李巧梅 張?zhí)鹛?張麗 葛雨婷 張佳佳

上海東方肝膽外科醫(yī)院 201805

多數(shù)肝膽疾病具有癥狀嚴重、病情復雜的特點，肝膽外科手術是肝膽疾病的重要治療方式之一。臨床經(jīng)驗表明〔1〕，由于肝膽疾病常常導致患者機體虛弱、免疫功能下降，大部分患者術后容易出現(xiàn)切口疼痛、感染等并發(fā)癥，從而導致患者產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，進而影響預后及療效，降低生活質(zhì)量。因此，采用合理的護理方案是降低患者術后并發(fā)癥、改善患者情緒的關鍵所在〔2〕。近年來，精細化護理模式不斷被運用于臨床護理，基于“以病人為中心，以為質(zhì)量核心”為護理理念，優(yōu)化程序，細化流程，為患者提供高質(zhì)量的護理服務的一種護理模式〔3〕。但目前仍未有關于精細化護理模式在肝膽外科手術的應用效果的研究，本研究就此展開報道，以探討該護理模式對肝膽外科手術后患者心理狀態(tài)及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月1日至2019年5月31日上海東方肝膽外科醫(yī)院收治的肝膽外科手術患者84例作為研究對象。納入標準〔4〕：①符合相關疾病診斷標準，經(jīng)影像學、病理學檢查及臨床癥狀確診；②無手術禁忌證；③近期未服用對胃腸動力有影響的藥物；④擇期手術；⑤認知及溝通能力無障礙者；⑥患者及家屬均知情同意且簽訂知情同意書。排除標準：①并發(fā)肝腎功能異常者，②并發(fā)嚴重心血管疾病者，③并發(fā)免疫系統(tǒng)疾病，④并發(fā)腹膜炎、嚴重感染、肝硬化、肝炎、黃疸等疾病者，⑤并發(fā)惡質(zhì)病、精神及心理疾病者。采用隨機數(shù)字表法將84例患者分為對照組和觀察組各42例。對照組男22例，女20例；年齡22～41歲，平均(46.52±13.30)歲；手術類型：肝癌20例，結石性膽囊切除術6例，膽道探查與引流術4例，膽腸吻合術5例，膽管切開取石術4例，脾臟手術3例。觀察組男23例，女19例；年齡23～42歲，平均(46.84±13.54)歲；手術類型：肝癌18例，結石性膽囊切除術7例，膽道探查與引流術5例，膽腸吻合術4例，膽管切開取石術5例，脾臟手術3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)護理，具體操作如下：術前1 d護理人員應告知患者手術方式及術前準備，常規(guī)進行6 h禁水、12 h禁食，腸道清潔、胃管、尿管留置。術中不需進特意保暖和控制液體輸入量。術后護理人員根據(jù)患者情況給予止痛治療，肛門排氣后服用少量水，行胃管拔除。術后24～48 h行引流管拔除，無須限制補液，護理人員應根據(jù)患者的意愿協(xié)助其下床活動。觀察組予以精細化護理，具體操作如下：①細化排班：手術日改為3組責任班，增設11∶00～19∶00班。②細化術前護理：集中、多媒體宣教的形式實施健康教育，詳細為患者講解手術方式及過程，包括術前準備方法、手術室環(huán)境、手術體位、手術流程、麻醉的配合及術中注意事項等；耐心為患者講解成功治療的病例以緩解患者緊張、焦慮的情緒，使患者積極面對手術；常規(guī)消毒手術區(qū)域，術前禁食6 h，禁水3 h，2 h口服葡萄糖(濃度為10%)，以緩解患者口渴、饑餓、緊張等不適；根據(jù)術中實際情況進行胃管、尿管放置。③細化術中護理：熱情接待患者進入手術室，為患者介紹手術室環(huán)境。耐心陪伴患者，減輕患者緊張的情緒；做好保溫護理，護理人員應調(diào)節(jié)好手術室溫度和濕度，墊加熱毯于手術臺以維持患者正常體溫，采用加溫液體(溫度為33～36℃)，腹腔沖洗液(溫度保持約40℃)；做好患者體位擺放，注重護理骨隆突部位以避免發(fā)生壓瘡；術中嚴格控制補液的溫度和用量(30～40 ml/kg)；④細化術后護理：術后48 h內(nèi)行硬膜外持續(xù)止痛或PCA竹筒，給予保溫毯以避免患者體溫下降；規(guī)定拔除引流管的時間為12～24 h，可在術后8～12 h內(nèi)采用緩瀉劑以促進患者排氣和排便；鼓勵患者早期活動，協(xié)助其進行翻身，3 h/次；術后2 d后由護理人員協(xié)助患者進行床邊自主活動；靜脈輸液時護理人員應注意做好保溫處理，限制24 h內(nèi)補液量≤2 000 ml，具體需要以患者的尿量確定，待患者恢復胃腸道功能后靜脈輸液停止；術后6 h少量飲水，24～36 h內(nèi)進食流質(zhì)食物，3 d后可逐漸進行正常飲食。

1.3 觀察指標

①比較兩組術后恢復情況：排氣時間、下床時間、進食時間、排便時間及住院時間；②比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率；③比較兩組漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分；④比較兩組護理滿意度。

1.4 評價標準

①采用HAMA量表和HAMD量表評估患者焦慮和抑郁心理〔5〕，HAMA量表一共14個項目，HAMD量表一共17個項目。評分方法為0～4分，無癥狀為0分，輕度癥狀為1分，中等癥狀為2分，重度癥狀為3分，極重度癥狀為4分。HAMA量表信度系數(shù)0.46，HAMD量表信度系數(shù)0.789。②采用醫(yī)院自擬的護理工作滿意度調(diào)查表評估護理滿意度〔6〕，內(nèi)容含病區(qū)環(huán)境、護理態(tài)度及護理技術操作等，評價等級分別為非常滿意、基本滿意、一般及不滿意?？倽M意率=非常滿意率+基本滿意率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較

觀察組排氣時間(29.04±8.35) h、下床時間(24.14±6.21) h、進食時間(30.51±8.06) h、排便時間(53.31±8.52) h及住院時間(6.23±1.38) d均顯著低于對照組(43.16±9.72) h,(39.02±8.54) h,(45.08±10.12) h,(65.12±10.53) h及(14.64±3.60) d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復情況的比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.76%)顯著低于對照組(23.81%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較〔n(%)〕

2.3 兩組干預前后HAMA及HAMD評分比較

干預前兩組HAMA及HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，干預后觀察組HAMA評分(23.48±6.02)分及HAMD評分(25.04±5.12)分顯著低于對照組(30.51±6.38)分及(30.35±6.47)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后HAMA及HAMD評分的比較(分，

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度(90.48%)顯著高于對照組(64.29%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度的比較〔n(%)〕

3 討論

肝膽疾病是常見且多發(fā)的慢性疾病，包括病毒性肝癌、脂肪肝、膽石癥、膽囊炎等。肝膽疾病部分疾病類型具有起病急驟、病情危重、相關并發(fā)癥多等特點，對患者身心健康造成較大傷害〔7-8〕。由于肝膽系統(tǒng)解剖結構復雜，手術難度較大，患者在患病期間受疾病影響可出現(xiàn)疲勞乏力、食欲下降及機體耐受力下降等狀況，影響患者預后。此外由于圍術期外科印記等因素可引起患者出現(xiàn)明顯負性心理，調(diào)查顯示〔9-11〕，肝膽外科手術圍術期患者具備以下心理特征：①因病程較長所致的長期折磨導致患者情緒不穩(wěn)，易產(chǎn)生焦慮、對疾病恐懼、抑郁等情緒；②疾病降低患者的肝膽功能，對消化系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，正常生活和工作受阻，同時高昂的治療費用使患者心理壓力增大；③患者缺乏疾病知識，面對手術的信心不足，對手術的安全性存在疑慮和恐慌的心理。隨著各項醫(yī)療理論的不斷發(fā)展，目前針對患者的醫(yī)護工作不僅要考慮完善其生理功能，此外應側重對患者心理需求、社會功能方面的考慮，肝膽外科術后患者的護理工作應逐步細化流程，涵蓋心理護理、健康宣教、康復隨訪等多個方面。

調(diào)查顯示〔12-13〕，肝膽疾病患者長期遭受疾病影響，機體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，加上手術創(chuàng)傷產(chǎn)生的應激狀態(tài)及術后飲食方面的限制，可引起患者熱量攝入不足，導致免疫功能下降、感染風險上升等后果。相關研究顯示，肝膽外科手術后患者生活質(zhì)量雖較術前提高，但仍低于同期健康人群，高質(zhì)量的護理模式能夠減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，對預后具有積極意義〔14〕。本研究采用精細化護理干預，注重保溫護理可降低患者應激狀態(tài)、體位擺放及協(xié)助患者早期活動可促進術后血液循環(huán)和恢復胃腸道功能〔15〕、口服葡萄糖可緩解患者口渴、饑餓、緊張等不適、以實際情況放置胃管及尿管可減少圍術期侵入性操作所致刺激〔16〕，結果顯示觀察組排氣時間、下床時間、進食時間、排便時間及住院時間均顯著低于對照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，說明應用精細化護理能夠縮短肝膽外科手術后患者恢復時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，精細化護理干預細化心理護理，如術前多形式實施健康教育、講解成功治療的病例、耐心陪伴患者進入手術室等措施。本研究結果顯示，干預后觀察組HAMA及HAMD評分均低于對照組，說明精細化護理模式有效改善患者緊張、焦慮等負性情緒。精細化護理模式細化圍術期護理工作，具有整體性、細節(jié)性、針對性的特點，多方面為肝膽外科手術患者提供護理，本研究結果說明，精細化護理模式可有效提高患者護理滿意度。筆者分析原因為護理工作的細化，有效降低肝膽外科術后患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者負性情緒，從而提高治療效果，進而提升患者護理滿意度。

綜上所述，精細化護理能夠縮短肝膽外科手術后患者恢復時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，同時改善術后負性情緒并提升護理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突