劉嘉玲，余 霞，汪瀚文，楊清媛，鄧玲俐，于春水

1 病例介紹

患者，男，78歲，因會陰部紅斑、瘙癢3年余，加重伴糜爛3個月，于2020-02-03至我科就診?；颊?年前無明顯誘因陰囊出現(xiàn)片狀紅斑，上覆少量白色鱗屑，自覺輕微瘙癢，之后皮損面積擴大至陰阜和陰莖，出現(xiàn)糜爛，伴輕度疼痛。既往40余年前因胃潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù)，原發(fā)性高血壓病史20余年，其兄因肝癌、其姐因淋巴瘤均去世。體格檢查：系統(tǒng)檢查均未見異常，雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。皮膚情況：陰阜、陰莖和陰囊可見約13.0 cm×21.0 cm的紅色斑片，境界清楚，上覆白色鱗屑，陰莖攣縮，以陰莖為中心的片狀糜爛，達13.0 cm×21.0 cm，其上可見肉芽組織增生及暗紅色血痂，觸之易出血(見圖1)。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均無異常。皮損組織病理檢查：角化過度，角化不全，棘層肥厚，表皮和受累毛囊可見散在空泡狀Paget細胞，胞體較大，圓形，胞質(zhì)豐富而淡染，核大深染，可見異常核分裂象；真皮淺層可見淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤；“會陰紅斑”纖維組織中查見異型細胞，考慮浸潤性癌(見圖2)。免疫組化：ER(弱+，陽性率40%)、HER2(+)、GATA-3(+)、GCDFP-15(+)、CK7(+)、Ki-67(+，陽性率40%)、PR(-)、CK5/6(-)(見圖3)。診斷：乳房外Paget′s病(extramammary Paget′s disease,EMPD)。治療：轉(zhuǎn)入燒傷整形外科行陰囊Paget′s病切除術(shù)及游離皮瓣植皮術(shù)(術(shù)后恢復見圖4)?；颊咝g(shù)后于四川省人民醫(yī)院行氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT)診斷：腹膜后(L2-3椎平面)大血管旁及雙側(cè)髂總血管旁、右側(cè)髂窩、雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)伴FDG代謝增高，多為轉(zhuǎn)移性病變。術(shù)后腫瘤科使用奧沙利鉑及卡培他濱聯(lián)合化療。

會陰部紅斑、鱗屑、糜爛、肉芽組織增生及暗紅色血痂

?角化過度，角化不全，棘層肥厚，表皮可見散在空泡狀Paget細胞(HE×200)；?Paget細胞胞體較大，圓形，胞質(zhì)豐富而淡染，核大深染，可見異常核分裂象，真皮淺層可見淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤(HE×400)

?ER(+)；?HER2(+)；?GATA-3(+)；?GCDFP-15(+)；?CK7(+)；?Ki-67(+)；?PR(-)；?CK5/6(-)(以上均為Envision法染色×200)

圖4 患者術(shù)后1個月圖片

2 討論

2.1EMPD又名乳房外濕疹樣癌，最早于1889年由Crocker提出，好發(fā)于50～80歲中老年男性，女性少見，好發(fā)部位通常在陰囊、陰莖、肛周、女性外陰及腋窩等頂泌汗腺分布處[1]。EMPD病變常局限于表皮內(nèi)，多為非侵襲性，發(fā)展緩慢，少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處器官轉(zhuǎn)移[2]。早期由于臨床表現(xiàn)酷似炎癥性和感染性皮膚病，極易誤診，通常是在對局部治療(例如抗真菌藥和糖皮質(zhì)激素)無反應的情況下進行組織學檢查后才得到確診。其組織病理學特征表現(xiàn)為表皮內(nèi)數(shù)量不等的Paget細胞，胞體大而圓形，胞質(zhì)淡染[3]。對于拒絕行活組織檢查的患者，皮膚鏡檢查對于診斷有重要意義，鏡下可觀察到皮損呈乳紅色，內(nèi)有潰瘍、血管、色素結(jié)構(gòu)，以及亮白色條紋和白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，表面可附著鱗屑，點狀血管(51%)和腎小球血管(20%)是EMPD中常見的血管類型[4]。近年來，通過對EMPD免疫組化結(jié)果的研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67、cyclin D1、MUC5AC的過度表達通常提示腫瘤細胞侵襲和轉(zhuǎn)移，而HER2則提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于HER2陽性的EMPD患者，治療上可以采用曲妥珠單抗，其療效與腫瘤細胞中HER2的表達顯著相關(guān)[5]。CK7是EMPD的敏感性非特異性標志物，GCDFP-15是頂泌汗腺的標志蛋白[6-7]。本例患者CK7、GCDFP-15均陽性，高度提示腫瘤細胞起源于頂泌汗腺及其他腺體，符合原發(fā)性EMPD的診斷。且在本病例中Ki-67陽性率40%，提示腫瘤細胞增殖速度較快，患者已發(fā)生多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后不良。

2.2長期以來，廣泛的局部切除術(shù)(wide local excision,WLE)被認為是治療EMPD的首選方法，然而其復發(fā)率高達30%～60%[8]，且手術(shù)切緣距離尚未達成共識。目前認為Mohs顯微外科手術(shù)(Mohs micrographic surgery,MMS)是確定切緣的最佳策略，但MMS在EMPD的應用仍在研究中。此外對于無法手術(shù)的患者可以進行化療、光動力治療、淺層放射治療，以及局部應用5-氟尿嘧啶、干擾素α2b、5%咪喹莫特乳膏等。局部治療創(chuàng)傷小，無嚴重不良反應，但只適用于非侵入性EMPD，即使在組織病理學上確認完全緩解，也需要長期隨訪[8]。本例患者由于就診不及時，喪失最佳手術(shù)時機，發(fā)生遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故采用術(shù)后化療，現(xiàn)仍在繼續(xù)隨訪中。