劉婷

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科，濟(jì)南 250000

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位又被稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位，為臨床常見的小兒先天性骨科疾病，病變可累及到患兒多個(gè)關(guān)節(jié)和組織，常見的有關(guān)節(jié)囊、髖臼、股骨頭以及周圍的韌帶和肌肉等〔1〕。長時(shí)間的脫位狀態(tài)可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不同程度的肌肉松弛情況，對患兒生活質(zhì)量及日常生活能力造成嚴(yán)重影響，為患兒和家長增加心理負(fù)擔(dān)〔2〕。通過手術(shù)治療的方式可快速糾正患兒髖關(guān)節(jié)屈曲和外旋以及肢體短縮狀態(tài)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后的石膏固定以及關(guān)節(jié)制動等多方面因素，患兒可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能損傷和關(guān)節(jié)僵硬等〔3〕。因此需配合有效的康復(fù)訓(xùn)練，有效改善患兒預(yù)后，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)的良好恢復(fù)。然而小兒心理與生理尚未成熟，治療與護(hù)理期間依從性較差，甚至不能有效配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，本研究在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用互動健康教育模式進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2017年2月至2018年5月180例小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過X線等影像學(xué)檢查確診為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，符合手術(shù)適應(yīng)證，②于該院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位+髖人字石膏固定術(shù)治療，③年齡1～12歲，④脫位程度Tonnis Ⅲ～Ⅳ級，⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎障礙性疾病，②合并認(rèn)知功能障礙，③合并其他原因?qū)е碌闹w殘障，④患兒股骨頭存在無明顯的塌陷，或髓臼指數(shù)≤31，⑤臨床資料不全。對照組患兒中男5例，女85例；年齡1～10歲，平均(5.02±0.71)歲；左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位37例，右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位34例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位19例；術(shù)前Ⅰ度脫位2個(gè)髖關(guān)節(jié)，Ⅱ度脫位15個(gè)髖關(guān)節(jié)，Ⅲ度脫位92個(gè)髖關(guān)節(jié)。觀察組患兒中男6例，女84例；年齡1～9歲，平均(4.93±0.62)歲；左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位34例，右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位38例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位18例；術(shù)前Ⅰ度脫位2個(gè)髖關(guān)節(jié)，Ⅱ度脫位16個(gè)髖關(guān)節(jié)，Ⅲ度脫位90個(gè)髖關(guān)節(jié)。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對照組 患兒在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練方法如下。

1.2.1.1年齡<3歲患兒 于術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患兒進(jìn)行雙下肢靜力收縮，30下/次，3次/d，直至患兒拆除石膏外固定。石膏拆除后讓患兒在床上進(jìn)行爬行、坐立和玩耍，指導(dǎo)家長幫助患兒輕柔地進(jìn)行屈伸和髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。

1.2.1.2年齡3～5歲患兒 進(jìn)行石膏外固定3 w，石膏進(jìn)行固定期間康復(fù)訓(xùn)練同<3歲患兒一樣，3 w后進(jìn)行雙下肢的皮牽引術(shù)，幫助患兒進(jìn)行股四頭肌的收縮訓(xùn)練，50下/次，3次/d；幫助患兒進(jìn)行仰臥位彎腰和坐起，通過雙手觸摸足尖，20 min/次，3次/d。注意雙下肢皮牽引的位置在鍛煉過程中從外展位逐漸向內(nèi)收到正常的中立位。于術(shù)后2個(gè)月去皮牽引繼續(xù)在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸和各個(gè)方向的活動練習(xí)，叮囑患兒家長3個(gè)月之內(nèi)不能夠進(jìn)行負(fù)重，若3個(gè)月后患兒無股骨頭缺血性壞死的現(xiàn)象，且股骨和髂骨的截骨處均愈合良好，則可下地練習(xí)行走。

1.2.1.3年齡>5歲患兒 于術(shù)后的第2天進(jìn)行患肢的股骨踝上骨牽引以及患足的背伸和跖屈活動，術(shù)后2 w切開拆線后進(jìn)行健側(cè)的肢體皮牽引或雙下肢皮牽引，患兒髖部佩戴彈性的骨盆兜，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的主動功能訓(xùn)練，在病床的床尾正中位置系上繃帶，患兒手拉繃帶，保持上身伸直，開始仰臥起坐練習(xí)，訓(xùn)練前通過輕柔的手法進(jìn)行1次髖關(guān)節(jié)被動屈伸活動。患兒出院后應(yīng)繼續(xù)佩戴骨盆兜，并鼓勵(lì)其在維持牽引狀態(tài)下主動進(jìn)行起坐活動。術(shù)后3個(gè)月經(jīng)X線片檢查顯示股骨頭復(fù)位良好，同時(shí)截骨處愈合較良好后可在家長的幫助下逐漸開始站立、行走和下蹲等功能性的訓(xùn)練，動作應(yīng)保持平穩(wěn)緩慢，并盡可能達(dá)到最大程度，逐漸擴(kuò)大活動范圍，注意在進(jìn)行下蹲練習(xí)時(shí)應(yīng)保持雙足內(nèi)旋位。

1.2.2觀察組 在對照組患兒的基礎(chǔ)上給予互動健康教育模式干預(yù)，成立互動健康教育團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括主管護(hù)師和兒童心理咨詢師各1名以及相關(guān)責(zé)任護(hù)士7名組成，主管護(hù)師為組長，負(fù)責(zé)整體的統(tǒng)籌和安排，兒童心理咨詢師負(fù)責(zé)患兒的心理評估和指導(dǎo)，相關(guān)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患兒資料的收集以及具體護(hù)理措施的實(shí)施。

1.2.2.1綜合評估 患兒入院后，護(hù)理人員對患兒病情進(jìn)行綜合的評估，包括患兒骨折情況、心理狀況等，為患兒制定針對性的護(hù)理干預(yù)方案，同時(shí)了解患兒的家庭背景、個(gè)性與興趣愛好，以便于互動健康教育的開展。

1.2.2.2入院宣傳 護(hù)理人員通過通俗易懂的語言向患兒家長介紹一些入院的基本情況，包括入院須知、院內(nèi)環(huán)境、主管醫(yī)生信息以及治療方案等，通過講故事、看動畫片等方式與患兒建立良好的相互信任的關(guān)系，采用患兒能夠接受的方式進(jìn)行交流，并配合使用一些肢體語言來幫助患兒逐漸適應(yīng)陌生的環(huán)境，消除其恐懼與不安等心理情緒。

1.2.2.3疾病宣傳 依照入院前的評估資料，并根據(jù)患兒的年齡和識字情況以及性格特點(diǎn)，并結(jié)合家長的文化水平等情況，采取面對面交流、宣傳小手冊發(fā)放、圖畫閱讀或多媒體的方式向患兒及家長介紹疾病相關(guān)知識和目前臨床治療方法，詳細(xì)說明治療期間的飲食禁忌和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的重要性，告知患兒家長進(jìn)行功能鍛煉的預(yù)期效果，尋求家長的配合，鼓勵(lì)家長積極配合患兒的功能鍛煉。

1.2.2.4康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 護(hù)理人員在康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行前，通過形象生動的方式向患兒及家長進(jìn)行演示，使其能夠良好掌握訓(xùn)練的方式與方法，同時(shí)還可邀請鍛煉有一定的成效且動作標(biāo)準(zhǔn)的患兒作為榜樣進(jìn)行現(xiàn)場演示，激勵(lì)患兒。

1.2.2.5互動交流 護(hù)理人員積極主動與患兒和家長進(jìn)行交流，耐心傾聽患兒及家長的主觀感受，對于其存在的疑問及時(shí)給予正向的解答與激勵(lì)。與此同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)每日對患兒家長掌握的健康教育以及執(zhí)行情況進(jìn)行評估，量化健康教育形式，并依照每日的評估結(jié)果，對相關(guān)健康教育的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整及補(bǔ)充，最大可能性地滿足患兒和家長的需求，使患兒能夠得到最佳的功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1下肢運(yùn)動功能 通過Fugl-Meyer運(yùn)動量表(FMA)〔4〕評定患兒運(yùn)動能力，量表共有50項(xiàng)內(nèi)容，按照要求讓患兒完成相應(yīng)的動作，并依照其完成情況進(jìn)行評定，每一項(xiàng)內(nèi)容最高得分為2分，最低得分為1分，分?jǐn)?shù)越高則代表其運(yùn)動能力越強(qiáng)。

1.3.2康復(fù)訓(xùn)練時(shí)心理反應(yīng)情況 依照患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的心理狀態(tài)，將患兒接受康復(fù)訓(xùn)練的程度評定為4個(gè)等級，包括主動型、緊張型、畏懼型和強(qiáng)迫型，評價(jià)患兒康復(fù)訓(xùn)練配合情況。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥 比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.4護(hù)理滿意度 采用該院自制的護(hù)理滿意度評價(jià)調(diào)查問卷，評價(jià)患兒家屬對護(hù)理人員的滿意度，評分項(xiàng)目包括病房環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)及時(shí)性、管理規(guī)范性、綜合素質(zhì)，每個(gè)維度得分范圍為0～20分，滿分為100分。本研究對應(yīng)的180例患兒，每位患兒向其看護(hù)家長發(fā)放一份調(diào)查問卷，評價(jià)護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料通過例數(shù)或者百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布通過非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒下肢運(yùn)動功能比較

兩組患兒護(hù)理干預(yù)前下肢運(yùn)動功能FMA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒護(hù)理干預(yù)后FMA評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒下肢運(yùn)動功能比較(分，

2.2 兩組患兒康復(fù)訓(xùn)練時(shí)心理反應(yīng)狀況比較

觀察組患兒康復(fù)訓(xùn)練時(shí)心理接受程度優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒康復(fù)訓(xùn)練時(shí)心理反應(yīng)狀況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較

觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較(n)，〔n(%)〕

2.4 兩組患兒家長護(hù)理滿意度評價(jià)比較

觀察組患兒家長對病房環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)及時(shí)性、管理規(guī)范性、綜合素質(zhì)護(hù)理滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒家長護(hù)理滿意度評價(jià)比較(分，

3 討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位為導(dǎo)致小兒殘疾的常見原因之一，多于出生時(shí)即已經(jīng)存在，并伴隨著疾病的發(fā)展，逐漸累及患兒髖臼、韌帶、關(guān)節(jié)囊以及附近的肌肉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的松弛和半脫位甚至脫位情況，病情嚴(yán)重〔5-6〕。目前關(guān)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的病因多認(rèn)為是母體激素、機(jī)械性拉伸與先天性髓臼發(fā)育不良導(dǎo)致〔7〕。

小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位一旦確診，通過手術(shù)治療可達(dá)到較好的臨床效果，采用手術(shù)治療獲得一定效果的同時(shí)，也對術(shù)后護(hù)理有了更高的要求〔8〕。小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療創(chuàng)傷較大且手術(shù)范圍較廣，患兒肢體若長時(shí)間固定不動可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織膠原纖維之間的疏松結(jié)合轉(zhuǎn)向致密結(jié)合，致使關(guān)節(jié)囊以及其他的結(jié)締組織開始收縮變硬、變厚，進(jìn)而關(guān)節(jié)可能發(fā)生較嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙，這種變化在早期是可逆的，通過關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練可有效訓(xùn)練患兒恢復(fù)關(guān)節(jié)功能〔9-10〕。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練幫助患兒患肢得到有效的制動，促進(jìn)患兒髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善手術(shù)治療效果。然而由于小兒心智尚未成熟，在康復(fù)訓(xùn)練配合方面存在一定的缺陷，提高患兒依從性對于提高康復(fù)訓(xùn)練的效果具有重要價(jià)值〔11〕?；咏】到逃Ｊ酵ㄟ^家庭和臨床互動的形式，以科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練過程，加強(qiáng)與患兒及家長的溝通，鼓勵(lì)患兒積極配合康復(fù)訓(xùn)練，分散其注意力，尋求家長的配合，加強(qiáng)與患兒的交流，消除其反抗情緒，提高依從性〔12-13〕。

本研究提示，互動健康教育模式聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練改善患兒臨床癥狀與體征，與田國華等〔14〕研究結(jié)果一致。張?bào)w娜等〔15〕發(fā)現(xiàn)，互動健康教育模式有利于提高患兒的配合程度，與患兒建立相互信賴的關(guān)系。本研究說明，互動健康教育模式有利于提高患兒積極性?；咏】到逃Ｊ浇⒘艘环N在平等關(guān)系基礎(chǔ)上的雙向和互動模式，向患兒及家長提供必要的疾病健康知識、情感支持，并鼓勵(lì)患兒及家長參與臨床護(hù)理工作，實(shí)現(xiàn)平等的雙向交流互動，在改善患兒及家長臨床積極性的同時(shí)，有效提高了患兒家長的護(hù)理滿意度，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突