郭茹 胡文靜 顧燕冬 雷蕾

惠州市第一人民醫(yī)院腎病、風(fēng)濕內(nèi)分泌科 516001

腹膜透析是目前治療終末期腎病較常用的方法之一，能有效改善患者軀體癥狀，延長患者生命期限，提高患者生活質(zhì)量〔1〕。然而腹膜透析以高濃度葡萄糖作為滲透液，容易導(dǎo)致容量超負(fù)荷，引起各種并發(fā)癥〔2〕。腹膜透析期間提高患者自我管理能力并對患者實(shí)施系統(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理管理，將有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生〔3〕。醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理模式是由醫(yī)師、護(hù)士根據(jù)自身專業(yè)知識及患者個人護(hù)理需求共同組成工作小組，為患者提供健康護(hù)理指導(dǎo)，從而提高患者疾病管理能力，促進(jìn)患者康復(fù)〔4-5〕。本研究于2018年7月至2019年6月對腹膜透析患者實(shí)施醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理干預(yù)，并獲得理想的效果。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2017年6月至2019年6月選取惠州市第一人民醫(yī)院腹膜透析患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①為首次腹膜透析，②每次腹膜透析前管路通暢，超濾接近或達(dá)到干體重，③無心力衰竭、嚴(yán)重性感染、活動性疾病、惡性腫瘤等，④患者均知情同意，愿意配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙、意識障礙、認(rèn)知障礙及阿爾茨海默病患者，②合并各種急慢性疾病或全身性感染者，③近3個月接受過輸血治療。根據(jù)患者入院時間分為觀察組(2017年6月至2018年5月)和對照組(2018年6月至2019年6月)，各47例。觀察組男24例，女23例；年齡32～75歲，平均(43.7±4.2)歲；病程1～5年，平均(2.7±0.4)年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎22例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病8例，多囊腎5例。對照組男23例，女24例；年齡33～74歲，平均(43.8±4.7)歲；病程1～5年，平均(2.6±0.7)年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎21例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病7例，多囊腎6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)腹膜透析護(hù)理管理，遵醫(yī)囑對患者病情進(jìn)行觀察，向患者講解腹膜透析相關(guān)知識、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。向患者發(fā)放《居家腹膜透析治療手冊》并對患者進(jìn)行指導(dǎo)，教會患者及其家屬正確更換透析液，出院時再次向患者強(qiáng)調(diào)居家腹膜透析相關(guān)注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及飲食控制等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理模式，具體措施如下。

1.2.1成立醫(yī)護(hù)患一體化管理小組 小組由腹膜透析中心主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士2名及預(yù)后效果良好的患者志愿者2名共同組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)理工作開展；主管護(hù)士參與交接班及查房，了解患者護(hù)理需求，根據(jù)患者病情及自護(hù)能力制訂護(hù)理方案，并監(jiān)督責(zé)任護(hù)士落實(shí)健康宣教措施，通過床邊查房、查看護(hù)理記錄，持續(xù)動態(tài)評估患者病情變化。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教及病情評估?；颊咧驹附M員者均自愿入組，學(xué)歷為大?；蛞陨?，具備良好的溝通能力，且腹膜透析依從性良好，預(yù)后效果理想。

1.2.2醫(yī)護(hù)患一體化健康教育措施 (1)教育培訓(xùn)一體化：入組時由專項(xiàng)醫(yī)療組長及護(hù)士長對醫(yī)護(hù)患團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識培訓(xùn)及案例分析，培訓(xùn)時間為每周一、三、五下午，每次培訓(xùn)時間30 min，2 w完成培訓(xùn)，培訓(xùn)后對團(tuán)隊(duì)成員腹膜透析健康管理知識及技能進(jìn)行考核，考核合格后方能對患者實(shí)施管理。(2)制定醫(yī)護(hù)患一體化管理流程：醫(yī)護(hù)患管理小組根據(jù)患者實(shí)際情況為其制定醫(yī)護(hù)患一體化管理方案，即評估-診斷-計劃-實(shí)施-評價體系，具體：腹膜透析前由小組對患者進(jìn)行健康教育，住院期間小組對患者進(jìn)行質(zhì)量管理，出院前1 d小組成員評估患者自我管理能力，并根據(jù)評估結(jié)果為其制定個體化干預(yù)方案；出院后對患者實(shí)施隨訪管理，了解患者院外腹膜透析情況，并及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，制定針對性干預(yù)方案。(3)健康指導(dǎo)一體化：①飲食指導(dǎo)：管理小組告知患者及其家屬腹膜透析期間飲食應(yīng)以平衡膳食、低磷、低脂、低蛋白為原則，告知患者定期回院做3 d飲食回顧，可有效評估患者蛋白質(zhì)、熱量和其他營養(yǎng)素攝取情況。②用藥指導(dǎo)：管理小組告知患者遵醫(yī)用藥重要性，向患者講解各種藥物配伍時禁忌證，囑咐患者按時按量用藥。③管道護(hù)理指導(dǎo)：置管后管理小組指導(dǎo)患者盡早下床活動，預(yù)防引流不暢，同時確保導(dǎo)管制動，以便導(dǎo)管出口處盡早愈合，防止導(dǎo)管相關(guān)感染及腹膜透析液滲漏，定期采用生理鹽水清洗導(dǎo)管出口，并對局部區(qū)域進(jìn)行消毒。④運(yùn)動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行體育鍛煉，以提高患者身體素質(zhì)，促進(jìn)患者食欲，同時鼓勵患者進(jìn)行散步、打太極、八段錦等運(yùn)動。⑤心理健康指導(dǎo)：由患者志愿者通過現(xiàn)身說法向腹膜透析患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)、遵醫(yī)囑的重要性、并發(fā)癥預(yù)防等，并以自身經(jīng)歷鼓勵患者積極面對疾病，增強(qiáng)患者治療信心。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后自我管理能力、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量情況。①自我管理行為：應(yīng)用自擬的腹膜透析患者自我管理行為評定量表進(jìn)行評價，量表包括腹膜透析操作技術(shù)(6個條目)、飲食管理(6個條目)、服藥管理(7個條目)、病情監(jiān)測(7個條目)、水鈉攝入管理(7個條目)等方面，共33個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分33～132分，分值越高提示患者自我管理行為水平越高。該量表Cronbach α系數(shù)為0.91，提示信效度良好。②并發(fā)癥：包括低血壓、腹膜炎、透析感染、心肌缺血、心律失常等。③生活質(zhì)量：應(yīng)用腎臟疾病透析相關(guān)生存質(zhì)量量表(KDTA)〔6〕對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，量表包括軀體癥狀、腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能、工作狀態(tài)、社交質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、性功能、社會支持、透析人員鼓勵及患者滿意度等維度，每個維度采用百分制評分，總評分為各維度平均分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理行為評分比較

兩組干預(yù)前腹膜透析操作技術(shù)、飲食管理、服藥管理、病情監(jiān)測、水鈉攝入管理等方面評分及總評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組腹膜透析操作技術(shù)、飲食管理、服藥管理、病情監(jiān)測、水鈉攝入管理等方面評分及總評分均高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我管理行為評分比較(分，

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組低血壓、腹膜炎、透析感染、心肌缺血、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后觀察組軀體癥狀、腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能、工作狀態(tài)、社交質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、性功能、社會支持、透析人員鼓勵、患者滿意度及總生活質(zhì)量評分均高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理對腹膜透析患者自我管理行為的影響

腹膜透析屬于長期治療過程，患者居家期間需要由本人或家屬進(jìn)行操作。因此，患者腹膜透析自我管理能力水平將對腹膜透析效果有重要的影響，積極提高腹膜透析患者自我管理能力將有助于降低患者并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量〔7〕。醫(yī)護(hù)患一體護(hù)理模式是“以患者為中心”的護(hù)理理論，通過讓患者參與到疾病管理中，提高了患者疾病管理積極性及治療依從性〔8〕。本研究表明，醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理能有效提高腹膜透析患者自我管理行為。這可能由于以醫(yī)護(hù)患一體化管理為前提，由護(hù)士對患者進(jìn)行溝通講解，讓患者對疾病有初步認(rèn)識，醫(yī)護(hù)人員積極配合共同指導(dǎo)及督促患者建立健康的行為，由患者志愿者通過現(xiàn)身說法給予患者心理指導(dǎo)，從而提高患者疾病健康意識及自我管理行為〔9-10〕。

3.2 醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理對腹膜透析患者并發(fā)癥的影響

腹膜透析患者由于腎臟代謝能力失常，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥。此外，除了自身相關(guān)并發(fā)癥外，還存在患者操作不當(dāng)引發(fā)的并發(fā)癥，最常見的是感染及腹膜炎〔11〕。積極預(yù)防腹膜透析患者并發(fā)癥發(fā)生將有助于提高患者腹膜透析治療效果，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理能有效降低腹膜透析患者并發(fā)癥?？紤]可能由于醫(yī)護(hù)患一體化管理通過動態(tài)評估患者病情變化，提高患者遵醫(yī)囑行為，從而減少了腹膜透析患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生〔12〕。

3.3 醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理對腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響

本研究表明，醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理能有效提高腹膜透析患者生活質(zhì)量。這可能由于醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理不僅能為患者提供科學(xué)、合理的疾病管理，而且能促使患者形成良好的行為習(xí)慣，使患者能更好地了解疾病，掌握各種疾病管理技巧，從而有效改善患者軀體癥狀，提高患者生活質(zhì)量〔13-14〕。

綜上所述，醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理能有效提高腹膜透析患者自我管理能力，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突