伏 潔，朱月圓

（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科，四川 成都 610041）

舌癌患者約占口腔頜面惡性腫瘤發(fā)病人群總數(shù)的28%，雖然該疾病治療方式以手術(shù)為主，可以修復(fù)缺損的組織瓣，但是不管如何進(jìn)行修復(fù)或者非修復(fù)都會(huì)對(duì)術(shù)后患者語(yǔ)言功能造成惡劣的影響[1]。一般情況下，舌缺損之后會(huì)在術(shù)后21 d結(jié)合患者自身實(shí)際狀況設(shè)計(jì)更具針對(duì)性的語(yǔ)音訓(xùn)練方案，并及時(shí)開(kāi)展語(yǔ)音訓(xùn)練活動(dòng)，患者需要配合相關(guān)護(hù)士人員進(jìn)行舌與咽部肌肉的練習(xí)，促使兩者能夠協(xié)調(diào)運(yùn)作，配備上其他發(fā)音構(gòu)音器官，使得其所構(gòu)成的舌能可以將其功能完整展現(xiàn)出來(lái)。使用更為正確的語(yǔ)音訓(xùn)練方式能夠確保疾病的診治效果，同時(shí)還可以在較短的時(shí)間內(nèi)縮短語(yǔ)言功能的恢復(fù)時(shí)間。因此，本文主要以語(yǔ)音訓(xùn)練在舌癌術(shù)后康復(fù)中的研究進(jìn)展進(jìn)行分析，探究影響患者語(yǔ)音功能的主要因素，制定出合理的語(yǔ)音訓(xùn)練方案，進(jìn)一步促進(jìn)患者身體機(jī)能的恢復(fù)，護(hù)士要積極自主地開(kāi)展該項(xiàng)護(hù)理工作，指導(dǎo)患者，幫助患者盡快恢復(fù)語(yǔ)言功能。

1 影響患者語(yǔ)音功能的因素

1.1 手術(shù)的影響

在語(yǔ)音恢復(fù)立場(chǎng)上分析，對(duì)半舌范圍內(nèi)切除的患者使用各類重建術(shù)式的成效差異比較微弱，需要遵守“量體裁衣”的原則，選擇較為適宜的修復(fù)方式，這樣不但能夠達(dá)到修復(fù)缺損的目的，同時(shí)還不會(huì)影響患者周圍的舌組織，更好地實(shí)現(xiàn)重建后舌仍具有適當(dāng)活動(dòng)度的目標(biāo)[2]。若患者切除范圍大于半舌，就需要使用帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)方式，及時(shí)恢復(fù)患者語(yǔ)音功能，進(jìn)一步改善患者的生存質(zhì)量。若患者余下的舌組織量比較小，其皮瓣自身也會(huì)比較肥厚，術(shù)后患者語(yǔ)音功能也會(huì)比較差，護(hù)士人員需要對(duì)這部分患者進(jìn)行語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練[3]。哪怕患者舌尖位置產(chǎn)生較小缺損，患者的發(fā)音質(zhì)量也會(huì)受到較為顯著的影響。若腫瘤處于舌背位置，即便范圍比較大，術(shù)后患者仍舊可以保持較為清晰的發(fā)音狀態(tài)，這一因素明確的表明，在進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練時(shí)期，需要重視舌尖靈敏度的訓(xùn)練。

1.2 心理因素的影響

舌癌患者會(huì)存在相應(yīng)程度的心理焦躁，可導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量不斷下滑，使患者出現(xiàn)交流與張口困難等問(wèn)題[4]。護(hù)士在指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練的過(guò)程中，一部分患者的發(fā)音不夠精確，和其他人溝通交流的難度也會(huì)比較高，會(huì)存在較為嚴(yán)重的自卑，甚至還會(huì)由一部分患者選擇沉默不語(yǔ)。家屬的理解和支持尤為關(guān)鍵，需要讓家屬積極地配合其工作。護(hù)士需要耐心的指導(dǎo)患者，選擇患者感興趣的話題，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者，對(duì)患者的語(yǔ)音訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估，并在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的前后進(jìn)行相應(yīng)的精神方面的影響，使得患者的訓(xùn)練自信心變得更強(qiáng)[5]。

2 語(yǔ)音訓(xùn)練在舌癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

護(hù)士要在術(shù)后21～28 d開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練，患者術(shù)后10～14 d，其口內(nèi)傷口已經(jīng)逐漸得到了恢復(fù)，所以，護(hù)士需要不斷的鼓勵(lì)患者，讓患者能夠做一些難度比較小的伸舌運(yùn)動(dòng)等練習(xí)。

2.1 唇部練習(xí)

患者在術(shù)后的14 d內(nèi)，舌部位置的傷口并未完全恢復(fù)，處于該種狀況下，護(hù)士不可讓患者參與劇烈的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)當(dāng)讓患者進(jìn)行較為輕松的唇部肌肉群的練習(xí)[6-7]。首先，應(yīng)當(dāng)讓患者撅起嘴唇，吹口哨，發(fā)出“wu～wu～”的聲音，之后在讓患者張開(kāi)嘴唇發(fā)出“yi～yi～”的聲音，反復(fù)的進(jìn)行“wu～wu～”“yi～yi～”的交換。其次，讓患者的上下唇內(nèi)縮發(fā)出“ba～ba～”的聲音，同時(shí)鼓氣，出現(xiàn)“pa～pa～”的聲音[8]。進(jìn)行漱口形式的訓(xùn)練，若患者感覺(jué)到疲勞或者不舒服，應(yīng)當(dāng)立即停止訓(xùn)練。唇部練習(xí)的時(shí)間應(yīng)設(shè)定為15 d，每天練習(xí)3次，每次練習(xí)的時(shí)間控制在3 min左右，同時(shí)配合發(fā)音練習(xí)。

2.2 舌部運(yùn)動(dòng)練習(xí)

舌是患者發(fā)音的主要器官，因此患者舌功能會(huì)直接影響語(yǔ)音的清晰性。對(duì)此，護(hù)士應(yīng)當(dāng)幫助患者及時(shí)進(jìn)行舌部的運(yùn)動(dòng)練習(xí)，便于其更迅速地恢復(fù)自身的語(yǔ)音功能?；颊咝柙谛g(shù)后21 d進(jìn)行語(yǔ)音練習(xí)，并且要堅(jiān)持練習(xí)。各項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)間為30 min，每天早中晚分別進(jìn)行練習(xí)[9]。首先是伸舌運(yùn)動(dòng)，應(yīng)當(dāng)讓患者盡可能把舌頭向前方伸出，同時(shí)用舌尖舔下唇之后再舔上唇，左右擺向嘴角。其次是縮舌運(yùn)動(dòng)，使用吸管不斷地吸入飲料，讓舌頭可以蜷縮到口腔的后部位置，同時(shí)在口腔的位置處蜷縮起來(lái)。第三要進(jìn)行頂舌運(yùn)動(dòng)，讓舌尖反復(fù)抵住上下牙內(nèi)側(cè)位置[10]。第四是彈舌運(yùn)動(dòng)，讓患者將其舌尖抵住上牙膛前方，進(jìn)行彈舌的練習(xí)，發(fā)出“der～der～”的聲音。第五是讓患者舌頭可以在口腔內(nèi)進(jìn)行上下左右4個(gè)方向來(lái)回運(yùn)動(dòng)或者旋轉(zhuǎn)，采取該種練習(xí)方式讓舌頭能夠和口腔的各個(gè)位置相接觸，包含腭部與口腔頰部等，頂舌運(yùn)動(dòng)的練習(xí)會(huì)讓舌尖的感覺(jué)和力度變得更強(qiáng)、彈舌運(yùn)動(dòng)練習(xí)會(huì)使得患者舌尖肌肉的強(qiáng)度數(shù)值變高，舌體在口腔內(nèi)上下左右擺動(dòng)或者旋轉(zhuǎn)，可提高患者舌體的靈敏度。無(wú)法自行伸舌的患者，護(hù)士人員應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，讓患者使用清潔紙巾將舌頭夾住，開(kāi)展上下左右旋轉(zhuǎn)練習(xí)[11]。還有一種訓(xùn)練方式就是進(jìn)行舌功能訓(xùn)練操：①伸舌練習(xí)，讓舌頭不斷地向前方伸縮[12]。②上位舌練習(xí)，始終保證患者口型的張開(kāi)度，并使用舌尖盡力的去頂上牙齦，舌體要處于一種放松的狀態(tài)。③下位舌練習(xí)，保證患者口型的張開(kāi)性，使用舌尖盡力的去頂下牙齦，舌體要足夠的放松[13]。④翹舌練習(xí)，保障口型的張開(kāi)度，盡可能讓患者舌尖不斷的向上翹起，這種上翹的時(shí)間控制在2～3 s，不斷的放松。⑤卷舌練習(xí)，卷起舌體兩側(cè)位置，借助嘴唇不斷向前方伸縮。⑥縮唇咂舌練習(xí)，讓患者口型處于一種圓形的狀態(tài)，舌頭要在口腔內(nèi)上下進(jìn)行擺動(dòng)練習(xí)[14]。在開(kāi)展舌部運(yùn)動(dòng)練習(xí)時(shí)，需要遵循循序漸進(jìn)性的原則，同時(shí)需要控制好練習(xí)的時(shí)間，其時(shí)間應(yīng)當(dāng)不少于30 min，每天最少要練習(xí)5次，在訓(xùn)練結(jié)束之后要幫助患者叩齒，同時(shí)按摩其臉頰，舒緩壓力[15]。

2.3 張口練習(xí)

術(shù)后1個(gè)月需采取資質(zhì)梯形板進(jìn)行語(yǔ)音練習(xí)，其高度應(yīng)當(dāng)設(shè)定為3 cm，各個(gè)階梯的高度需要設(shè)定為0.5 cm，訓(xùn)練期間應(yīng)當(dāng)讓患者把頜間固定物拿下來(lái)，指導(dǎo)患者張開(kāi)嘴，使用一側(cè)牙齒進(jìn)行磨牙，咬住梯形板的最底層，左右兩側(cè)的磨牙時(shí)間控制在15 min，選擇同種方式進(jìn)行練習(xí)[16]。每天都需要練習(xí)3次，之后增加高度，一直到患者張口高度不小于3 cm，從而調(diào)整并改變患者語(yǔ)音的清晰程度，防止患者受到張口等因素的影響與限制[17]。

2.4 控制口內(nèi)氣流

患者需要調(diào)控好氣流的方向，并以其為起始點(diǎn)開(kāi)展相應(yīng)的發(fā)音練習(xí)活動(dòng)。護(hù)士應(yīng)當(dāng)正確指導(dǎo)患者，讓患者在練習(xí)時(shí)期逐步增加口腔內(nèi)的氣壓數(shù)值。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)叮囑患者深吸氣之后閉緊嘴唇，保證口腔內(nèi)部能夠充滿空氣，其氣壓也能達(dá)到最大數(shù)值；之后在張開(kāi)嘴，呼出氣流。除此之外，護(hù)士還應(yīng)當(dāng)讓患者練習(xí)吹笛子等樂(lè)器，進(jìn)行鼓腮動(dòng)作的練習(xí)能夠構(gòu)成具有節(jié)制性的呼氣，練習(xí)并活動(dòng)面部肌肉[18]。

2.5 發(fā)音練習(xí)

護(hù)士應(yīng)當(dāng)分析患者的發(fā)音位置，開(kāi)展相應(yīng)的發(fā)音練習(xí)工作，不同類別的發(fā)音部位不同，會(huì)形成舌尖音、舌中以及舌根音，例如：/d/、/n/、/t/、/c/的部分為舌尖音；/s/、/z/為舌中音；/k/、/g/為舌根音。所以，患者切除位置會(huì)直接決定患者的語(yǔ)音發(fā)音狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者實(shí)際手術(shù)切除的位置，設(shè)置好相應(yīng)的重點(diǎn)練習(xí)發(fā)音。之后在開(kāi)展字詞等練習(xí)，每天最少接受1～2次的練習(xí)，每次練習(xí)的時(shí)間控制為30 min。通過(guò)調(diào)查報(bào)告可以了解到，術(shù)后患者最容易發(fā)音錯(cuò)誤的音節(jié)為/zh/、/sh/、/i/、/j/等，其中/i/會(huì)存在較為顯著的氣流性雜音。護(hù)士必須針對(duì)患者的實(shí)際發(fā)音狀況有針對(duì)性的開(kāi)展語(yǔ)音練習(xí)護(hù)理，正確的指導(dǎo)患者對(duì)著鏡子練習(xí)，觀察自身的發(fā)音舌部運(yùn)動(dòng)的位置，進(jìn)而更好糾正自身的發(fā)音問(wèn)題[19]。若患者對(duì)于某些字詞的發(fā)音較為困難，護(hù)士需將這部分的字詞打印出來(lái)，讓患者將其帶回家強(qiáng)化練習(xí)。糾正患者的異常性發(fā)音，可以提前使用手機(jī)等設(shè)備將患者異常發(fā)音錄入，之后還應(yīng)當(dāng)播放訓(xùn)練師正確的發(fā)音，讓患者跟隨錄音不斷練習(xí)，護(hù)士需要時(shí)刻觀察患者發(fā)音時(shí)期舌、齒等運(yùn)動(dòng)位置[20]。若患者練習(xí)開(kāi)展難度較大，無(wú)法進(jìn)行“de”、“l(fā)a”等讀音，護(hù)士需要把這些詞列舉成表格，讓患者有針對(duì)性地去練習(xí)，叮囑患者家屬，讓家屬看著患者完成這項(xiàng)“課后作業(yè)”。

2.6 定期回訪

語(yǔ)音訓(xùn)練是一類時(shí)間較長(zhǎng)的護(hù)理過(guò)程，大多數(shù)患者練習(xí)時(shí)間都集中在出院之后，進(jìn)而患者理解并接受這類訓(xùn)練指導(dǎo)的水平具有明顯的差異性。護(hù)士要讓術(shù)后患者盡早參與到功能康復(fù)專業(yè)化等培訓(xùn)活動(dòng)中，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)和其家屬進(jìn)行溝通，告訴患者與患者家屬需要進(jìn)行定期回訪與該項(xiàng)工作開(kāi)展的重要意義。護(hù)士要把出院的病人每7 d集合到科室內(nèi)，對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)性的練習(xí)，其練習(xí)的次數(shù)控制為3次，時(shí)間為30 min，1個(gè)月為一個(gè)語(yǔ)音練習(xí)療程。并且在實(shí)際的練習(xí)時(shí)期，護(hù)士還需要和患者家屬溝通，盡可能讓患者家屬到場(chǎng)，掌握和其相關(guān)聯(lián)的練習(xí)要點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)。護(hù)士人員可以采取電話隨訪的方式了解患者的語(yǔ)音練習(xí)效果，對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)[21-22]。

2.7 心理護(hù)理

舌癌患者長(zhǎng)時(shí)間受到癌癥危害等影響，導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)一定的畏懼。時(shí)常會(huì)感覺(jué)到悶悶不樂(lè)、自卑等，不會(huì)自主和他人溝通，就會(huì)影響到患者參與的語(yǔ)音練習(xí)成效，并給其心理形成較大的壓力[23-24]。所以，在開(kāi)展語(yǔ)音練習(xí)時(shí)期，需要高度注重患者的心理護(hù)理，護(hù)士人員要盡可能的和患者、患者家屬溝通，取得患者和患者家屬的配合，共同進(jìn)行語(yǔ)音練習(xí)，提高患者戰(zhàn)勝病魔的自信心，幫助患者更好克服自卑等不良心理情緒。采取循序漸進(jìn)等原則，適度開(kāi)展語(yǔ)音練習(xí)。

2.8 評(píng)價(jià)工具

護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)音清晰度的測(cè)試工作，選擇更為高效的語(yǔ)音質(zhì)量檢測(cè)方式，同時(shí)準(zhǔn)備元音、輔音等樣例，讓患者依次朗讀，安排聽(tīng)力正常的群體將其所接受和理解的讀音記錄下來(lái)，最后對(duì)比分析正確的答案，明確其清晰度。合理的使用評(píng)價(jià)工具，有針對(duì)性的幫助患者完成語(yǔ)音練習(xí)的任務(wù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行舌功能的練習(xí)[25]。

3 小結(jié)與展望

當(dāng)前，我國(guó)并沒(méi)有設(shè)立較為專業(yè)化的功能訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，舌癌切除術(shù)后患者大多會(huì)以護(hù)士健康指導(dǎo)護(hù)理為主進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練。一些患者不會(huì)說(shuō)普通話，無(wú)法清晰的掌控患者方言的語(yǔ)音恢復(fù)狀況，還有一部分患者需要在出院之后接受語(yǔ)音練習(xí)，其路程比較遠(yuǎn)，不能繼續(xù)在醫(yī)院當(dāng)中接受語(yǔ)音訓(xùn)練，只能依靠自身的自覺(jué)性在家中練習(xí)。對(duì)此，護(hù)士需要在患者住院期間多喝患者溝通和交流，同時(shí)還需要對(duì)患者與患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，讓患者可以掌握相應(yīng)的訓(xùn)練方式，并采取定期隨訪的形式監(jiān)督患者的語(yǔ)音訓(xùn)練。采取該種訓(xùn)練模式會(huì)讓患者的依從性變得更高，豐富語(yǔ)音訓(xùn)練的方式，讓患者理解訓(xùn)練的內(nèi)容，激發(fā)患者參與語(yǔ)音練習(xí)的積極主動(dòng)性。