石漢平

流言：

吃好喝好身體好，是我們經常掛在嘴邊的一句話。健康狀態(tài)下，很多人都是這么做的。但是生病時，情況就不同了。很多患者難受得什么也吃不下，還有很多患者和家屬認為少吃或者清淡飲食更有利于身體康復。還有的朋友認為，吃藥和治療才是恢復的關鍵，這時候吃得再好也是浪費，消化吸收不了，不如等身體康復了，再吃也不遲。

這種認識有道理嗎？

作為一位長期從事腫瘤營養(yǎng)康復的醫(yī)生，我誠懇地奉勸各位有上述認識的朋友，盡快轉變這種思想，重視營養(yǎng)，才能康復得更快更好。

營養(yǎng)也是一種治療

首先，我們應該理清一個思路：營養(yǎng)不是支持，不是補充，更不是幫手，而是治療，而且是一線治療，是臨床治療學中不可替代的核心組成成分。營養(yǎng)治療具有改善身體、心理、社會角色、靈性及經濟五個方面的功能。營養(yǎng)做得好，不僅能夠顯著改善臨床結局，而且還可以節(jié)約醫(yī)療費用。

營養(yǎng)治療的方法分為兩大類，即營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)（見圖1），后者又稱為醫(yī)學營養(yǎng)。人工營養(yǎng)又分為腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)采用的制劑或稱武器是特殊醫(yī)學用途配方食品，簡稱特醫(yī)食品，也被稱為腸內營養(yǎng)劑，如普通全營養(yǎng)配方食品、疾病特異性配方食品及組件營養(yǎng)制劑。聽起來似乎很高大上，其實很多人都接觸過腸內營養(yǎng)劑，比如葡萄糖注射液。腸外營養(yǎng)使用的制劑或武器就是各種各樣的腸外營養(yǎng)劑，包括單一營養(yǎng)素制劑及混合營養(yǎng)素制劑，如工業(yè)化多腔袋。

腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)都是臨床營養(yǎng)治療中不可或缺、無法替代的手段。但是，無論生理療效，還是從經濟節(jié)約方面比較，腸內營養(yǎng)均優(yōu)于腸外營養(yǎng)。然而，患者尤其是重癥患者，常常存在“三不”現象，即吃不下去、消化不良、吸收不全，經腸道營養(yǎng)難以或者不能滿足營養(yǎng)需求。此時，腸外營養(yǎng)是必然之選。與腸內營養(yǎng)相比，腸外營養(yǎng)更加容易滿足能量及蛋白質需求。

四優(yōu)先原則和五階梯療法

圖1 營養(yǎng)療法的分類

營養(yǎng)治療在實施過程中應該遵循四優(yōu)先原則和五階梯療法。

圖2 五階梯營養(yǎng)療法

四優(yōu)先原則：營養(yǎng)教育優(yōu)先、飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先、腸內營養(yǎng)優(yōu)先。

五階梯療法：第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育。第二階梯：飲食+口服營養(yǎng)補充。第三階梯：全腸內營養(yǎng)（口服+管飼）。第四階梯：部分腸內營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)。第五階梯：全腸外營養(yǎng)。（見圖2）

五階梯營養(yǎng)療法由下往上晉級時應該遵循60%原則，即當本階梯不能滿足患者60%的目標需要量達2天～3天（重癥患者）或3天～5天（非重癥患者）時，應該晉級選擇上一階梯。比如，當第一階梯（飲食+營養(yǎng)教育）不能滿足60%目標需要量時，應該晉級選擇第二階梯（飲食+口服營養(yǎng)補充）。

當然，階梯能上也能下。五階梯營養(yǎng)療法由上向下降級時應遵循50%原則：當本階梯可以滿足50%目標需要量2天～3天（非重癥患者）或3天～5天（重癥患者）時，應該減少甚至停止上一階梯，同時逐步增加本階梯。比如腸內營養(yǎng)可以滿足50%目標需要量時，應該逐漸減少甚至停止腸外營養(yǎng)，同時逐漸增加腸內營養(yǎng)。再比如，日常飲食可以滿足50%目標需要量時，應該逐漸減少甚至停止腸內營養(yǎng)，同時逐漸增加日常飲食。患者每天能量目標需要量按照拇指法則，即20kcal/kg～30kcal/kg計算，蛋白質需要量按照1.0g/kg～1.5g/kg計算。

特醫(yī)食品怎么吃？“3+3”模式

日常飲食是人類營養(yǎng)的最佳來源。但是，在疾病條件下，由于疾病本身、治療干擾等多種原因，日常飲食常常難以滿足生理及疾病康復的營養(yǎng)需求。此時，特醫(yī)食品或腸內營養(yǎng)劑就自然而然成為日常飲食的補充或替代。與日常飲食相比，特醫(yī)食品能量密度更高，營養(yǎng)配比更加合理，營養(yǎng)素更加均衡全面。以特醫(yī)食品口服補充日常飲食的不足，在醫(yī)學上稱為口服營養(yǎng)補充。大量研究證明，口服營養(yǎng)補充是最便捷、最便宜的營養(yǎng)治療方法，具有促進疾病康復、縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費用的作用。國內外臨床營養(yǎng)指南一致推薦：慢性消耗性疾病患者、高齡老年人、帶瘤患者終生需要口服營養(yǎng)補充?？诜I養(yǎng)補充按照“3+3”模式實施，即在三頓正餐后加服特醫(yī)食品（見圖3）。

阿基米德說：給我一個支點，我可以撬動地球。我們可以說，以營養(yǎng)為支點，可以撬動整個人類的陡康。

良好營養(yǎng)是全民健康的首要保證，良好營養(yǎng)是全面小康的解決方案。臨床營養(yǎng)全面發(fā)展之日，就是醫(yī)療質量全面提高之時;營養(yǎng)觀念全面更新之日，就是健康中國夢實現之時。

必要的時候，特醫(yī)食品不是可有可無的副食品，而是治病救命的必需藥品。不管您是在生病的狀態(tài)還是健康的狀態(tài)，營養(yǎng)都應該成為生活中特別重要的一部分。

圖3 口服營養(yǎng)補充的3+3模式注：ONS，oral nutritional supplements，口服營養(yǎng)補充