鄭海倫 詹陳菊 劉琪希

福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院，福安 355000

股骨骨折在臨床上比較多見，年齡越大越易發(fā)生。由于老年人的身體機能減退，常合并有多種基礎疾病(糖尿病、高血壓、心臟病)、骨質疏松等，一旦發(fā)生股骨骨折將需要較長的康復時間，在此過程中，臨床護理欠妥可能發(fā)生各種并發(fā)癥，如圍手術期壓力性潰瘍、尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓(DVT)、焦慮等，甚至患者的生命也會受到威脅，很大程度上影響了患者的生活〔1〕。因此，迫切需要合理的技術措施來減少臨床上股骨骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生，以解決問題，這對臨床護士的護理質量就提出了更高的要求。為了使整體護理質量得到進一步的提升，使并發(fā)癥的發(fā)生率進一步降低，如何施行有針對性的護理措施已成為護理工作的要點。不同的護理模式對臨床效果存在一定的差異。循證護理(EBN)是近年來進入我國護理范疇的新型護理方式，是一種針對性相對較強的護理方式，它是指將臨床經驗，科學研究和患者的期望聯合找到的護理證據用來指導護理人員的護理行徑，運用最好的科學證實來引導護理實踐的過程。循證護理使護理工作變得主動，不再是醫(yī)生醫(yī)囑下或者病情驅使下的被動，不僅提高了護理質量、護理效率〔2〕，也提高了護士的地位。循證護理應用于臨床，不僅可以幫助護士準確地向患者提供信息或提出建議，增強護理和醫(yī)療的統(tǒng)一性，而且還能減少因不適宜的護理造成時間和金錢的浪費，使患者得到高質量的護理。許多文獻已報道在實施骨科常規(guī)護理的基礎上采用循證護理干預措施，但就在降低患者的不良心理反應及并發(fā)癥的發(fā)生方面，結果并不明確，尚未有統(tǒng)一結論。因此，本研究搜集股骨骨折手術患者施行循證護理干預的隨機對照實驗(RCT)，對其治療的療效進行評價，以期為股骨骨折的護理工作提供循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1研究設計 選擇RCT。

1.1.2研究對象 患者經影像學檢查為單側股骨骨折，在損傷前肢體動作正常。排除標準：①病理性骨折；②合并有肺部、肝臟、腎臟、心臟等方面的程度嚴重的疾?。虎蹛盒阅[瘤；④由于自身的并發(fā)癥、年老體弱、功能低下等原因，患者不能手術；⑤不愿參加實驗者。

1.1.3干預措施 對照組按照傳統(tǒng)的股骨骨折的護理方法，試驗組從入院到出院采用循證護理。

1.1.4結局指標 ①住院時間；②患者滿意度；③并發(fā)癥(感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓)發(fā)生情況。

1.1.5排除標準 ①重復報道的文獻； ②樣本信息不清楚；③ 記錄的是不完整的原始資料，無法從作者那里獲得詳細資料；④非RCT；⑤重復收錄的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library(2017年第6期)、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，查找對股骨骨折進行循證護理的隨機對照實驗，檢索時間至2017年6月。另外，選中的文獻中的參考文獻也要追究，使獲得更多有關的數據資料。英文檢索詞包括Evidence-based care、Femoral fracture；中文檢索詞包括循證護理、股骨骨折。

1.3 文獻篩選及資料提取

由兩位評審員獨立篩選文獻，提取信息和交叉檢查，若是發(fā)生差異，就咨詢第三方以幫助確定，缺乏的信息盡可能聯系作者添加。挑選文獻，最先瀏覽文獻的題目和摘要，排除了明顯的無關文獻后，再通過閱讀全文來確定是否最終納入。數據提取主要包括：①實驗的基本特點、試驗組與對照組患者的基線情況和疾病狀況；② 實驗設計、研究時間和隨訪時間、干擾途徑、失訪的病例數量和處置、反應研究質量的指標等；③ 結局測量指標：住院天數、患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由兩名評價員按照Cochrane協作組針對隨機對照實驗制定的評估標準進行〔3〕。納入研究的偏倚風險評價按Cochrane5.1.0進行評價〔3〕。如納入超過 10 個隨機對照研究，則通過漏斗圖評估潛在的發(fā)表偏倚〔4〕。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用 Cochrane 協作組提供的RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比(odds ratio，OR)及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)為效應量。連續(xù)性變量資料采用平均差(MD)及95%CI為效應量。采用χ2檢驗行異質性分析，P≥0.10、I2≤50% 時，采用固定效應模型進行 Meta 分析；反之，則采用隨機效應模型進行 Meta 分析，并謹慎解釋研究結果。若數據無法合并則行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

研究開始時檢測有185篇文獻，經過篩選最后挑選出20個RCT〔5-24〕，共有患者2047例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價

各個納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1住院天數 共納入6個RCT〔5-6,11,14,17-18〕。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的住院天數明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-5.78，95%CI(-7.25，-4.42)，P<0.000 01〕。見圖2。

圖2 試驗組與對照組住院時間比較的Meta分析

2.3.2患者滿意度 共納入10個RCT〔5-7,14,16-18,20-22〕。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的滿意度明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義〔OR=8.79，95%CI(4.68，16.52)，P<0.000 01〕。見圖3。

圖3 試驗組與對照組患者滿意度比較的Meta分析

2.3.3不良反應情況 有13個研究〔6-10,12-13,15,19-24〕報告了不良反應情況，根據不同的不良反應情況進行亞組分析。有8項研究〔6,10,12-13,19-20,22-23〕(756例患者)報告了發(fā)生感染的情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組發(fā)生感染的情況低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義〔OR=0.17，95%CI(0.10，0.30)，P<0.000 01〕。有12項研究〔6,8-10,12-13,19-24〕(1 215例患者)報告了發(fā)生壓瘡的情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組發(fā)生壓瘡的情況低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義〔OR=0.13，95%CI(0.07，0.25)，P<0.000 01〕。有9項研究〔6,10,12-13,15,19-20,22-23〕(886例患者)報告了發(fā)生下肢深靜脈血栓的情況。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組發(fā)生下肢深靜脈血栓的情況低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義〔OR=0.31，95%CI(0.13，0.26)，P<0.000 01〕。見圖4。

圖4 試驗組與對照組患者不良反應發(fā)生率比較的Meta分析

3 討論

股骨骨折是中老年人最常見的損傷〔25-26〕，它常與運動功能的持久性損傷有關〔27〕；主要由骨質疏松、髖關節(jié)周圍肌肉變性、嚴重創(chuàng)傷和勞損等引起。股骨骨折患者手術后經常出現譫妄和認知能力下降〔28-29〕。由于長期臥床，且老年人常合并有多種慢性疾病，使其在發(fā)病、治療和后期康復過程中均易發(fā)生深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、壓瘡等多種并發(fā)癥，延長了患者的住院時間，對醫(yī)療和護理工作都是一個巨大的挑戰(zhàn)。隨著我國人口日趨老齡化，老年股骨骨折的患者越來越多，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。手術是治療股骨骨折的首要方式，但是手術并發(fā)癥往往較多，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者的康復效果與護理密切相關，這就要求合理有效的護理模式。過去，傳統(tǒng)的以經驗和醫(yī)囑為基礎的護理模式缺乏健康概念，患者過分依賴醫(yī)生和護士，對自我保健的重要性知之不多，以為疾病的醫(yī)治和康復程度完全取決于醫(yī)生和護士，很少積極參與決策和自我護理的過程，已不適合現代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和患者對護理需求的進一步改善，護理實踐還需要建立在可靠的科學依據基礎上，由此循證護理應運而生〔30〕。循證護理又稱為實證護理或求證護理，即護士在護理過程中以具體問題出現在實踐中為基礎，應用最科學的證據，對問題進行細致、明智、明確的闡述，并結合干練的臨床知識和經驗，參照患者的意愿，針對患者在特定區(qū)域的需求制定針對性的護理決策流程〔31〕。循證護理經過提出問題、尋求證據、評估證據、傳播證據、應用證據和評價效果，轉變了臨床護士基于個人的經驗和直觀的不良習慣，使護理人員的專業(yè)知識、臨床經驗與理論研究進行有機地結合，使護理工作做到有證可依、有證可循，遵循個性化、漸進性、全方位的護理，護士不僅是照顧者，也是健康教育者、合作者和協調者，確保了整體護理質量，真正做到以患者為中心。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速成長，臨床上越來越多地運用了循證護理，有助于促進患者病情的快速改善和生活質量的提高〔32-33〕。對納入的20個研究進行Meta分析結果顯示，給予老年股骨骨折患者實施循證護理，可縮短患者的住院時間，提高患者的滿意度，并在減少下肢深靜脈血栓、呼吸道感染、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率方面都有積極的作用。這個結果與侯春影〔34〕的研究結果相一致，后者應用循證護理理論指導股骨頸骨折患者的臨床護理，提高了護理質量和護理的科學性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使患者痊愈更順利，使護理滿意度得到進一步改善；蔡囡麗等〔6〕的研究發(fā)現，以證據為基礎的循證護理，使護理工作更為科學、規(guī)范、可預見，有效降低了股骨骨折患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，在實施過程中促進了護患溝通，提高了護理滿意度，同時促進了患者的順利康復，縮短了住院天數。

本研究Meta分析納入了20項將循證護理應用于股骨骨折患者中的RCT，得出循證護理在股骨骨折患者中的應用效果優(yōu)于常規(guī)護理，這與護理方式的特點相關，傳統(tǒng)的護理是憑經驗進行基礎護理、對癥護理，循證護理是護理過程中以實踐中的具體問題為基礎，應用最佳的科學依據結合患者的需求，作為臨床護理依據的過程，提高了護理質量和護理人員的工作效率、患者的自理能力，從而達到更好的康復效果，值得在護理股骨骨折患者中推廣應用。本研究的局限性:①隨機方法不嚴謹，納入文獻中只有兩項研究〔6,11〕描述了隨機方法，其他文獻只提及隨機，對其方法未敘述；納入研究沒有納入對研究人員、研究對象和成果測量人員的盲研究，可直接導致實施和衡量標準的偏差。②最終指標的數據類型不統(tǒng)一，有些指標不能統(tǒng)一。③研究對象為我國人群，限制其外推性。

綜上所述，本研究Meta分析結果顯示，循證護理在股骨骨折患者中的應用效果優(yōu)于傳統(tǒng)的護理模式，試驗組患者的滿意度較高，平均住院天數短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組?；谀壳暗难芯繑盗亢唾|量約束，以上論斷還需要更多高質量的研究加以考證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突