湯勝男 趙黨生 王鳳儀

【摘 要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)火針聯(lián)合其他療法治療結(jié)節(jié)性癢疹的臨床療效和安全性。方法：使用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochran、CBM、CNKI、WanFang、VIP等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年3月，由2名評(píng)價(jià)員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取，采用Cochrane評(píng)價(jià)方法對(duì)文章的風(fēng)險(xiǎn)偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入11項(xiàng)RCT，868例患者。與對(duì)照組相比，火針聯(lián)合其他療法的臨床總有效率相對(duì)較高[OR=3.60，95%CI（2.31～5.62），P<0.00001];治愈率也相對(duì)較高[OR=2.90，95%CI（2.16～3.89），P<0.00001];不良反應(yīng)發(fā)生率低[OR=2.61，95%CI（0.88～7.75），P<0.00001];隨訪的復(fù)發(fā)率低有1項(xiàng)，無(wú)比較意義。結(jié)論：火針聯(lián)合其他療法相對(duì)于對(duì)照組治療更具有臨床療效和安全性。但由于本研究數(shù)量有限及質(zhì)量不佳，仍需大樣本、高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】 火針;結(jié)節(jié)性癢疹;Meta分析

Abstract：Objective to systematically evaluate the clinical efficacy and safety of fire needle combined with other therapies in the treatment of prurigo nodularis.Methods Databases such as Pubmed，Cochrane Library，CBM，CNKI，WanFang and VIP were searched by computer.After two evaluators screened and extracted the literature，and used Cochrane evaluation method to evaluate the risk bias of the article，then they performed a Meta analysis using RevMan 5.3 software.And the retrieval time is from the establishment of the database to March 2020.Results 11 RCTs were finally included，with a total of 868 cases.Compared with the control group，the total clinical effective rate of fire acupuncture combined with other therapies is relatively high[OR=3.60，95%CI（2.31～5.62），P<0.00001];The cure rate is relatively high[OR=2.90，95%CI（2.16～3.89），P<0.00001];and the low incidence of adverse reactions[OR=2.61，95%CI（0.88～7.75），P<0.00001];The recurrence rate of follow-up was 1 item lower，which was of no significance.Conclusion Compared with the control group，fire acupuncture combined with other therapies has more clinical efficacy and safety.However，due to the limited quantity and poor quality of this study，it still needs large samples and high-quality literature to further confirm the results.

Keywords：Fire Acupuncture; Prurigo Nodosa; Meta Analysis

結(jié)節(jié)性癢疹是一種病因不明的慢性炎癥性皮膚疾病，好發(fā)于四肢伸側(cè)，特別是雙下肢，患者自覺劇烈瘙癢，反復(fù)搔抓使皮損增厚、苔蘚樣變，甚至形成疣狀結(jié)節(jié)[1-3]。該疾病治療困難，易形成惡性循環(huán)，所以治療結(jié)節(jié)性癢疹的關(guān)鍵在于止癢，而根據(jù)前人臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)中多次證明火針在治療結(jié)節(jié)性癢疹效果明顯，故本文通過Revman5.3對(duì)火針聯(lián)合其他療法治療結(jié)節(jié)性癢疹的臨床療效和安全性進(jìn)行Meta分析，為循證醫(yī)學(xué)提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入

1.1.1 研究類型 RCT，包括采用盲法和非盲法，不論是否回訪，語(yǔ)言限定中文、英文。

1.1.2研究對(duì)象 符合《臨床皮膚病學(xué)》對(duì)“結(jié)節(jié)性癢疹”的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者年齡、性別、病程均不限;排除其他瘙癢性皮膚病。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組：火針聯(lián)合其他療法。對(duì)照組：其他療法，包括口中藥、中成藥及西藥。兩組的其他療法的處理方法一致。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床總療效率;不良反應(yīng)發(fā)生率;隨訪復(fù)發(fā)率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn);②非RCT;③重復(fù)發(fā)表的文章;④綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案、經(jīng)驗(yàn)、會(huì)議文獻(xiàn)或病例報(bào)道;⑤兩組中用藥不同的文獻(xiàn);⑥結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻(xiàn);⑦研究數(shù)據(jù)存疑及無(wú)法提取。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的評(píng)價(jià)方法，由2位評(píng)價(jià)者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選相關(guān)文獻(xiàn)以及對(duì)納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，并達(dá)成共識(shí)。如意見不同，由第3方討論解決問題。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，其中包括了隨機(jī)系列的產(chǎn)生、分配隱藏、結(jié)局評(píng)價(jià)者的盲法、參與者和研究人員的盲法、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告和其它偏倚、以及不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)。各條目以“不清楚” “低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane圖書館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年3月，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。中文檢索主題詞為“火針”O(jiān)R“燔針”AND“結(jié)節(jié)性癢疹”，英文檢索主題詞為“fire needle”O(jiān)R“fire acupuncture”AND“Prurigo nodosa”。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料用均數(shù)差（MD）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。對(duì)納入的研究采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析：①若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P>0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;反之，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因并進(jìn)行亞組分析，若未找到原因，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析;②對(duì)于文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行合并的，則采用描述性分析。③若異質(zhì)性來源于低質(zhì)量研究時(shí)，則采用敏感性分析，用Egger回歸法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步篩選119篇文獻(xiàn)，其中Pubmed 0篇;Cochrane圖書館 0篇;CBM 30篇;CNKI 34篇，萬(wàn)方55篇;維普32篇。根據(jù)上訴1.2的排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入11篇[1-11]，全部為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究基本特征 納入的11篇文獻(xiàn)中，包括868例患者，對(duì)照組433例，觀察組435例。詳見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，納入的11項(xiàng)研究中全采用隨機(jī)分組。如圖1、圖2所示。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總療效率 共11項(xiàng)研究對(duì)臨床總療效率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療UC的臨床總有效率方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.60，95%CI（2.31～5.62），P<0.00001]。如圖3所示。

2.4.2 治愈率 共11項(xiàng)研究對(duì)臨床總療效率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療UC的臨床總有效率方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.90，95%CI（2.16～3.89），P<0.00001]。如圖4所示。

2.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 共3項(xiàng)[1，4，8]研究對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.61，95%CI（0.88～7.75），P<0.00001]。如圖5所示。

2.4.4 隨訪UC復(fù)發(fā)率 只有1項(xiàng)[11]，無(wú)精確性，無(wú)比較的意義。

2.5 發(fā)表偏倚 以納入研究中對(duì)UC治愈率影響繪制漏斗圖，如圖6所示，結(jié)果顯示，納入的研究呈對(duì)稱分布，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，可認(rèn)為納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性小。

2.6 敏感性分析 通過對(duì)各研究的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)結(jié)果無(wú)明顯變化，說明敏感性低，分析結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

根據(jù)Meta分析得出結(jié)論：本研究在總有效率及治愈率上均表明了火針聯(lián)合治療結(jié)節(jié)性癢疹對(duì)單純治療更加有效，且火針聯(lián)合治療在不良反應(yīng)發(fā)生率上低于單純治療組，表明火針聯(lián)合治療結(jié)節(jié)性癢疹更具有優(yōu)勢(shì)。但是本次研究仍存在很多局限性，本研究總納入11項(xiàng)文獻(xiàn)，數(shù)量較少質(zhì)量低，且對(duì)不良反應(yīng)的追蹤只有3項(xiàng)研究，影響了Meta分析的客觀性及準(zhǔn)確性。納入的研究有10項(xiàng)未進(jìn)行分配隱藏，未對(duì)患者和評(píng)價(jià)者采用盲法，因此存在偏倚。希望在今后的文章避免不足，完善隨機(jī)分組，分配隱藏、盲法等工作，提高文章質(zhì)量，為循證醫(yī)學(xué)提供參考價(jià)值。

結(jié)節(jié)性癢疹劇烈瘙癢，在臨床上[5-8]多采用抗組胺藥、糖皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑、激光、冷凍、抗麻風(fēng)類藥物等，但療效均不明顯，且停藥后多反復(fù)發(fā)作，患者依從性差，經(jīng)常抓癢后瘙癢更甚，所以止癢成為治療結(jié)節(jié)性癢疹最首要的要求。而火針對(duì)銀屑病的瘙癢癥狀療效明顯，且治愈率高，發(fā)病頻率減少，有效期延長(zhǎng)，基于以上作用，火針治療結(jié)節(jié)性癢疹得到廣泛使用并且不斷推廣普及。火針療法萌芽于砭石時(shí)代，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載火針為“燔針”“焠刺”。賀普仁[12]對(duì)火針研究深刻，創(chuàng)立的“賀氏三通法”?；疳樌谩搬槨迸c“火”直接刺激病灶，“開門祛邪”“以熱引熱”“火郁發(fā)之”，使火熱之邪透過肌表外泄，能夠減少皮損厚度，快速祛瘀止癢[9-11]。同時(shí)“以通為用，軟堅(jiān)散結(jié)”，調(diào)暢氣機(jī)來調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)，促進(jìn)血行，消散皮肉之間的瘀滯，疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀減少皮損過度增生，散結(jié)消腫縮小創(chuàng)面范圍。并且火針具有“破而后立，收斂生肌”的作用，火針使皮損組織炭化，周圍的白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞侵入皮膚，吸收和修復(fù)壞死組織，加快創(chuàng)面生長(zhǎng)[13]?；疳樀呐R床應(yīng)用比較廣泛，主要是針對(duì)瘙癢性皮膚病，例如慢性瘙癢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、老年性瘙癢癥、痤瘡、瘢痕疙瘩等?？蓪⒒疳樀寞熜Э偨Y(jié)為：止癢——防止皮損過度增生——縮小皮損范圍——收斂肌膚，恢復(fù)皮膚正常顏色。

綜上所述，火針聯(lián)合治療結(jié)節(jié)性癢疹比其他療法更具有安全性和可靠性，能夠緩解患者瘙癢，快速縮短皮損范圍，且恢復(fù)皮色，具有時(shí)間短、療效快、縮短皮損范圍、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，值得大力推廣。

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