楊金霞

鹽城市第四人民醫(yī)院三病區(qū) 224003

精神疾病患者情緒不穩(wěn)定、行為異常，因此對治療護(hù)理多不合作，精神科護(hù)理人員需要付出更多的努力才能應(yīng)對精神科的一系列突發(fā)狀況〔1-2〕。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中，對患者及家屬造成或可能造成人身損害或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等不良后果的異常事件在精神疾病的治療護(hù)理過程中，發(fā)生不良事件很難預(yù)測并且不可避免，包括住院期間患者跌倒、用藥錯誤、誤吸、燙傷、靜脈輸液事故以及嚴(yán)重的走失情況等，及與患者安全有關(guān)的自殺、傷人和其他異常護(hù)理事故〔3-4〕。護(hù)理不良事件主動報告制度雖然自2008 年以來已在醫(yī)院建立并實(shí)施，但在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理不良事件上報現(xiàn)狀仍不容樂觀，瞞報、漏報以及被動報告的現(xiàn)象仍然存在，嚴(yán)重影響了護(hù)理不良事件的預(yù)防和控制。護(hù)理不良事件報告行為的最主要影響因子是報告意向〔5〕，本文通過研究精神科護(hù)士對于護(hù)理不良事件的報告意向現(xiàn)狀，探討其影響因素，對于確保精神疾病患者的安全具有重要的意義。

1 對象與方法

1.1 對象

采取隨機(jī)抽樣方法，將鹽城市第四人民醫(yī)院精神科60名護(hù)士作為研究對象，進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查。其中女 55名，男5名，年齡21～50歲，平均(29.51±8.13)歲，工作年限1～33年，平均(11.89±8.97)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在臨床一線從事精神科護(hù)理工作的注冊護(hù)士，②從事護(hù)理工作>1年，③對于本調(diào)查知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理部管理者及未在病房工作的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

①護(hù)士一般情況調(diào)查表：根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括年齡、教育程度、職稱、職位等。②護(hù)理不良事件上報意向調(diào)查表〔6〕：在兩類評分方法中，1=“是”，0=“否”或“不清楚”。得分越低，報告意向越低。問卷具有良好的信效度。③護(hù)理不良事件上報障礙問卷調(diào)查表〔6〕：適用于評估護(hù)士上報護(hù)理不良事件的影響要素。問卷的3個維度分別為懲罰性文化、報告流程和報告意義。共22個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，1=非常同意，5=非常不同意，總得分最低為22分，最高分為110分；分?jǐn)?shù)越高，代表自身對妨礙其上報護(hù)理不良事件的各要素認(rèn)可度越低。該量表信效度良好，應(yīng)用廣泛。④修訂后的護(hù)理不良事件報告認(rèn)知量表： 參考田歡歡〔6〕編制的問卷，結(jié)合該院近三年來不良事件管理情況加以修改編制而成，包括護(hù)理不良事件的定義和分級、報告的范疇、重要性、上報過程、填寫要求等，共8個條目。使用兩類計分方法，1表示“是”、0表示“不”或“不清楚”，總得分至少為0分，最高分為8分。 該問卷具有良好的效度。

1.3 調(diào)查方法

在獲得醫(yī)院護(hù)理部門的同意后，調(diào)查人員在各部門統(tǒng)一分發(fā)調(diào)查問卷，強(qiáng)調(diào)匿名填寫，解釋研究目的、填寫須知，并在當(dāng)天收集調(diào)查問卷。 回收時注意查看問卷填寫質(zhì)量，檢查有無錯答、漏答項(xiàng)目。共發(fā)出問卷60份，回收有效問卷60份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件報告意向現(xiàn)狀

精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報意向調(diào)查表得分范圍為6～15分，中位數(shù)為11分,總得分為(11.58±3.85)分。 見表1。

表1 精神科護(hù)士的護(hù)理不良事件報告意向

2.2 影響護(hù)理不良事件上報意向的因素分析

精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報的意向受護(hù)士年齡、工作年限和職稱的影響(P<0.05)，見表2，年齡大、工齡長、職稱高的護(hù)士上報意向得分偏高。

表2 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報意向單因素分析分)

2.3 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報障礙問卷得分

精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報障礙問卷得分36～104分，中位數(shù) 74分，平均(70±12.33)分。同意率最高和最低的5個條目見表3。

表3 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報障礙同意率(%)

2.4 研究對象的報告認(rèn)知量表得分

精神科護(hù)士護(hù)理不良事件報告認(rèn)知問卷得分2～7分，中位數(shù)為5分，平均(5.27±1.04)分。護(hù)士對護(hù)理不良事件的認(rèn)知處于前三位的是：知曉不良事件報告流程，不良事件報告重要性，不良事件定義。見表4。

表4 護(hù)士對護(hù)理不良事件上報的認(rèn)知狀況(n=60)，〔n(%)〕

2.5 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件報告意向與報告障礙、報告認(rèn)知的相關(guān)性分析

精神科護(hù)士護(hù)理不良事件報告意向與報告障礙呈顯著負(fù)相關(guān)，與報告認(rèn)知呈顯著正相關(guān)(均P<0.01)。見表5。

表5 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件報告意向的相關(guān)性分析(n=60)

3 討論

此次研究中的精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報意向程度較低， 這類似于田歡歡〔6〕、陳靜〔7〕、宋朝暉等〔8〕的結(jié)果。精神科護(hù)理人員對于上報存在隱患的潛在漏洞或未造成傷害的低風(fēng)險事件積極性不高；不良事件越嚴(yán)重，護(hù)士報告的意向越高；發(fā)生中度或嚴(yán)重不良事件時，全部能夠正式填寫報告并向上級主管報告。分析其原因，可能是護(hù)理人員認(rèn)為不良事件造成病人傷害時會被其他人得知，迫于紀(jì)律性而被動上報，并不是發(fā)自內(nèi)心的主動上報，間接說明許多不易被發(fā)現(xiàn)的不良事件未被上報，故安全隱患一直未消除，極易導(dǎo)致安全事故的發(fā)生〔9-10〕。另一個原因是護(hù)士對不良事件了解不全，也不了解積極處理輕微不良事件的有效性。 此外，還可以看出，除了隱患事件之外，對于其他不同程度的不良事件護(hù)士上報上級主管的傾向較高。這可能與醫(yī)院上報醫(yī)療不良事件的制度有關(guān)。

年齡、工齡和職稱的差異都會對護(hù)士的報告意向起著潛移默化的作用〔11〕。分析其原因，可能與高年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)豐富，對精神科風(fēng)險感受較深，且大多高年資護(hù)士已擔(dān)任護(hù)士長或護(hù)理責(zé)任組長，處于管理崗位，安全意識較高，不良事件報告意義的認(rèn)識更為深入〔12〕。 職稱方面，護(hù)士的報告意向得分反而高于護(hù)師，分析原因可能與精神科特殊的工作環(huán)境造成護(hù)士職業(yè)倦怠嚴(yán)重，高于其他臨床科室有關(guān)；而護(hù)師的工作年限較護(hù)士長，感受來自精神科的工作壓力水平高于護(hù)士，導(dǎo)致護(hù)師的工作熱情降低。 另一方面，護(hù)師相對護(hù)士而言臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，不良事件發(fā)生后能獨(dú)立處理善后，因而感知的報告意義低，進(jìn)而影響其報告意向。 而護(hù)士由于工作時間短，突發(fā)事件應(yīng)急處理能力差，不良事件發(fā)生后傾向于向上級主管匯報或向同事反映以尋找解決方法。 所以，對于臨床低年資護(hù)士包括護(hù)師，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理安全管理知識、不良事件歸因等方面知識的培訓(xùn)，重視職業(yè)壓力的有效應(yīng)對及管理。

本研究結(jié)果提示，護(hù)士的報告認(rèn)知需要進(jìn)一步改進(jìn)。91.7%和88.3%的護(hù)士知道報告流程和不良事件報告的重要性，81.7%的護(hù)士知道不良事件的定義。 這與該院近年來加強(qiáng)不良事件管理的相關(guān)培訓(xùn)和檢查有關(guān)。僅有70.0%的護(hù)士熟悉準(zhǔn)確填報報表的要求，66.7%的護(hù)理人員明白不良事件的范疇；這可能因?yàn)椴涣际录l(fā)生后，護(hù)士僅須根據(jù)逐級上報的要求口頭匯報護(hù)士長，由護(hù)士長、責(zé)任組長督促指導(dǎo)護(hù)士填寫報表，護(hù)士依賴心理重，故對正確填寫報表方面的要求、不良事件的范疇了解不全面。說明護(hù)理不良事件概念不清、不良事件識別準(zhǔn)確率低的護(hù)士仍然存在。報告認(rèn)知低可直接影響報告意向〔13〕，因此，提高精神科護(hù)理人員的報告認(rèn)知很重要，建議管理者應(yīng)加強(qiáng)該領(lǐng)域相關(guān)制度、流程等方面的培訓(xùn)。

自我感受的懲罰性方式與護(hù)士的上報意向存在顯著關(guān)系，懲罰性方式、方法使用越頻繁，護(hù)士報告障礙越嚴(yán)重，他們報告的意向越低。分析原因，雖然醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了非懲罰性不良事件報告制度，然而護(hù)士內(nèi)心對欲上報的不良事件如何處罰仍然不可預(yù)知〔14〕，擔(dān)心報告的不良事件將影響個人評價以及會記錄在個人人事檔案里而影響今后的職稱評聘，甚至，雖然一部分護(hù)士知道報告別人的不良事件是她的責(zé)任，但是顧慮報告別人的不良事件會影響同事間的關(guān)系。 所以，院內(nèi)非懲罰性文化的構(gòu)建還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。本研究中的一些護(hù)士認(rèn)為，在得知自己或同事發(fā)生護(hù)理差錯必須上報時，直覺就像上報誰犯了錯誤而不是問題存在。原因是護(hù)士長、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)等，包括當(dāng)事人及上報人本身，未能正確看待差錯的發(fā)生并從差錯事件的報告中學(xué)習(xí)，未能做到正確提取事件信息從而保證患者安全。上報過程繁瑣直接影響報告意向，從而影響上報率〔15〕。目前，該院的不良事件報告仍為書面形式報告，書寫起來比較麻煩。給原本繁雜的日常事務(wù)增添了額外的負(fù)擔(dān); 另一方面，報告過程中護(hù)士對報告認(rèn)知不足，報告系統(tǒng)中不良事件分類及范疇尚未標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致在填寫報告的過程中難以定奪，這會影響護(hù)士的報告意圖。 建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善不良事件報告制度，規(guī)范報告流程，簡化報告形式，建立一定的激勵或獎勵機(jī)制，積極鼓勵不良事件報告。

提高護(hù)理人員對報告意義的認(rèn)識可以改善不良事件報告意向。“如果與責(zé)任人進(jìn)行討論并作出整改,則無須上報”這一條目同意率低，原因是造成嚴(yán)重傷害的不良事件，護(hù)士必須按照規(guī)定逐級上報，所以僅僅與周圍人討論是不夠的，這與護(hù)士傾向于報告危險程度特重的事件有關(guān)?！皥蟾鏇]有意義”、“沒有時間上報”兩個題目同意率低是由于精神?？葡鄬Χ詮?fù)雜性的治療護(hù)理不常見，而以精神科護(hù)理安全為主，所以工作不像其他科那么繁忙；另一個原因就是該院護(hù)士一般遇到患者自殺、外跑等有明顯或潛在傷害的事件時，均采取直接口頭匯報上司的方式，而且嚴(yán)重的事故還需要上級領(lǐng)導(dǎo)主持協(xié)調(diào)解決由于護(hù)理方面原因而發(fā)生的糾紛。事后，上級主管多采取組織全院護(hù)理管理者討論，然后對當(dāng)事科室就此事件進(jìn)行整改，進(jìn)而在全院推廣等反饋措施。其次，由于精神科護(hù)士為弱勢群體，不良事件發(fā)生后院方維護(hù)的都是醫(yī)生和患者的權(quán)利，護(hù)士在臨床第一線更容易受到影響。這一系列的因素造成護(hù)士誤認(rèn)為報告的意義是針對其個人的專業(yè)能力，未看到報告對工作及自身利益的積極意義，所以護(hù)士僅報告患者本身、家屬照護(hù)不當(dāng)、工作制度等方面導(dǎo)致的不良事件。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先從護(hù)理管理者自身著手,提高有效分析護(hù)理不良事件的能力，重視反饋信息的質(zhì)量，在保障護(hù)士權(quán)益的基礎(chǔ)上，深度挖掘護(hù)理不良事件發(fā)生后系統(tǒng)方面的根本原因，積極組織安全教學(xué)和培訓(xùn)，營造一切以患者安全為中心的院內(nèi)文化〔16-17〕，讓護(hù)理人員從不良事件的正確反饋中提取有效信息，深知報告系統(tǒng)的重要性，從而提升其報告意向。

簡而言之，精神科護(hù)士對報告不良事件的意向較低，護(hù)士的年齡、工作年限和職稱等要素均影響護(hù)士對不良事件的報告意向，提示醫(yī)院管理者應(yīng)對精神科相關(guān)護(hù)士予以重點(diǎn)關(guān)注并加以改進(jìn)，從減少報告障礙、提高護(hù)士認(rèn)知等方面著手，構(gòu)建科學(xué)的、完善的不良事件報告系統(tǒng)，以提高精神科護(hù)士報告意向，規(guī)避精神科高風(fēng)險因素，確?；颊甙踩?/p>

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突