侯項(xiàng)南 張丹

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110016

腦卒中作為臨床常見的心腦血管疾病，其主要致病因素之一為患者血脂水平過高〔1〕，因此，在對該類患者進(jìn)行治療時(shí)，常使用降血脂類藥物進(jìn)行干預(yù)〔2〕；但也有研究表明〔3〕，單純使用降血脂類藥物無法對癥狀較為嚴(yán)重的患者進(jìn)行有效治療。有學(xué)者指出，采用體外血漿脂類吸附過濾器(DELP)對該類患者進(jìn)行治療，能夠有效降低血脂水平，改善其腦內(nèi)血液循環(huán)狀態(tài)及血液流變學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而對重度腦卒中患者達(dá)到有效治療的目的，且該治療方法安全性及有效性均較強(qiáng)〔4〕。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，采用該技術(shù)對腦卒中患者進(jìn)行治療，可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)低血壓等并發(fā)癥，在影響透析充分性的同時(shí)，還可導(dǎo)致患者內(nèi)臟等重要器官出現(xiàn)低灌注現(xiàn)象，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥〔5〕。因此，本研究對采用DELP治療的缺血性腦卒中患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2018年9月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院采用DELP治療的52例缺血性腦卒中患者，男34例，女18例，年齡31～75歲，平均(58.13±9.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者伴高膽固醇血癥及/或高三酰甘油血癥等嚴(yán)重血脂代謝紊亂；③患者對本次研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對血漿分離器、吸附器管道有嚴(yán)重過敏史或禁忌證；②患者伴有嚴(yán)重的彌漫性血管內(nèi)凝血或循環(huán)障礙，單純使用藥物已無法糾正；③患者伴有非穩(wěn)定期的心、腦梗死或重度腦水腫等疾?。虎芑颊甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙或精神類疾病，無法有效配合治療及護(hù)理。

1.2 治療方法

對全部患者行抗凝、降脂、降纖等基礎(chǔ)治療，并于進(jìn)行DELP治療前1 d停止藥物治療。治療儀器采用JK-DELP系統(tǒng)(由美國HAEMONETICS公司生產(chǎn))，包括離心式血漿分離機(jī)及恒溫控壓蠕動(dòng)泵。DELP治療流程：由患者一側(cè)肢體靜脈進(jìn)行采血，速度為40～45 ml/min，采集的血液經(jīng)血漿分離器分離血漿，離心速度為7 000 r/min，分離后的紅細(xì)胞由原路徑輸回患者體內(nèi)〔6〕，速度為45 ml/min，分離的血漿通過DELP濾器進(jìn)行吸附及凈化，并在凈化后由另一側(cè)肢體靜脈輸回患者體內(nèi)，以上過程為1個(gè)循環(huán)，其采血量為400～450 ml/次，共進(jìn)行4個(gè)循環(huán)，即總采血漿量為800 ml。同時(shí)，使用4%枸緣酸鈉溶液作為抗凝劑，并以血流量1/16的速度由泵前滴注〔7〕，使用10 ml濃度為5%的氯化鈣溶液及250 ml生理鹽水稀釋，并調(diào)整其流速為100 ml/h，在第1個(gè)循環(huán)回輸血細(xì)胞，開始進(jìn)行滴注，DELP治療時(shí)間為2.0～2.5 h/次。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)在第1次循環(huán)及第3次循環(huán)后出現(xiàn)低血壓的患者數(shù)。低血壓標(biāo)準(zhǔn)，在患者進(jìn)行吸附過濾時(shí)，收縮壓降低≥20 mmHg；或收縮壓降低至100 mmHg或以下，具伴有低血壓癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療過程中低血壓發(fā)生情況

52例患者中，共有10例患者出現(xiàn)低血壓，發(fā)生率為19.23%，且均在第3個(gè)循環(huán)采血時(shí)出現(xiàn)低血壓，其中收縮壓降低10～19 mmHg者4例，占7.69%；收縮壓下降20～29 mmHg者3例，占5.77%；收縮壓下降≥30 mmHg者3例，占5.77%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不同性別患者血壓比較

女性患者低血壓發(fā)生率為27.78%，顯著高于男性患者的14.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同性別患者第1、3循環(huán)收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同性別患者第1、3循環(huán)血壓比較

2.3 不同年齡患者血壓比較

不同年齡患者低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡患者低血壓發(fā)生情況

3 討論

3.1 導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓的原因

3.1.1血容量不足 患者體內(nèi)血容量不足，主要原因包括：①有效循環(huán)血容量降低，該情況常發(fā)生在第3個(gè)循環(huán)，此時(shí)，體外循環(huán)血漿量達(dá)到600 ml，且大量血液仍處于循環(huán)中，無法及時(shí)回輸患者體內(nèi)，導(dǎo)致患者體內(nèi)循環(huán)血量減少，引起低血壓〔8〕；②血漿滲透壓降低，由于血漿脂蛋白等大分子物質(zhì)在凈化時(shí)可被清除出體外，導(dǎo)致血漿滲透壓降低，進(jìn)而血壓降低；③其他原因?qū)е碌难萘拷档?，患者在治療過程中并發(fā)消化道出血等癥狀〔9〕，或在進(jìn)行穿刺時(shí)，由于針頭脫出而導(dǎo)致失血量過大等因素，均可導(dǎo)致患者循環(huán)血量減少。

3.1.2負(fù)性情緒 由于多數(shù)患者對該治療方法了解程度不足，因此極易產(chǎn)生緊張、焦慮甚至恐懼等不良情緒，并對神經(jīng)系統(tǒng)功能造成一定影響〔10〕，導(dǎo)致其血壓升高；而在進(jìn)行第2、3個(gè)循環(huán)時(shí)，由于大量血液被輸出至體外循環(huán)，可導(dǎo)致其血壓驟減。且有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于女性患者情緒波動(dòng)較大，因此其血壓受負(fù)性情緒影響程度也較大〔11〕。

3.1.3器質(zhì)性心臟疾病 部分患者因其他原因?qū)е滦墓δ軠p退、心輸出量減少，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)低血壓癥狀。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1密切觀察病情 包括：①提高巡視力度，監(jiān)測患者血壓，并在其血壓波動(dòng)幅度較大時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測頻率，尤其在患者進(jìn)入第3個(gè)循環(huán)時(shí)，應(yīng)通過與患者進(jìn)行有效溝通，了解其自我感覺〔12〕，對于老年患者，應(yīng)更進(jìn)一步加強(qiáng)對血壓的監(jiān)測力度，保證每10～15 min檢測一次血壓；部分老年患者可出現(xiàn)無癥狀低血壓，因此應(yīng)對其意識(shí)情況進(jìn)行密切觀察。②觀察癥狀，如患者出現(xiàn)冷汗、視物模糊、面色蒼白及精神差等癥狀時(shí)，應(yīng)立即與醫(yī)務(wù)人員取得溝通，并及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免其癥狀進(jìn)一步發(fā)展〔13〕。③對患者出現(xiàn)的皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)及胸悶、心慌及呼吸急促等癥狀進(jìn)行記錄并及時(shí)告知醫(yī)生。

3.2.2心理護(hù)理及健康教育 在患者進(jìn)行本次治療前，與其進(jìn)行充分有效的溝通，了解其性格、病情及心理需求，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心想法，并對其出現(xiàn)的焦慮、緊張等不良情緒進(jìn)行干預(yù)。通過建立良好的護(hù)患關(guān)系，并在其治療時(shí)進(jìn)行有效陪伴，降低患者因治療環(huán)境及治療方式的改變而出現(xiàn)的不良情緒，并使其感受到來自社會(huì)的溫暖〔14〕；尤其對于女性患者，應(yīng)更加耐心地與其進(jìn)行溝通，同時(shí)告知其不良情緒可導(dǎo)致治療過程中出現(xiàn)低血壓等癥狀，使其盡可能調(diào)節(jié)自身情緒。另外，在患者進(jìn)行該治療前，采用患者能夠了解及接受的方式方法進(jìn)行健康教育，告知該治療的原理、方法及注意事項(xiàng)，提高患者對該治療的了解程度〔15〕，進(jìn)而降低其緊張及恐懼等情緒，并提高對本次治療的配合程度，保證治療的順利進(jìn)行。

3.2.3癥狀處理 包括：①患者出現(xiàn)低血壓癥狀后，應(yīng)立即指導(dǎo)患者平臥或頭低腳高臥位；對于存在嘔吐等癥狀的患者，應(yīng)使其頭部偏向一側(cè)，避免因誤吸而引起窒息等不良事件的發(fā)生。②適當(dāng)提高血漿回輸速度，并可靜脈給予100～200 ml生理鹽水以補(bǔ)充血容量；另外，在必要情況下，可通過給予患者白蛋白，以提高其血漿滲透壓。③如患者輸入500 ml生理鹽水后低血壓癥狀仍未見改善，可給予多巴胺等升壓藥物進(jìn)行干預(yù)；對癥狀嚴(yán)重的患者，應(yīng)立即停止治療。④在進(jìn)行采血前，可先予患者輸入500 ml生理鹽水，以避免因治療導(dǎo)致循環(huán)血量減少。

3.2.4避免過敏反應(yīng) 在治療前，使用2 000 ml生理鹽水對過濾盤及血液管路預(yù)沖，盡量避免過敏反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.5合理應(yīng)用降壓藥物 盡可能避免患者在治療前服用降壓藥物；對正在進(jìn)行降壓治療的患者，指導(dǎo)其在本次治療前停止使用降壓藥物。

3.2.6出血 在治療前，認(rèn)真檢查管道的通暢性及穿刺部位的固定效果，避免在治療過程中出現(xiàn)管道阻塞或穿刺針脫落等現(xiàn)象。

3.2.7飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者在治療前1～2 h開始禁食，以免食物進(jìn)入消化道后，由于胃腸等內(nèi)臟血流量增加，導(dǎo)致循環(huán)血流量降低等情況的發(fā)生。

DELP作為近些年臨床上對缺血性腦卒中的主要治療方法，能夠有效降低血漿中的脂類物質(zhì)，但由于在治療過程中，大量血液處于體外循環(huán)中，導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)低血壓等癥狀，且以第3個(gè)循環(huán)過程中出現(xiàn)低血壓患者數(shù)量最多。另外，女性患者低血壓發(fā)生率顯著高于男性患者，而年齡因素對低血壓發(fā)生率無顯著影響。

4 結(jié)論

低血壓是采用DELP治療過程中常見的并發(fā)癥，因此，在進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)盡量保證凈化后的血液及時(shí)回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，并對患者進(jìn)行有效的心理護(hù)理及健康教育，盡量避免該并發(fā)癥的發(fā)生；且在進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對癥狀的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)不良癥狀及時(shí)采取相應(yīng)措施，以避免患者低血壓的進(jìn)一步發(fā)展。

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