鄭春和，曲 楠

（惠州市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 惠州 516002）

膿毒癥是感染反應失調(diào)而引起的一類器官功能障礙綜合征，該類患者往往合并急性腎損傷，致死率較高。臨床中治療嚴重膿毒癥合并急性腎損傷的方案較多，常規(guī)治療的效果十分有限，且近遠期療效欠佳，無法針對性改善患者病情，此外還具有一定的不良反應，如何對該類患者進行治療已廣受關(guān)注。近年來連續(xù)性血液凈化在該類患者的治療中逐步推廣應用，其療效得到了臨床驗證，此治療方案能對患者血液進行持續(xù)凈化，同時減輕腎臟負擔，保護腎功能[1]。本研究旨在探討早期連續(xù)性血液凈化對嚴重膿毒癥合并急性腎損傷患者免疫功能、腎功能及微循環(huán)指標的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機數(shù)字表法將2019年8月至2020年8月在惠州市第三人民醫(yī)院接受治療的58例嚴重膿毒癥合并急性腎損傷患者分為觀察組與對照組，各29例。觀察組中男、女患者分別為19、10例；年齡35～74歲，平均（52.2±4.0）歲。對照組中男、女患者分別為17、12例；年齡37～75歲，平均（51.9±3.8）歲。比較兩組患者性別、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性?；葜菔械谌嗣襻t(yī)院醫(yī)學倫理委員會已審核并批準本研究，且患者或家屬對本研究知情并同意。納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[2]與《實用內(nèi)科學·上冊》[3]中的相關(guān)診斷標準者；無明顯的出血現(xiàn)象者；積極配合、服從性高者等。排除標準：伴有嚴重精神疾病或意識障礙者；哺乳期或妊娠期婦女；伴有惡性腫瘤者等。

1.2 方法 對照組患者予以抗感染、吸氧、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，注意檢測患者生命體征。觀察組患者在對照組的基礎上加用早期連續(xù)性血液凈化治療，患者在發(fā)病后12～24 h進行治療，共治療45～65 h。具體操作如下：采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔血濾導管建立通道，之后開展血液灌流治療，所用設備為德國貝朗血液凈化機，低分子肝素鈣注射液（江蘇大同盟制藥有限公司，國藥準字H20010300，規(guī)格：1 mL∶5 000 IU）首劑用量為0.5～0.8 mg/kg，需追加8～12 mg/h，血流量應控制在150～200 mL/h，在血流灌注2～3 h且達到飽和狀態(tài)后，再將灌流器取出，之后開展連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，血流量應調(diào)整為250 mL/h，需追加肝素6～8 mg/h，對于存在出血傾向者需開展無肝素抗凝。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療前、治療后3 d急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）[4]評分，滿分71分，分值越高表示患者病情越嚴重。②比較兩組患者治療前后免疫功能，指標采取流式細胞儀進行檢測，包括CD8+、CD3+、CD4+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。③比較兩組患者治療前后腎功能指標，包括血漿內(nèi)皮素（ET）、血清尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平，分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，將其分置于兩個試管中，各5 mL，一個試管抗凝處理后，取血漿，采用全自動生化分析儀檢測血漿ET水平，另一試管以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清BUN、Scr水平。④比較兩組患者治療前后微循環(huán)指標，以旁流暗視野成像技術(shù)對患者舌下微循環(huán)狀況進行分析，采取血管內(nèi)徑和灌注血管密度計算出患者治療前后的灌注血管比例（PPV）、灌注血管密度（PVD）、微血管流動指數(shù)（MFI）、總血管密度（TVD）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHE Ⅱ評分 治療前對照組患者APACHEⅡ評分為（25.2±2.9）分，觀察組患者為（25.6±3.0）分，差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.516，P＞0.05），治療后對照組患者APACHEⅡ評分為（19.6±2.0）分，觀察組患者為（15.1±1.5）分，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t= 9.693，P＜0.05）。

2.2 免疫功能 相較于治療前，治療后兩組患者CD3+、CD4+百分比及觀察組CD4+/CD8+比值均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；而觀察組患者CD8+百分比顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者免疫功能對比(±s)

表1 兩組患者免疫功能對比(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29 42.5±5.8 52.5±6.5* 22.1±5.6 33.4±4.8* 18.9±5.0 14.0±3.5* 1.2±0.5 2.3±0.5*對照組 29 42.7±5.9 45.9±5.8* 22.5±5.7 27.6±5.0* 18.8±5.1 18.2±5.0 1.3±0.6 1.5±0.4 t值 0.130 4.080 0.270 4.506 0.075 3.706 0.689 6.728 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 腎功能指標 與治療前比，兩組患者治療后ET、BUN、Scr水平均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標對比(±s)

表2 兩組患者腎功能指標對比(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。ET：血漿內(nèi)皮素；BUN：血清尿素氮；Scr：血肌酐。

組別 例數(shù) ET(ng/L) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29 123.2±6.9 62.2±5.7* 15.0±3.6 8.4±2.5* 201.8±11.9 88.6±7.2*對照組 29 123.9±7.0 88.9±6.6* 15.1±3.7 12.7±2.3* 200.9±11.6 101.6±7.0*t值 0.384 16.488 0.104 6.817 0.292 6.971 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 微循環(huán)指標 與治療前比，兩組患者PPV、MFI水平及觀察組患者PVD水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；而兩組患者TVD水平顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者微循環(huán)指標對比(±s)

表3 兩組患者微循環(huán)指標對比(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PPV：灌注血管比例；PVD：灌注血管密度；TVD：總血管密度；MFI：微血管流動指數(shù)。

組別 例數(shù) PPV(mm/mm2) PVD(mm/mm2) TVD(%) MFI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29 35.1±3.5 49.5±3.2* 5.3±2.2 7.8±1.5* 6.4±2.0 3.6±1.3* 1.5±0.7 2.8±0.7*對照組 29 35.3±3.6 38.0±2.8* 5.4±2.3 5.7±2.2 6.3±2.2 4.7±1.2* 1.5±0.6 2.0±0.6*t值 0.215 14.565 0.169 4.247 0.181 3.348 0.000 4.673 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

嚴重膿毒癥在ICU病房比較常見，患者發(fā)病后的典型表現(xiàn)主要為氣促、心慌、寒顫、發(fā)熱、精神狀態(tài)改變等，病情嚴重者會出現(xiàn)循環(huán)障礙和器官功能障礙。嚴重膿毒癥患者病情在進展到一定階段后會出現(xiàn)急性腎損傷，會加重其病情，致死率會有所上升[5]。臨床中采取常規(guī)方案治療還無法取得理想的療效，需與其他治療方法進行聯(lián)合治療。

早期連續(xù)性血液凈化治療能有效清除炎性細胞因子，調(diào)節(jié)患者免疫功能，促進腎功能的恢復，提升患者生存率，是一種科學、可行的治療方案。通過將機體內(nèi)內(nèi)源性毒物緩慢且連續(xù)性的清除，削弱血循環(huán)中促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)兩種物質(zhì)的峰值濃度，來降低炎癥反應和免疫抑制狀態(tài)，并維持患者機體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡，發(fā)揮提高免疫力與改善腎功能指標的作用[6]。患者免疫功能紊亂主要與T淋巴細胞有關(guān)，而T淋巴細胞主要包含CD3+、CD4+、CD8+，可隨患者病情變化升高或降低。而腎功能指標血漿ET、血清BUN、Scr水平的降低表明患者腎功能的改善。本研究中，治療后觀察組患者APACHEⅡ評分、CD8+百分比及ET、BUN、Scr水平均較對照組顯著降低，而CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均較對照組顯著升高，提示早期連續(xù)性血液凈化在嚴重膿毒癥并急性腎損傷治療中，可改善患者臨床癥狀、提高免疫力、調(diào)節(jié)腎功能水平。

PPV、PVD、MFI、TVD作為微循環(huán)指標，可反映患者機體內(nèi)微動脈情況，PPV、PVD、MFI水平與疾病嚴重程度呈負相關(guān)，而TVD與疾病嚴重程度呈正相關(guān)[7]。早期連續(xù)性血液凈化可擴張微動脈與激活毛細血管內(nèi)皮細胞活性，抑制微血栓的形成，從而調(diào)節(jié)PPV、PVD、MFI及TVD水平變化，改善患者微循環(huán)[8]。本研究中，治療后觀察組患者PPV、PVD、MFI水平均較對照組顯著降低，而TVD水平較對照組顯著升高，提示早期連續(xù)性血液凈化在嚴重膿毒癥并急性腎損傷治療中，可改善患者微循環(huán)狀態(tài)。

綜上，嚴重膿毒癥并急性腎損傷患者采用早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合治療，可有效改善臨床癥狀，提高機體免疫力，同時恢復患者腎功能，調(diào)節(jié)微循環(huán)，治療效果滿意，但還需進一步深入研究。