薄磊

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科 210000

譫妄，即急性腦病綜合征，為臨床常見急性精神綜合征，高發(fā)于危急重癥患者，與ICU長時間滯留等存在相關(guān)性〔1〕，若預(yù)后不良，將加重譫妄。在重大手術(shù)中，當(dāng)術(shù)后發(fā)生大腦功能活動紊亂，極易引發(fā)意志、行為、情感、認(rèn)知等活動障礙，從而誘發(fā)譫妄。ICU用于接收重癥疾病、大手術(shù)后患者，如心臟手術(shù)等，該部分患者發(fā)生譫妄的概率較高〔2〕。近年來，隨著人們居住環(huán)境、生活方式的不斷變化，心血管疾病患者數(shù)量不斷增加，有效預(yù)防術(shù)后譫妄成為臨床關(guān)注的重點。目前，臨床常采用譫妄評分對ICU患者的譫妄嚴(yán)重程度進行評估，提供譫妄的預(yù)后評估，提供治療依據(jù)。CAM-ICU評分，即ICU譫妄診斷意識狀態(tài)評估法〔3〕，為臨床常見譫妄評分標(biāo)準(zhǔn)，具有實用、有效、可靠等優(yōu)點，操作簡單，容易計算，可增強長期并發(fā)癥與譫妄嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)。有研究指出，對ICU心臟手術(shù)患者應(yīng)用基于CAM-ICU評分的護理方案有助于預(yù)防譫妄發(fā)生〔4〕。本文擬探討基于CAM-ICU評分策略的分層護理對ICU心臟手術(shù)患者譫妄發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)ICU心臟手術(shù)患者100例為研究對象，將其隨機分為參照組與研究組，各50例。參照組患者中男24例，女26例；年齡53～64歲，平均(59.68±3.52)歲；ICU住院時間2～15 d，平均(6.78±1.08)d。研究組患者男26例，女24例；年齡50～63歲，平均(59.58±3.27)歲；ICU住院時間2～16 d，平均(6.87±1.21)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料齊全；②認(rèn)知正常；③RASS評分≥-3分；④生命體征穩(wěn)定；⑤熟知本次研究，并表示自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重聽力、視力、語言功能障礙者，②自身精神疾病者，③腦血管疾病者，④不配合研究者。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1參照組給予常規(guī)護理 對患者及其家屬進行健康知識宣教，講述疾病有關(guān)知識，并進行心理護理，觀察患者的臨床癥狀，監(jiān)測生命體征多項指標(biāo)。給予患者營養(yǎng)支持，靜脈輸注葡萄糖、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等，給予患者腸內(nèi)支持，放置空腸管部，輸入營養(yǎng)液，并根據(jù)患者實際情況對營養(yǎng)物質(zhì)攝入次數(shù)與攝入量進行調(diào)整。

1.2.2研究組給予基于CAM-ICU評分策略的分層護理 成立護理小組，由護士長、護理人員組成，其中小組組長由護士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)小組管理，為小組成員開展譫妄知識講座，普及有關(guān)知識，并培訓(xùn)CAM-ICU評分表的使用，培訓(xùn)時間為1 w，對小組成員進行考核，待合格后上崗。

由小組成員使用CAM-ICU評分表對所有患者進行評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者進行分類，分為低危、中危及高危，并在患者床頭標(biāo)注，引起護理人員的重視。對于譫妄高?；颊?，應(yīng)當(dāng)加強神經(jīng)系統(tǒng)狀況的監(jiān)測，尋找病因并及時給予治療，去除或減少病因。加強患者的心理護理，積極與患者溝通，觀察患者的負(fù)性情緒，及時給予支持與關(guān)愛，并講述治療成功的案例，幫助患者樹立信心，消除不良心理，此外，以通俗易懂的方式向患者講述疾病有關(guān)知識，強調(diào)譫妄的危害，使患者重視，以提高其治療依從性。當(dāng)患者混亂或受挫時，要求走出決定，若躁動或焦慮嚴(yán)重時，可使用藥物治療。指導(dǎo)患者家屬合理探望，對患者感覺與現(xiàn)實解釋表示確認(rèn)與接受。以無判斷、使人安心、平靜態(tài)度將感覺表達出來。

加強患者的營養(yǎng)護理：對鼻胃管進行妥善固定，并加強對患者的關(guān)注，避免出現(xiàn)鼻胃管扭曲、脫管與移位現(xiàn)象，若患者需要翻身，需及時實施保護措施，每天對導(dǎo)管固定器進行更換?？刂茽I養(yǎng)液的滴注速度，加強控制營養(yǎng)液滴注速度與溫度，將速度控制為40～100 ml/h，溫度控制為38～40 ℃，及時關(guān)注管道情況，確保其通暢，在滴注結(jié)束以后，取溫開水約30 ml沖洗管道。對口腔進行護理，指導(dǎo)并鼓勵患者堅持刷牙與清潔口腔，避免發(fā)生感染，及時關(guān)注患者病情，若存在營養(yǎng)不耐受者，需對營養(yǎng)液進行更換，或?qū)ζ錅囟扰c滴速進行調(diào)節(jié)。

為患者提供一個溫馨舒適、照明充足的環(huán)境，避免明顯對比陰影，并提高舒適度。利用環(huán)境提示對患者的定向力、記憶力進行刺激，促進恰當(dāng)行為增進，鼓勵患者應(yīng)用輔助設(shè)施，以便感官刺激增強。對于譫妄高?；颊?，應(yīng)當(dāng)加強神經(jīng)系統(tǒng)狀況的監(jiān)測，尋找病因，并及時給予治療，去除或減少病因，并為患者提供無條件正向關(guān)注，對患者的感受與恐懼表示認(rèn)可，并給予樂觀且現(xiàn)實保證，指導(dǎo)患者減輕焦慮儀式化行為。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者譫妄發(fā)生率、ICU入住時間、知識掌握情況與護理滿意度，進行統(tǒng)計學(xué)分析。①譫妄發(fā)生率：對兩組患者干預(yù)后的譫妄發(fā)生率進行記錄并比較。②ICU入住時間。對兩組患者入住ICU的時間進行記錄并比較。③知識掌握情況：使用知識量表對兩組患者護理前后的知識掌握情況進行評估，共100分，分?jǐn)?shù)越高表示知識掌握也好。④護理滿意度：使用該院自制的護理滿意度調(diào)查表對患者出院后進行調(diào)查，共有護理態(tài)度、護理安全、護理細(xì)節(jié)等方面，滿分為100分，根據(jù)得分分為非常滿意、比較滿意、不滿意3個等級，護理滿意度=(非常滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的譫妄發(fā)生率及ICU入住時間結(jié)果比較

實施基于CAM-ICU評分策略的分層護理干預(yù)后，研究組患者的譫妄發(fā)生率低于參照組，ICU入住時間短于參照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率及ICU入住時間比較

2.2 兩組患者護理前后知識掌握得分情況比較

實施基于CAM-ICU評分策略的分層護理干預(yù)后，研究組患者的知識掌握得分高于參照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后知識掌握得分情況比較(分，

2.3 兩組患者的護理滿意度情況比較

實施基于CAM-ICU評分策略的分層護理干預(yù)后，研究組患者的護理滿意度高于參照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的護理滿意度比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

譫妄屬于可逆性、急性精神紊亂綜合征，特點為精神狀態(tài)波動與急性變化，主要表現(xiàn)為思維混亂、注意力易轉(zhuǎn)移、感覺異常、意識障礙、行為異常、精神活動亢進、情緒波動、睡眠覺醒周期紊亂〔5-6〕。目前，監(jiān)測譫妄的可靠且有效工具為CAM-ICU評估量表。ICU心臟手術(shù)誘發(fā)譫妄的因素有很多，如患者年齡、手術(shù)時間長、心臟并發(fā)癥、心理因素等，隨著年齡的增長〔7-8〕，生理功能逐漸減退，特別是腎上腺皮質(zhì)功能降低，使得手術(shù)的應(yīng)激能力降低，極易引發(fā)腦細(xì)胞代謝障礙，增加譫妄發(fā)生概率。若手術(shù)時間較長，低灌注狀態(tài)與非搏動血流時間長，造成局部的缺血損傷處于危險境地，增加譫妄發(fā)生概率〔9-10〕。另外，若患者持續(xù)處于焦躁、抑郁等負(fù)性情緒中，伴隨難以承受等心理，從而出現(xiàn)狂躁癥狀，極易誘發(fā)譫妄。目前，臨床在對ICU心臟手術(shù)患者進行護理時，通過心理護理、疾病護理等方面進行，缺乏譫妄的科學(xué)護理措施。本次研究中，對ICU心臟手術(shù)患者應(yīng)用基于CAM-ICU評分策略的分層護理模式，是結(jié)合CAM-ICU評分與護理措施，利用CAM-ICU評分表對患者的譫妄發(fā)生概率進行評估，并分為輕度、中度與高危3個等級，并根據(jù)實際情況對患者進行干預(yù)〔11〕。在CAM-ICU評分中，若患者為高危狀態(tài)，則表示譫妄發(fā)生概率高，護理人員應(yīng)當(dāng)加強巡視頻率與護理措施，并將其作為重點護理對象，從ICU環(huán)境、心理護理等方面，加強干預(yù)。本次研究結(jié)果表明，將CAM-ICU評分措施與護理措施相結(jié)合的護理方案有助于預(yù)防譫妄發(fā)生。

在ICU心臟手術(shù)患者的護理中，首先應(yīng)當(dāng)重視加強患者的健康知識教育〔12〕，使患者充分了解疾病有關(guān)知識，緩解負(fù)性情緒，保持積極樂觀的心理狀態(tài)面對治療。研究結(jié)果證實了基于CAM-ICU評分策略的分層護理可有效提升患者的疾病認(rèn)知水平，奠定了譫妄的防治基礎(chǔ)。另外，積極改善ICU環(huán)境，促使不良刺激減少〔13〕，確保安全情況下，減少患者的束縛，同時加強大腦保護，確保灌注流量充足，利用功能良好的微栓過濾器與氧合器，預(yù)防發(fā)生栓塞與缺氧〔14〕。同時，還應(yīng)當(dāng)注意對于引發(fā)腦功能障礙的軀體性疾病應(yīng)當(dāng)積極進行治療，例如感染、高血壓等，重視對癥治療，例如止痛、鎮(zhèn)靜、降溫等，若患者發(fā)生精神癥狀時〔15〕，應(yīng)當(dāng)盡快給予精神治療。本研究結(jié)果表明，基于CAM-ICU評分策略的分層護理不僅能夠縮短患者的ICU入住時間，同時也能獲得患者的滿意，與同類文獻〔16〕研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對ICU心臟手術(shù)患者實施基于CAM-ICU評分策略的分層護理，有效預(yù)防譫妄發(fā)生，縮短ICU入住時間，提升患者疾病認(rèn)知水平，得到滿意評價，護理效果顯著。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突