宋界菊，李利霞

（1.濟寧市任城區(qū)二十里鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦產(chǎn)科，山東 濟寧 272100；2.濟寧市任城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東 濟寧 272100）

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠是指孕囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)形成的子宮瘢痕上，是異位妊娠中的常見類型，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥，子宮瘢痕妊娠可引起多種不良妊娠結(jié)局，例如子宮破裂出血、前置胎盤、胎盤植入等[1]。影像學檢查在篩查子宮瘢痕妊娠中具有重要作用，經(jīng)陰道超聲是目前婦產(chǎn)科檢查的常用方法，對子宮瘢痕妊娠具有一定的敏感度，但由于瘢痕組織易與周圍的臟器相貼或相互推移，使超聲檢查受到限制，導致漏診情況的發(fā)生。核磁共振成像（MRI）對于軟組織具有較高的分辨率，且多序列掃描能夠更好地觀察子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可減少漏診與誤診情況的發(fā)生，具有較大的優(yōu)勢，兩種檢查方法聯(lián)合，逐漸被應用于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的診斷中[2-3]。本研究旨在探討經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟寧市任城區(qū)婦幼保健院2017年1月至2019年12月135例剖宮產(chǎn)后妊娠孕婦，開展前瞻性研究。研究對象年齡20～43歲，平均（29.6±4.6）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.5±0.2）次；距上次剖宮產(chǎn)2～12年，平均（5.2±1.3）年。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，孕婦或家屬對本研究知情并同意。納入標準：符合《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學分冊》[4]中的相關(guān)診斷標準者；血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測值均為陽性者；單胎妊娠者；停經(jīng)時間＜12周者等。排除標準：合并子宮肌瘤與卵巢病變者；合并滋養(yǎng)細胞疾病者等。

1.2 方法 所有孕婦均行經(jīng)陰道超聲和MRI檢查。陰道檢查方法：本次研究采用日本東芝企業(yè)生產(chǎn)的超聲診斷儀，使用陰道探頭，頻率為5～7 MHz，檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭套上安全套之后然后緩慢置入陰道，觀察孕囊位置、瘢痕關(guān)系、瘢痕厚度等。MRI檢查方法：采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的1.5 T超導磁共振設備，采用體部相控陣線圈。所有孕婦均行平掃和增強掃描。孕婦保持仰臥位，掃描范圍為整個盆腔。本次研究使用Gd-DTPA造影劑，注射量為0.1 mmol/kg，注射速率為2.0 mL/s，注射3～10 min后進行增強掃描。橫斷位、矢狀位掃描，F(xiàn)OV為200～300，層厚5 mm，間隔1 mm。本次研究由影像科2位工作時間超過5年的醫(yī)師進行雙盲閱片診斷。

1.3 觀察指標 ①以手術(shù)結(jié)果為金標準，比較單獨經(jīng)陰道超聲檢查、單獨MRI檢查以及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查的診斷符合率。②比較2種檢查方法的影像學表現(xiàn)。③比較單獨經(jīng)陰道超聲檢查、單獨MRI檢查以及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查的診斷結(jié)果。④比較不同檢查方法的靈敏度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性） ×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性） ×100%；陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性） ×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性） ×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗，多組間計數(shù)資料比較采用χ2趨勢檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷符合率 手術(shù)結(jié)果顯示，135例孕婦中，96例確診為子宮瘢痕妊娠孕婦，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI診斷診斷符合率高于經(jīng)陰道超聲與MRI單獨檢測，3種檢查方法的診斷符合率經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 不同檢查方法的診斷符合率

2.2 影像學表現(xiàn) 96例確診為子宮瘢痕妊娠孕婦中有91例子宮瘢痕位于子宮下段前壁，5例子宮瘢痕位于子宮體部前壁；子宮瘢痕超聲征象為子宮肌層連續(xù)性中斷，局部變薄或楔形凹陷；子宮瘢痕MRI征象為T1WI、T2WI均為低信號且子宮前壁明顯變??；超聲與MRI測量孕囊和膀胱之間子宮肌層厚度分別為（2.5±0.6） mm和（2.4±0.7） mm。圖1：經(jīng)陰道超聲圖像，可觀察到子宮下段前壁孕囊位于前壁瘢痕處。圖2：MRI矢狀位增強掃描圖像，子宮下段前壁瘢痕處可觀察到孕囊。

圖1 子宮瘢痕妊娠孕婦經(jīng)陰道超聲圖像

圖2 子宮瘢痕妊娠孕婦MRI增強掃描圖像

2.3 診斷結(jié)果 手術(shù)結(jié)果顯示，135例孕婦中，陽性為96例，陰性為39例；經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果顯示，真陽性為75例，真陰性為32例，誤診7例，漏診21例； MRI檢查結(jié)果顯示，真陽性為84例，真陰性為34例，誤診5例，漏診12例，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查結(jié)果顯示，真陽性為95例，真陰性為38例，誤診1例，漏診1例，見表2。

表2 不同檢查方法診斷結(jié)果比較

2.4 靈敏度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均高于經(jīng)陰道超聲與MRI單獨檢查，三者間靈敏度、陰性預測值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

3 討論

目前臨床仍未明確剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生機制，有學者認為其是由于子宮切口愈合不良導致瘢痕與子宮內(nèi)膜之間存在間隙，若孕囊在瘢痕附近著床，可能導致滋養(yǎng)細胞進入間隙甚至穿透肌層，容易引起多種不良妊娠結(jié)局[5]。因此盡早篩查子宮瘢痕妊娠孕婦，對降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生概率具有重要意義。

影像學檢查在篩查子宮瘢痕妊娠中具有較好的應用價值，經(jīng)陰道超聲是婦產(chǎn)科常用檢查方法。通過MRI圖像能夠觀察異位妊娠出血塊結(jié)構(gòu)，在子宮瘢痕妊娠臨床治療中具有重要的指導作用，尤其是手術(shù)方法的選擇，經(jīng)陰道超聲和MRI聯(lián)合診斷在子宮瘢痕妊娠中能夠進一步提升診斷準確率[6]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲和MRI聯(lián)合診斷時，其診斷符合率高于經(jīng)陰道超聲與MRI單獨檢查，提示經(jīng)陰道超聲和MRI聯(lián)合診斷能夠顯著提升子宮瘢痕妊娠的診斷準確率。

經(jīng)陰道超聲能夠有效觀察孕囊位置并且可以通過胎心搏動觀察胚胎的生存狀況，同時通過觀察孕囊與子宮瘢痕位置來判斷是否為子宮瘢痕妊娠，操作較為簡單，MRI具有較高的軟組織分辨率，在解剖結(jié)構(gòu)觀察方面的應用價值要高于超聲檢查，能夠作為超聲檢查的補充檢查手段，MRI能夠有效觀察子宮內(nèi)膜、瘢痕及孕囊的位置，觀察肌層厚度并判斷絨毛有無入侵肌層[7-8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲和MRI均能測量孕囊和膀胱之間子宮肌層厚度，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查的靈敏度高于經(jīng)陰道超聲與MRI單獨檢查，提示經(jīng)陰道超聲和MRI都能夠通過觀察孕囊與子宮瘢痕位置輔助臨床診斷，兩種檢查相結(jié)合能夠提高對子宮瘢痕妊娠的檢查靈敏度，具有更高的診斷價值。

綜上，經(jīng)陰道超聲和MRI聯(lián)合診斷剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠具有較高的診斷準確率和靈敏度，診斷價值高，值得臨床推廣使用。