鄧 偉，曾 平，馮程欽，劉金富，黃佳興，梁春燕

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種全球性的高發(fā)疾病，是一種隨著年齡增長發(fā)生率逐漸增高的慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病癥[1]，以關(guān)節(jié)軟骨破損、軟骨下硬化、骨贅形成為主要特征[2]。隨著人類預(yù)期壽命的增加及體重超重等因素影響,KOA的患病率呈迅速升高的趨勢[3]。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證(病)”的范疇,臨床上多以“膝痹”稱之。中醫(yī)認(rèn)為KOA病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實,以肝腎虧虛為本,以瘀血痰濁痹阻、筋骨脈絡(luò)結(jié)聚,造成筋絡(luò)瘀滯為標(biāo)，肝腎虧虛是發(fā)病基礎(chǔ),筋絡(luò)瘀滯是病機(jī)關(guān)鍵[4]。中醫(yī)中藥對本病的治療有其獨(dú)特優(yōu)勢，但對于中醫(yī)辨證分型缺乏客觀指標(biāo)，主要通過患者的癥狀、體征來判斷，需要臨床醫(yī)師有較豐富的臨床經(jīng)驗。肌骨超聲是近年來得益于高頻超聲探頭分辨率顯著提高而發(fā)展起來的一種新技術(shù)[5]，其對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織病變探查具有較好的敏感性和特異性[6-7]，能夠客觀檢測滑膜的厚度以及增生滑膜內(nèi)的血流分布、積液、軟骨、軟骨下骨質(zhì)、骨贅、囊腫等情況，且檢測方便、安全、無放射性。本研究旨在探討KOA中醫(yī)辨證分型與膝關(guān)節(jié)肌骨超聲結(jié)果的內(nèi)在聯(lián)系，為中醫(yī)辨證規(guī)范化提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019-01～2020-01于我院就診的KOA患者100例(128膝)，根據(jù)中醫(yī)辨證論治原理將其分為風(fēng)寒濕痹證組(17例，24膝)、濕熱蘊(yùn)結(jié)證組(30例，34膝)、肝腎虧虛證組(34例，40膝)和氣滯血瘀證組(19例，30膝)。四組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 四組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]中關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有KOA疼痛癥狀；(3)未經(jīng)系統(tǒng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膝關(guān)節(jié)其他炎性疼痛性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等；(2)合并膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，如半月板撕裂、韌帶損傷、骨軟骨挫傷及骨折等。所有研究對象均知情同意參與本研究。

1.3中醫(yī)辨證分型方法 參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]，分為(1)風(fēng)寒濕痹型：關(guān)節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關(guān)節(jié)活動欠靈活，遇冷加劇，得溫痛減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或沉。(2)濕熱蘊(yùn)結(jié)型：關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，可伴全身發(fā)熱或皮膚紅斑，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。(3)肝腎虧虛型：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，遇勞更甚，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)弱。(4)氣滯血瘀型：關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脈弦澀。

1.4肌骨超聲檢查方法及觀察指標(biāo) 由固定兩名超聲醫(yī)師對受檢查者進(jìn)行檢測，使用阿波羅500全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀(佳能)。探頭：線陣高頻探頭，頻率5.0～12 MHz。操作手法及判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者平臥位或坐位膝關(guān)節(jié)屈曲12°，探頭縱置于髕骨尖上方在膝部股四頭肌腱、髕上囊垂直掃查。對膝關(guān)節(jié)異常情況進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，測量積液范圍、積液深度，當(dāng)積液范圍、積液深度>4 ml為陽性?；用}血流的陽性表現(xiàn)為滑膜異常呈星狀、樹枝狀或網(wǎng)狀血流信號。膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度時(90°～135°)，于髕骨上方、髕骨兩側(cè)緣縱橫掃查，可分別顯示股骨滑車及內(nèi)、外髁負(fù)重面軟骨。觀察滑車中央溝及股骨內(nèi)、外髁關(guān)節(jié)面軟骨表面的連續(xù)性、回聲清晰銳利度、軟骨內(nèi)部變化、軟骨局部形態(tài)改變及軟骨厚度變化，當(dāng)滑膜厚度≥2 mm為膝關(guān)節(jié)滑膜增厚陽性。關(guān)節(jié)軟骨表面連續(xù)中斷、粗糙、不光滑、分布不均，甚至局限性變薄或缺失為軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞陽性。腘窩處有囊性腫塊為腘窩囊腫陽性，有骨贅形成為骨贅形成陽性[9]。

2 結(jié)果

2.1四組滑膜增厚陽性率、滑膜血流陽性率比較 四組滑膜增厚陽性率和滑膜血流陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證組的滑膜增厚陽性率和滑膜血流陽性率均顯著高于風(fēng)寒濕痹證組、氣滯血瘀證組和肝腎虧虛證組(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組滑膜增厚陽性率、滑膜血流陽性率比較[n(%)]

2.2四組骨贅形成陽性率、軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞陽性率比較 四組骨贅形成陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。四組軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中肝腎虧虛證組的軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞陽性率顯著高于風(fēng)寒濕痹證組、氣滯血瘀證組和濕熱蘊(yùn)結(jié)證組(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組骨贅形成陽性率、軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞陽性率比較[n(%)]

2.3四組關(guān)節(jié)積液陽性率、腘窩囊腫陽性率比較 四組關(guān)節(jié)積液陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證組和氣滯血瘀證組的關(guān)節(jié)積液陽性率均顯著高于風(fēng)寒濕痹證組和肝腎虧虛證組(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。四組腘窩囊腫陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中氣滯血瘀證組的腘窩囊腫陽性率顯著高于風(fēng)寒濕痹證組和肝腎虧虛證組(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 四組關(guān)節(jié)積液陽性率、腘窩囊腫陽性率比較[n(%)]

3 討論

3.1KOA是一種退行性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”范疇，就病因病機(jī)而言，肝腎虧虛、筋骨痿弱是基礎(chǔ)，風(fēng)、寒、濕、痰、瘀參與其中[10]，證型分為風(fēng)寒濕痹證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎虧虛證、氣滯血瘀證。其病理特征主要包括滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨下骨增厚、骨贅形成、囊腫形成和關(guān)節(jié)囊肥大[11]。目前臨床上采用X線片、核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等方法對KOA進(jìn)行診斷。其中以X線最為常用，能清晰地顯示關(guān)節(jié)的骨骼肌系統(tǒng)，但不能顯示軟組織。MRI和肌骨超聲也可對KOA的相關(guān)特征進(jìn)行成像，包括骨贅、積液、滑膜炎、滑囊炎和軟骨等。但MRI檢查較為昂貴且耗時長。相比之下，肌骨超聲具有更好的成本效益。肌骨超聲能夠觀察關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的改變，正常關(guān)節(jié)軟骨的聲像圖表現(xiàn)為一條勻滑曲線。隨著KOA的進(jìn)展，關(guān)節(jié)軟骨被破壞，超聲聲像圖表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨粗糙、不光滑、分布不均，甚至局限性變薄或缺失。另外，肌骨超聲還可以顯示滑膜損傷程度。黃丹[12]的研究顯示，肌骨超聲與MRI在診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎方面比較無顯著差異。肌骨超聲能夠清晰地觀察到滑膜的情況，正常的滑膜無增生或厚度<2 mm，而增生的滑膜表現(xiàn)為絨毛狀或者結(jié)節(jié)狀，主要朝著關(guān)節(jié)腔內(nèi)突起，在肌骨超聲中呈等回聲或低回聲。通過彩色多普勒血流顯像技術(shù)能夠直觀檢測到滑膜的血流情況，聲像圖表現(xiàn)為滑膜異常增多的血流信號，呈星狀、樹枝狀或網(wǎng)狀血流信號，可更好地評估病情。而對于骨贅，X線只能一個平面上觀察骨贅大小，不能全面觀察關(guān)節(jié)周圍的骨贅情況。Okano等[13]研究結(jié)果顯示，肌骨超聲可較X線更靈敏地觀察到較小的關(guān)節(jié)周圍骨贅。在肌骨超聲中，腘窩囊腫表現(xiàn)為腘窩處有囊性腫塊，包膜比較光滑，有不規(guī)則的回聲。在關(guān)節(jié)積液時，聲像圖表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜毛糙、增厚，局部液性暗區(qū)里可見乳頭狀或者絮狀的回聲結(jié)構(gòu)。肌骨超聲在KOA的診斷中具有較高的參考價值，將其與中醫(yī)辨證聯(lián)系起來，為中醫(yī)辨證體系制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對臨床實踐有重要的指導(dǎo)意義。本研究觀察了128例KOA病膝的肌骨超聲改變，并結(jié)合中醫(yī)證型進(jìn)行了討論。

3.2膝關(guān)節(jié)具有較多的滑膜，病理切片中炎癥關(guān)節(jié)微血管分布與多普勒血流信號強(qiáng)度具有關(guān)聯(lián)。滑膜炎越嚴(yán)重，關(guān)節(jié)周圍探測血流信號越豐富，關(guān)節(jié)滑膜增厚情況也更顯著[14]。骨關(guān)節(jié)炎不僅是骨病,也是筋病。中醫(yī)學(xué)所談的筋,包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的肌腱、韌帶和滑膜等。外感六淫邪氣,內(nèi)生濕熱、痰濁、瘀血,皆可傷及筋骨,致筋骨受損，發(fā)為骨痹。廣西地處嶺南地區(qū)，屬濕潤的亞熱帶季風(fēng)氣候，天氣炎熱濕潤而多雨，這種特殊的地理氣候是該地區(qū)人群易感濕熱證的最重要外部因素。濕熱體質(zhì)是廣西地區(qū)成年人最常見的偏頗體質(zhì)類型，易感外界的濕熱或暑濕病邪。感受濕熱之邪，則內(nèi)外相引加劇，濕熱交蒸，火熱為陽邪，陽主動，易于血動，加速關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)，則出現(xiàn)滑膜增厚。李寶然[15]研究發(fā)現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)證者滑膜增厚發(fā)生率最高。本研究也發(fā)現(xiàn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)證組的滑膜增厚陽性率和滑膜血流陽性率均顯著高于風(fēng)寒濕痹證組、氣滯血瘀證組和肝腎虧虛證組，提示肌骨超聲能為KOA患者的中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)治療提供臨床依據(jù)。

3.3關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與炎癥反應(yīng)和軟骨細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)能力降低具有關(guān)聯(lián)[16]。軟骨細(xì)胞是成熟關(guān)節(jié)軟骨中的唯一細(xì)胞類型，維持軟骨穩(wěn)態(tài)和關(guān)節(jié)功能，并主導(dǎo)軟骨降解[17]。KOA的發(fā)生與軟骨細(xì)胞凋亡加速有關(guān)[18]。由于軟骨磨損，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)活動不穩(wěn)，關(guān)節(jié)緣繼發(fā)增生形成骨贅。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中有“腎主骨”、“肝主筋”等學(xué)說。肝腎充盈，則筋骨強(qiáng)健，關(guān)節(jié)滑利；肝腎虧虛，則精血不足，不能生髓充骨，筋骨失養(yǎng)而骨痿，久之軟骨退變、磨損、脫落缺失[19]。腎主水，為元?dú)庵?，氣化之本，腎虛則蒸騰利用排泄水液功能失調(diào),濕濁內(nèi)生，氣血不暢，筋絡(luò)瘀阻，是形成骨贅、骨性膨大的主要機(jī)制[20]。萬蓉等[21]認(rèn)為，肝腎虧虛型KOA患者的股骨滑車內(nèi)、外側(cè)軟骨在膝關(guān)節(jié)超聲檢查表現(xiàn)出了特征性改變：軟骨層次不清，局部明顯變薄、缺失，軟骨下骨表面不平整。鄭素明和關(guān)俊輝[22]研究發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛證KOA患者的軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞陽性率最高。本研究結(jié)果也顯示，肝腎虧虛證組的軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞陽性率顯著高于風(fēng)寒濕痹證組、濕熱蘊(yùn)結(jié)證組和氣滯血瘀證組，但各組在骨贅形成陽性率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.4正常膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)僅有不超過4 ml的少量關(guān)節(jié)滑液，在一些疾病的作用刺激下可引起滑膜組織充血、水腫，血管通透性增加,使得滑膜內(nèi)液體分泌增加，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，促使積液進(jìn)入半膜肌，形成腘窩囊腫[23-24]。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨，肝主筋，脾主肌肉及運(yùn)化，肝腎虧虛、脾腎功能失調(diào)，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，形成了不同證型的膝痹。濕熱之邪入侵人體，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，筋脈瘀阻，濕濁內(nèi)聚，痰飲內(nèi)生，流注四肢關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)腫脹、積液，滑膜炎癥反應(yīng)，長期已久形成腘窩囊腫。Tian等[18]研究發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀證關(guān)節(jié)積液陽性率較高。本研究結(jié)果顯示，濕熱蘊(yùn)結(jié)證組和氣滯血瘀證組的關(guān)節(jié)積液陽性率均顯著高于風(fēng)寒濕痹證組和肝腎虧虛證組；氣滯血瘀證組的腘窩囊腫陽性率顯著高于風(fēng)寒濕痹證組和肝腎虧虛證組。

綜上所述，KOA患者的關(guān)節(jié)肌骨超聲變化與中醫(yī)證型存在關(guān)聯(lián)性，肝腎虧虛證患者易出現(xiàn)軟骨破壞，濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者易產(chǎn)生滑膜增生，氣滯血瘀證患者易產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液，形成腘窩囊腫。肌骨超聲為KOA患者的辨證分型提供了客觀依據(jù)。