梁秀瓊 蔡楚云 林潔婷 羅偉晶

肇慶市第一人民醫(yī)院PICU 526020

重癥肺炎是兒科常見的呼吸道疾病，患兒病情發(fā)展迅速，持續(xù)低氧血癥及氣體交換障礙會導(dǎo)致患兒呼吸衰竭，增加患兒死亡風(fēng)險〔1〕。無創(chuàng)呼吸機(jī)作為機(jī)械通氣一種，具有操作簡單、并發(fā)癥少、提供呼吸支持等優(yōu)點(diǎn)，能有效改善重癥肺炎患兒呼吸功能〔2〕。然而，機(jī)械通氣治療2 d后容易由于插管而導(dǎo)致肺損傷而引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)〔3〕。研究指出〔4〕，機(jī)械通氣期間盡早識別重癥肺炎患兒VAP發(fā)生風(fēng)險并采取有效的預(yù)防措施將有助于促進(jìn)患兒康復(fù)。早期預(yù)警護(hù)理策略有明顯的預(yù)見性，能準(zhǔn)確、有效識別護(hù)理過程中存在的風(fēng)險，并采取有效的干預(yù)措施，從而預(yù)防不良事件的發(fā)生，改善患兒預(yù)后〔5〕。本研究將探討重癥早期預(yù)警的護(hù)理策略在重癥肺炎機(jī)械通氣患兒中的應(yīng)用效果，旨在為重癥肺炎患兒臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年1～12月選取肇慶市第一人民醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)收治的重癥肺炎患兒92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合諸福棠《兒科學(xué)》中對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，②經(jīng)胸片X線檢查肺部有浸潤性炎癥，肺啰音明顯，③下呼吸道分泌物分離后經(jīng)行細(xì)菌涂片培養(yǎng)為陽性，④患兒家屬知情且同意配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性營養(yǎng)不良患兒，②喪失自主呼吸患兒，③中途放棄或死亡患兒。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為觀察組及對照組各46例。觀察組男24例，女22例；年齡6個月～8歲，平均(3.2±0.4)歲；病程3～14 d，平均(6.8±0.7)d。對照組男23例，女23例；年齡6個月～8歲，平均(3.6±0.8)歲；病程3～15 d，平均(6.7±0.5)d。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組機(jī)械通氣期間行常規(guī)性護(hù)理干預(yù)：①做好病房管理，提高護(hù)理人員無菌操作意識，預(yù)防微生物污染；②每天清晨收集患兒呼吸道痰液進(jìn)行微生物培養(yǎng)，并分離病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素；③做好呼吸道濕化及霧化工作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每餐進(jìn)食后采用生理鹽水擦拭口腔或漱口。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施重癥早期預(yù)警護(hù)理策略，具體措施如下。

1.2.1成立重癥早期預(yù)警干預(yù)小組 小組由PICU護(hù)士長1名、主管護(hù)士2名、責(zé)任護(hù)士3名共同組成，小組負(fù)責(zé)對重癥肺炎患兒實(shí)施重癥預(yù)警評分，根據(jù)不同評分標(biāo)準(zhǔn)開展相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，組員及時報告工作中存在的異常狀況，以便及時采取有效的措施及策略。

1.2.2重癥預(yù)警評分 所有患兒入院后由早期預(yù)警干預(yù)小組應(yīng)用早期預(yù)警評分(EWS)對患兒進(jìn)行評估，患兒入院就診包括采集病例資料、采用EWS記錄患兒意識、心率、體溫、收縮壓、血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率等，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 重癥肺炎患兒EWS標(biāo)準(zhǔn)評分系統(tǒng)

1.2.3重癥預(yù)警干預(yù)策略 當(dāng)EWS評分為0分，重癥干預(yù)小組應(yīng)通知值班護(hù)士查看患兒情況；當(dāng)EWS評分單變量<3分或評分1～3分時應(yīng)增加監(jiān)測頻率，每4 h監(jiān)測1次，必要時通知醫(yī)生處理；任何單一變量為3分時，應(yīng)立刻報告醫(yī)生，將監(jiān)測頻率縮短為1次/h；當(dāng)EWS評分為4～5分時，重癥干預(yù)小組立刻通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生對患者生命體征進(jìn)行評估；若EWS評分≥6分時應(yīng)通知醫(yī)生對患者實(shí)施救治，生命體征監(jiān)測頻率縮短為每15 min監(jiān)測1次。

1.3 觀察指標(biāo)

①總有效率：參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》〔6〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，治愈：患兒臨床癥狀消失，經(jīng)X線胸片檢查胸部陰影消失；有效：患兒臨床癥狀改善，經(jīng)X線胸片檢查胸部陰影明顯減輕；無效：患兒臨床癥狀無改變，經(jīng)X線胸片檢查胸部陰影無改善?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。②家屬滿意率：采用自擬的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價，問卷共10個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分25～100分，總評分>90分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。③不良事件：包括嚴(yán)重胃腸脹氣、口鼻咽干燥、排痰障礙、面鼻部皮膚損傷、氣壓傷等。④急性病理生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)〔7〕：由慢性健康狀況評分、年齡評分、急性生理學(xué)評分(APS)組成，總評分為0～71分，分值越高提示患者病情越嚴(yán)重。⑤血氧指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后采用血氧分析儀測定兩組血氧分壓(PO2)、血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)水平。⑥預(yù)后：記錄兩組械通氣時間、入住PICU時間、平均住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率、滿意率及不良事件發(fā)生率比較

觀察組治療總有效率、家屬滿意率高于對照組(P<0.05)，VAP發(fā)生率、不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組總有效率、滿意率及不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組干預(yù)前后APACHE Ⅱ評分、PO2、SaO2、PaO2指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前APACHE Ⅱ評分、PO2、SaO2、PaO2指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)，PO2、SaO2、PaO2較對照組有明顯改善(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后APACHE Ⅱ評分、PO2、SaO2、PaO2指標(biāo)比較

2.3 兩組機(jī)械通氣時間、入住PICU時間、平均住院時間比較

觀察組機(jī)械通氣時間、入住PICU時間、平均住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣時間、入住PICU時間、平均住院時間比較

3 討論

呼吸機(jī)機(jī)械通氣是目前輔助治療重癥肺炎常用手段，但呼吸機(jī)在插管過程中會損傷患者呼吸道黏膜，增加病原菌侵入風(fēng)險，并導(dǎo)致VAP發(fā)生，引起呼吸衰竭，影響患兒預(yù)后〔8〕。因此，機(jī)械通氣期間采用有效的措施預(yù)防重癥肺炎機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生，將有助于降低患兒死亡風(fēng)險，改善患兒預(yù)后。重癥早期預(yù)警護(hù)理策略屬于預(yù)防性護(hù)理模式，通過采用一系列預(yù)警措施從而有效預(yù)防及控制患兒病情惡化，改善患兒預(yù)后〔9〕。本研究通過成立重癥早期預(yù)警干預(yù)小組，采用EWS評分量表對重癥肺炎患兒病情進(jìn)行評分，并根據(jù)評分結(jié)果對患兒實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)策略，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、家屬滿意率高于對照組，而VAP發(fā)生率、不良事件發(fā)生率低于對照組，考慮可能由于重癥早期預(yù)警護(hù)理策略通過成立干預(yù)小組，采用EWS評分量表能有效預(yù)測患兒機(jī)械通氣過程中潛在的風(fēng)險及病情進(jìn)展趨勢，以便護(hù)士在患兒病情發(fā)展時及時發(fā)現(xiàn)問題，并立即告知主治醫(yī)生及護(hù)士采取針對性護(hù)理措施，從而提高患兒治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥〔10-11〕。

本研究表明，重癥早期預(yù)警護(hù)理策略能有效改善重癥肺炎患兒血氧指標(biāo)，促進(jìn)患兒康復(fù)，改善患兒病情。考慮可能由于通過EWS評分能夠引起醫(yī)護(hù)人員對患者病情及潛在風(fēng)險的重視，增強(qiáng)患者預(yù)見性意識，有助于干預(yù)小組采取合理的醫(yī)療干預(yù)措施〔12〕。另外，通過動態(tài)EWS評價患兒病情能顯示患兒病情發(fā)展過程，當(dāng)某一動態(tài)評分增加或某一項(xiàng)分值≥3分時，可引起醫(yī)務(wù)人員對患兒病情的重視，加強(qiáng)護(hù)士與患者的溝通，有助于提高護(hù)士對患兒病情的決策能力〔13-15〕。

綜上所述，重癥早期預(yù)警護(hù)理策略能有效減少重癥肺炎機(jī)械通氣患兒治療不良事件，改善患兒血氧指標(biāo)，促進(jìn)患兒預(yù)后，提高患兒家屬治療滿意率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突