3。

表3 胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷及窒息率

胎心監(jiān)護(hù)是我們發(fā)現(xiàn)早期胎兒宮內(nèi)異常情況不可缺少的手段,在一定程度上避免胎兒宮內(nèi)死亡起到了重要作用[12]，但單一胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估胎兒窘迫受多種因素影響，在診斷上存在假陽(yáng)性，導(dǎo)致我們過(guò)度診斷胎兒宮內(nèi)窘迫[13-14]。每個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生都加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)提高對(duì)胎監(jiān)判讀。為了提高胎兒宮內(nèi)窘迫的準(zhǔn)確率，減少誤診漏診，有研究發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)合彩超檢查胎兒MCA和UA各項(xiàng)阻力指標(biāo)比值對(duì)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫具有較高的評(píng)估價(jià)值，胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，胎兒MCA血流阻力指標(biāo)降低，UA中的血流阻力指標(biāo)升高，以確保大腦與心臟等重要臟器的供氧量，進(jìn)而起到保障胎兒腦部血液供應(yīng)的作用[15]。對(duì)于出生后胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷，臍動(dòng)脈乳酸水平能較好地反映組織細(xì)胞的代謝情況，臍動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃贏pgar評(píng)分的基礎(chǔ)上, 對(duì)新生兒窒息診斷的補(bǔ)充和完善, 有助于減少新生兒窒息的漏診及誤診[16-18]。

1.3 急性絨毛膜炎(CAM)

我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中因考慮急性絨毛膜羊膜炎30例占中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因的18%，合并胎膜早破占18例（未足月2例均發(fā)生急性絨毛膜羊膜炎）、GBS(+)2例、胎兒宮內(nèi)窘迫3例，出生后APGAR評(píng)分≦7占1例，術(shù)后確診為急性絨毛膜羊膜炎14例。急性絨毛膜羊膜炎的診斷和準(zhǔn)確率，見(jiàn)表4。

表4 急性絨毛膜羊膜炎的診斷和準(zhǔn)確率

胎膜早破和急性絨毛膜羊膜炎的關(guān)系密切，有研究認(rèn)為急性絨毛膜羊膜炎是胎膜早破的并發(fā)癥且發(fā)生率升高，未足月胎膜早破孕婦的急性絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率高于足月孕婦胎膜早破[19]。胎膜早破重要病因是宮內(nèi)感染, 急性絨毛膜羊膜炎是胎盤(pán)胎膜或胎盤(pán)絨毛膜板的炎癥性變化[20]。對(duì)于高危妊娠孕婦，急性絨毛膜羊膜炎將會(huì)對(duì)孕婦造成不良妊娠結(jié)局, 應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)急性CAM進(jìn)行有效的預(yù)防和處理[21]。絨毛膜羊膜炎診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)第九版》教材中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):體溫＞38℃；母體心率＞100次/分或胎心率增快≧160次/分;母體外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109·L-1；陰道分泌物臭味；子宮有壓痛；母體體溫升高的同時(shí)伴上述其他任何一項(xiàng)診斷為絨毛膜羊膜炎。我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中急性絨毛膜羊膜炎的準(zhǔn)確率47%，診斷依據(jù)以血象升高和（或）體溫升高診斷，可見(jiàn)診斷效能不高。而且有研究發(fā)現(xiàn)臨床診斷絨毛膜羊膜炎指標(biāo)在體溫正常的未足月胎膜早破中存在一定局限性，需要進(jìn)一步研究診斷指標(biāo)[22]。近年來(lái)有很多關(guān)于探討炎性因子對(duì)胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的臨床價(jià)值，發(fā)現(xiàn)孕婦血清中IL-6的檢測(cè)對(duì)于早期診斷胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎有較高的敏感性和特異性，及檢測(cè)陰道分泌物中PCT在胎膜早破后絨毛膜羊膜炎發(fā)生中的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于檢測(cè)陰道分泌物中CRP、TNF-α、IL-6[23-25]。急性絨毛膜羊膜炎以預(yù)防為主，聯(lián)合炎性因子篩查提高準(zhǔn)確率，加強(qiáng)產(chǎn)期GBS檢查，選用抗生素預(yù)防，降低因急性絨毛膜羊膜炎而中轉(zhuǎn)剖宮率的發(fā)生。

1.4 羊水II-III度污染

在我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因中羊水II-III度污染共23例，羊水III度污染22例，其中合并胎兒宮內(nèi)窘迫6例、產(chǎn)程異常2例、持續(xù)性枕橫位1例、急性絨毛膜羊膜炎1例、珍貴兒1例、巨大兒1例，出生后胎兒APGAR評(píng)分≦7分1例，新生兒高膽紅素血癥12例，發(fā)生率52%。臨產(chǎn)診斷羊水II-III度污染胎兒情況，產(chǎn)婦羊水II-III度污染胎兒情況的影響因素P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 羊水II-III度污染胎兒情況

我院以羊水II-III度污染為中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征的占13.8%，其中羊水III度糞染而無(wú)合并其他因素，短時(shí)間不能陰道分娩的均行了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。臨產(chǎn)中以往認(rèn)為羊水污染的發(fā)生與胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息呈正相關(guān)，甚至將羊水污染作為“一刀切”的金標(biāo)準(zhǔn)[26-27]。胎兒宮內(nèi)缺氧可能導(dǎo)致羊水污染的發(fā)生，但羊水污染是否與胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生存在關(guān)系缺乏充分證據(jù)支持[28]，我院所收集資料中新生兒窒息率也較低。目前臨產(chǎn)中羊水污染仍然是積極處理的因素，羊水Ⅲ度污染與分娩方式無(wú)明確相關(guān)關(guān)系，我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)僅有羊水III度污染9例,屬經(jīng)醫(yī)患溝通后家屬及孕婦要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)務(wù)人員自身怕“擔(dān)責(zé)”，而家屬及孕婦缺乏一定的醫(yī)療知識(shí)。臨產(chǎn)中產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握主動(dòng)權(quán)，應(yīng)結(jié)合孕婦產(chǎn)程進(jìn)展、陰道分娩條件及胎心監(jiān)護(hù)確定分娩方式，根據(jù)變化情況選擇合理的分娩方式，確保新生兒良好結(jié)局[29]，對(duì)羊水污染的新生兒娩出后的護(hù)理工作，做好新生兒吸入性肺炎、嘔吐以及反流窒息等不良事件的預(yù)防[30]。因此正確把握羊水污染剖宮產(chǎn)指征，減少過(guò)度干預(yù)，完善健全醫(yī)療體制，做好孕產(chǎn)期宣教工作，對(duì)降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率有重要的價(jià)值。

1.5 其他因素

在我院陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中，還有社會(huì)因素7例，其他妊娠合并癥9例（母體自身疾病、巨大兒、羊水偏少、過(guò)期妊娠、胎盤(pán)早剝等）。

2 總結(jié)

綜上所述，陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，是保證母兒安全的有力手段，但是如果指征掌握不好，又有導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此如何精準(zhǔn)的把握中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征，是對(duì)我們產(chǎn)科基礎(chǔ)知識(shí)的考驗(yàn)，也是對(duì)我們助產(chǎn)技術(shù)的挑戰(zhàn)。通過(guò)對(duì)我院中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)因素的分析，特別需要加強(qiáng)如下幾個(gè)方面：①對(duì)胎方位的識(shí)別很重要，產(chǎn)程中徒手轉(zhuǎn)胎技術(shù)需進(jìn)一步培訓(xùn) ；②對(duì)急性絨毛膜炎的判斷應(yīng)全面；③增加胎兒宮內(nèi)窘迫診斷的檢測(cè)手段，提高我們的準(zhǔn)確診斷率；④加強(qiáng)新產(chǎn)程的認(rèn)識(shí)與提高；⑤做好分娩知識(shí)的科普及分娩鎮(zhèn)痛的宣傳，降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)。除此之外，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員務(wù)必還要做好產(chǎn)前檢查、健康知識(shí)宣講等工作, 并熟悉各種剖宮產(chǎn)指征, 降低陰道引產(chǎn)失敗概率, 進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率[32-33]。