孫芳 刁金秀

滕州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室 277599

高血壓腦出血屬危重急癥范疇，高血壓可降低患者血管順應(yīng)性，動脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊后阻塞血管，腦部血管破裂即可誘發(fā)腦出血〔1〕。高血壓腦出血起病較急且病情嚴(yán)重，若不及時治療可致殘、致死。手術(shù)是治療高血壓腦出血的首選方式，但手術(shù)為機體帶來了一定的應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致術(shù)后合并其他重癥并發(fā)癥，因此臨床上提出了采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)的措施對患者進(jìn)行有效干預(yù)，力求改善患者預(yù)后，促進(jìn)其快速康復(fù)?；诖耍狙芯恐饕接懜哐獕耗X出血術(shù)后重癥患者接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的效果以及綜合護(hù)理干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月在滕州市中心人民醫(yī)院接收的高血壓腦出血術(shù)后重癥患者94例，隨機分為觀察組和對照組各47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四次全國腦血管病會議中高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；②經(jīng)頭顱CT確診；③格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)〔3〕≥2分；④出血量≥30 ml；⑤本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、凝血功能障礙者。觀察組：男25例，女22例；年齡45～68歲，平均(56.5±11.5)歲。對照組：男27例，女20例；年齡42～67歲，平均(54.5±12.5)歲。兩組患者的性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予延遲營養(yǎng)治療，患者行全胃腸外營養(yǎng)治療5 d，其后逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)治療，第1天喂養(yǎng)粥水，100 ml/次，3次/d；第3天喂養(yǎng)整蛋白型營養(yǎng)素能全素，500 ml/d；第6天開始喂養(yǎng)能全素，1 000 ml/d〔4〕。并加以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理流程嚴(yán)格按照院內(nèi)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

1.2.2觀察組 給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，首先對患者胃腸功能情況以及血液情況進(jìn)行評價，一般可于患者入ICU后24 h內(nèi)開始進(jìn)行鼻飼，由要素型逐漸過渡到整蛋白型營養(yǎng)素，并給予患者足夠的熱量以及胰島素的供給，血糖控制目標(biāo)≤8.3 mmol/L，具體如下：第1天喂養(yǎng)純米湯，100 ml/次，每隔3 h喂養(yǎng)1次；第2天喂養(yǎng)能全力500 ml，速度控制為50 ml/h左右，且每隔3 h加喂米湯1次；第3天喂養(yǎng)能全力1 000 ml，速度控制為150 ml/h，間隔飼以米湯、牛奶〔5〕。同時加以綜合護(hù)理干預(yù)，包括：①營養(yǎng)治療護(hù)理：密切觀察患者胃腸道反應(yīng)，每天保證患者腸道休息至少5 h，每3 h回抽1次患者胃液，若出現(xiàn)異常及時送檢并進(jìn)行針對治療；保證患者管道通暢，喂養(yǎng)營養(yǎng)素前需用溫開水進(jìn)行沖管，并調(diào)整適宜的鼻飼液溫度及輸注速度，避免損傷胃黏膜；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，若上消化道出現(xiàn)可疑出血，需及時進(jìn)行治療，若出血量較大應(yīng)立即禁食。②出血護(hù)理：固定引流管，避免堵塞、脫落等意外事件的發(fā)生，并關(guān)注引流管中液體量、性質(zhì)、顏色等，若引流液為紅色或出現(xiàn)血塊，提示患者可能存在出血，需及時搶救。③感染護(hù)理：高血壓腦出血手術(shù)患者免疫力低下極易引發(fā)肺部感染，因此護(hù)理人員應(yīng)加大對患者的生命體征監(jiān)測；加大呼吸道護(hù)理，練習(xí)深呼吸，并進(jìn)行排痰，保持口腔的清潔衛(wèi)生，口腔清潔時注意操作的力度。④靜脈血栓及壓瘡護(hù)理：患者臥床期間對其定時進(jìn)行翻身，避免壓瘡形成，同時需要觀察患者穿刺部位周圍是否出現(xiàn)紅腫等癥狀，并進(jìn)行抗感染治療，密切關(guān)注患者體溫，若體溫過高應(yīng)進(jìn)行降溫治療。⑤健康教育及心理護(hù)理：通過健康教育手冊或微視頻等方式普及高血壓腦出血相關(guān)知識，告知患者治療及護(hù)理優(yōu)勢，爭取獲得配合；并對患者實施心理護(hù)理，對其進(jìn)行心理安撫和疏導(dǎo)，積極解答相關(guān)疑問，告知患者治療注意事項以及堅持治療的重要性，增強患者的康復(fù)信心。

1.3 評價指標(biāo)

①免疫功能：治療后7 d評價患者IgA、IgG、IgM、CD4+/CD8+值及外周淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)水平。②營養(yǎng)狀況：治療后7 d評價患者白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA1b)、血紅蛋白(Hb)水平。③胃黏膜屏障功能：治療后7 d評價患者D乳酸、內(nèi)毒素、降鈣素原水平。④預(yù)后情況：采用格拉斯哥預(yù)后評分量表(GOS)、生活質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)〔6〕分別對治療前后的預(yù)后情況、生活質(zhì)量進(jìn)行評價，前者滿分5分，后者滿分100分，分值與預(yù)后情況、生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后7 d免疫功能各項指標(biāo)水平比較

觀察組治療后7 d的IgA、IgG、IgM、CD4+/CD8+值、TLC水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后7 d免疫功能各項指標(biāo)水平的比較

2.2 兩組患者治療后7 d營養(yǎng)狀況各項指標(biāo)水平比較

觀察組治療后7 d的ALB、PA1b、Hb水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后7 d營養(yǎng)狀況各項指標(biāo)水平比較

2.3 兩組患者治療后7 d胃黏膜屏障功能各項指標(biāo)水平比較

觀察組治療后7 d的D乳酸、內(nèi)毒素、降鈣素原水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后7 d胃黏膜屏障功能各項指標(biāo)水平比較

2.4 兩組患者治療前后GOS、QLQ-C30評分比較

觀察組治療后GOS、QLQ-C30評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后GOS、QLQ-C30評分比較(分，

3 討論

高血壓腦出血近年來臨床發(fā)病率有所增長，該病發(fā)病機制較為復(fù)雜，臨床一般認(rèn)為高血壓發(fā)病后會對機體腦底小動脈造成一定損傷，導(dǎo)致小動脈管壁出現(xiàn)出血、壞死情況，進(jìn)而誘發(fā)出血。高血壓腦出血常以突然出現(xiàn)劇烈頭痛癥狀或惡心嘔吐等癥為主要表現(xiàn)。目前，臨床上多采用手術(shù)治療該病，手術(shù)治療優(yōu)勢顯著，可有效降低患者顱內(nèi)壓，從而對腦部微循環(huán)起到一定改善作用，降低毒性物質(zhì)對腦組織所帶來的損傷。但對于高血壓腦出血患者來說，機體嚴(yán)重受創(chuàng)，術(shù)后重癥患者機體處于高動力狀態(tài)，易導(dǎo)致患者吞咽困難，無法正常進(jìn)食，長時間發(fā)展易引起機體脫水，機體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝紊亂，并出現(xiàn)免疫力下降、營養(yǎng)不良等情況，加重病情，并且可引發(fā)多重感染，對患者的康復(fù)進(jìn)程造成極大影響〔7〕。并且部分患者可伴隨低血壓、氣道不暢等不良反應(yīng)，直接影響到患者的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)效果，不利于患者的預(yù)后。

近年來，臨床上開始采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對高血壓腦出血術(shù)后重癥患者加以治療，通過消化道為重癥患者提供胃腸黏膜所需的足夠營養(yǎng)，以促進(jìn)胃腸黏膜屏障功能的早期恢復(fù)〔8〕。但在腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，應(yīng)注意治療時機的選擇、營養(yǎng)素的選擇，力求最大化提高腸內(nèi)營養(yǎng)治療的效果。近年來，臨床上多采用延遲營養(yǎng)治療、早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療兩種方式進(jìn)行治療，但延遲營養(yǎng)治療中腸外營養(yǎng)干預(yù)會極大減少食物對于患者胃腸道的刺激，易導(dǎo)致腸黏膜萎縮，使得機體腸道吸收功能極大降低。此外，國內(nèi)外研究證實，腸外營養(yǎng)治療時額外的液體量可加重患者的呼吸負(fù)擔(dān)，甚至可能引發(fā)感染，不利于患者的預(yù)后。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療則彌補了延遲營養(yǎng)治療的缺陷，通過術(shù)后盡早給予患者合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，使患者的免疫功能、營養(yǎng)狀況等得以顯著改善，有助于提高機體應(yīng)激能力。同時，加以綜合護(hù)理干預(yù)，可進(jìn)一步提高臨床治療效果，促進(jìn)患者快速康復(fù)。并且，張艷君〔9〕研究中曾提出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的優(yōu)勢在于能夠修復(fù)患者胃黏膜上皮細(xì)胞屏障，從而阻止內(nèi)毒素及細(xì)菌進(jìn)入肝臟等組織。此外，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療時可促進(jìn)膽汁的循環(huán)，進(jìn)而可減少膽汁的淤積，避免導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療還可使得機體內(nèi)胃腸道激素分泌功能進(jìn)一步加強，促進(jìn)免疫球蛋白釋放，從而幫助患者恢復(fù)胃腸黏膜。

有研究曾提出〔10〕，機體內(nèi)的D乳酸、內(nèi)毒素、降鈣素原含量能直接或間接反映出患者的腸黏膜屏障功能狀態(tài)，胃黏膜屏障功能則可間接反映出患者免疫功能，而ALB、PA1b、Hb是反映患者機體營養(yǎng)狀況的常見指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后7 d時免疫功能及營養(yǎng)狀況各指標(biāo)水平均高于對照組，且胃黏膜屏障功能各指標(biāo)水平低于對照組，與Bloch等〔11〕研究結(jié)果完全一致。提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可改善患者營養(yǎng)不良情況，為患者進(jìn)一步治療提供有效的物質(zhì)基礎(chǔ)。并且，本研究中，觀察組治療后GOS、QLQ-C30評分均高于對照組與治療前，符合高元鳳〔12〕研究結(jié)果?？梢哉J(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)治療的目的就是幫助患者維持腸黏膜的屏障功能，減少多器官功能衰竭的發(fā)生率。并且，結(jié)合近幾年接診情況來看，一般重癥患者越早接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，則患者恢復(fù)情況越好。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療以及綜合護(hù)理干預(yù)可應(yīng)用于高血壓腦出血術(shù)后重癥患者臨床治療中，預(yù)后效果較為理想，對于改善患者免疫功能、營養(yǎng)狀況、預(yù)后情況意義重大，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突