吳文清 郭嚴(yán)肅 徐培 孔羽

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU 450052

多重耐藥菌是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥的病原菌〔1〕。目前臨床中仍存在大量使用抗菌藥物的現(xiàn)象，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病原菌的耐藥率要遠(yuǎn)超過醫(yī)院病原菌的整體耐藥水平〔2〕。接受呼吸機(jī)輔助治療的患者需長時間臥床，不能自主活動，如果在護(hù)理中不能及時翻身拍背、清理呼吸道分泌物等，則容易產(chǎn)生分泌物聚積于肺部，加重肺炎程度。部分患者因病情較重或侵入性操作或使用廣譜抗生素等因素使重癥肺炎患者成為多重耐藥菌感染的多發(fā)人群〔2〕。品管圈(QCC)是近幾年被護(hù)理領(lǐng)域廣為應(yīng)用的一種團(tuán)隊工作方法〔3〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2016年5月至2017年7月ICU收治的機(jī)械通氣后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的30例重癥肺炎患者作為對照組。選取2017年8月至2018年10月ICU收治的機(jī)械通氣后接受QCC氣道管理小組護(hù)理的30例重癥肺炎患者作為觀察組。對照組男19例，女11例；年齡18～75歲，平均(44.7±3.6)歲；顱腦外傷8例，腦出血12例，5例呼吸衰竭，5例腦梗死；入組時建立人工氣道平均時間為(64.70±3.34)h。觀察組男17例，女13例，年齡19～76歲，平均(45.3±3.3)歲；顱腦外傷7例，腦出血11例，呼吸衰竭8例，4例腦梗死；入組時建立人工氣道平均時間為(66.10±3.56)h。兩組患者性別、年齡、疾病類型、入組時建立人工氣道等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①實施機(jī)械通氣的患者，②確診為重癥肺炎患者，③遵循患者或家屬知情同意的原則，通過醫(yī)院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時已經(jīng)患有肺部感染的患者，②嚴(yán)重肝肺疾病和精神疾病患者。

1.3 方法

兩組患者均給予抗感染、祛痰、恢復(fù)酸堿平衡和電解質(zhì)等的常規(guī)治療，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用QCC氣道管理小組護(hù)理模式。

1.3.1對照組 給予患者常規(guī)護(hù)理，密切觀察患者病情變化，定時測量患者生命體征，每天定時做好氣道霧化吸入和吸痰等工作，同時密切監(jiān)測患者肺部通氣功能，觀察通氣情況等。

1.3.2觀察組 患者實施QCC氣道管理小組模式進(jìn)行護(hù)理，具體操作方法如下：(1)建立QCC氣道管理小組：ICU護(hù)理人員25人組成QCC氣道管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任小組組長，由高年資、經(jīng)驗豐富的?？谱o(hù)士擔(dān)任小組副組長，其他均為組員。組長和副組長負(fù)責(zé)制定小組計劃及評估標(biāo)準(zhǔn)，全體組員參與計劃和評估制定過程，并對其進(jìn)行完善和補充，計劃及評估標(biāo)準(zhǔn)完成后報護(hù)理部和醫(yī)院感染科管理部門審批。所有護(hù)士均參加2個月的氣道管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并通過理論與實踐考核。(2)小組成員活動內(nèi)容：QCC氣道管理小組成立后，全體小組成員共同討論并制定完善的氣道管理工作計劃及操作細(xì)節(jié)等問題。并定期由專業(yè)經(jīng)驗豐富的人員對小組成員進(jìn)行人工氣道相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護(hù)士的專業(yè)技能水平。建立完善呼吸機(jī)的使用制度，由組長組織成員進(jìn)行現(xiàn)場查房，監(jiān)督呼吸機(jī)使用情況，并監(jiān)督護(hù)理工作。統(tǒng)一對患者的護(hù)理用具進(jìn)行更換和消毒，完善規(guī)范吸痰的操作流程，并對人工氣道的氣囊壓力進(jìn)行監(jiān)測。最后由氣道管理小組組長每個月對護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評估，并進(jìn)行反饋與追蹤檢查，并將結(jié)果和科室考核掛鉤。(3)小組成員具體工作職責(zé)范圍及具體操作〔4〕：QCC氣道管理小組的工作職責(zé)包括人工氣道機(jī)械通氣護(hù)理、呼吸機(jī)加濕、加溫、吸痰處理、氣道阻塞預(yù)防及對氣道管理各操作流程及護(hù)理常規(guī)的制定與完善等。并對以上涉及的護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行培訓(xùn)并考核。①呼吸機(jī)加溫及加濕處理：建立人工氣道后應(yīng)注意呼吸道的溫度及濕度護(hù)理，使用呼吸機(jī)時正確設(shè)定濕化器的濕度與溫度，保持氣道的濕潤可利于痰液稀釋，容易被吸出。濕化的評判標(biāo)準(zhǔn)以分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢為準(zhǔn)則。濕化不足會導(dǎo)致分泌物黏稠，吸引困難，對于這類患者應(yīng)加強濕化，可以通過適當(dāng)增加濕化液或增加滴入次數(shù)。當(dāng)分泌物過于稀薄，患者咳嗽頻繁并需要不斷吸引時，考慮原因為濕化過度，這類患者應(yīng)減少滴入濕化液的量和次數(shù)。②吸痰護(hù)理：小組成員根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整吸痰的次數(shù)與時機(jī)，采用非定實性吸痰技術(shù)，首先判斷患者是否需要吸痰，如果患者煩躁不安、心率和呼吸頻率加快、患者要求吸痰或呼吸機(jī)的峰壓接近報警、咳嗽、血氧飽和度下降等情況需立即吸痰。吸痰時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，吸痰時動作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底而又不損傷黏膜，以免引起患者黏膜出血，每次吸痰時間不超過15 s，以免發(fā)生低氧血癥，并在吸痰前后給予純氧氣吸入2 min。對于痰量過多的患者，吸痰時不宜一次吸凈，必要時間隔3 min以上再吸引，對于痰液黏稠的患者吸痰前可向氣道內(nèi)注入生理鹽水后再吸引。同時在吸痰期間密切關(guān)注患者生命體征。③機(jī)械通氣護(hù)理：患者取半臥位，將床頭抬高30°～45°左右，持續(xù)通氣者，需定期更換呼吸機(jī)管道，并在更換體位時注意將冷凝水倒出，以免冷凝水倒流而導(dǎo)致感染。④增加對患者或家屬的心理輔導(dǎo)：護(hù)理患者時耐心詳細(xì)地與患者交流，教患者用非語言方式表達(dá)需求，同時加強與患者家屬的溝通，緩解家屬與患者的焦慮、恐懼心理。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者人工氣道平均時間和重癥肺炎患者多重耐藥菌感染發(fā)生率；(2)研究者根據(jù)氣道管理工作內(nèi)容設(shè)計了一個護(hù)理人員對重癥肺炎患者多重耐藥菌感染預(yù)防和預(yù)后的相關(guān)知識和操作技能水平調(diào)查表，效度和信度分別為0.882及0.708，每項滿分為100分，內(nèi)容：①人工氣道管理與多重耐藥菌感染發(fā)生的知識掌握情況；②多重耐藥菌預(yù)防與控制措施及各項技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)流程的掌握；③多重耐藥菌高危因素掌握、微生物檢測標(biāo)本留取等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人工氣道平均時間及多重耐藥菌感染發(fā)生率比較

觀察組人工氣道平均時間明顯少于對照組，同時，對照組的多重耐藥菌感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者平均氣道時間及多重耐藥菌感染發(fā)生率比較

2.2 兩組護(hù)理人員對多重耐藥菌感染及氣道管理相關(guān)技能對比

實施QCC氣道管理小組模式后，觀察組多重耐藥菌感染相關(guān)知識、氣道管理標(biāo)準(zhǔn)操作和微生物檢測標(biāo)本留取方面等技能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組人員多重耐藥菌感染、氣道管理操作和微生物檢測標(biāo)本留存對比(n=25)，(分，

3 討論

重癥肺炎可在短時間內(nèi)發(fā)病，部分患者除發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀外，還有可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、肝腎功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)〔5-6〕。少部分患者甚至可能有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，因此很容易引起誤診〔7〕。多重耐藥菌感染問題一直是ICU中重癥肺炎患者常常面對的問題，ICU一般是醫(yī)院的集中用藥區(qū)，而且進(jìn)入ICU的患者經(jīng)常需要進(jìn)行氣管切開、氣管插管和手術(shù)治療等侵入性手段，重癥肺炎是ICU危重患者常見的感染類型〔8-10〕，這源于這類人群需要借助呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸，使用呼吸機(jī)會在一定程度上損傷患者的呼吸道黏膜，給致病菌繁殖創(chuàng)造條件〔11〕。除此之外，由于ICU患者身體虛弱加之咳痰能力不足，會導(dǎo)致大量病菌集中在肺組織，這也造成了重耐藥菌感染的多發(fā)〔12-13〕。一旦多重耐藥菌感染會嚴(yán)重影響臨床治療效果，進(jìn)一步危害患者的生命健康安全，為了提升對于ICU重癥肺炎多重耐藥菌的預(yù)防能力，科室組建了QCC氣道管理小組，對每一位成員進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理方面的培訓(xùn)，提升各項操作的規(guī)范性水平，力爭將多重耐藥菌的感染發(fā)生率控制在最低水平〔14-15〕。

QCC管理的實施即在分析問題的基礎(chǔ)上，找到問題原因并列出清單，從而團(tuán)體成員共同參與解決問題的過程，并針對每個環(huán)節(jié)制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作，同時定期進(jìn)行技能培訓(xùn)，并考核，最終達(dá)到解決問題的一整套方法〔16-18〕。QCC中的所有成員在管理活動中要進(jìn)行主題的選定、制作計劃、設(shè)定目標(biāo)、搜集整理分析問題并制定策略〔19-20〕。QCC每位成員能提高責(zé)任感與參與感，同時提升了自身護(hù)理技能，激發(fā)每一位成員的積極性與主動性，降低多重耐藥菌的感染率〔21〕。

本研究充分發(fā)揮QCC氣道管理小組的各項技能，在呼吸機(jī)的使用問題、吸痰規(guī)范操作、防止氣道阻塞、標(biāo)本的采集與留取、加強與患者和家屬的溝通交流等方面與進(jìn)行了培訓(xùn)考核，組內(nèi)的每位成員積極參與QCC氣道管理模式，同時組員之間的互相幫助與監(jiān)督使得護(hù)理疏漏大幅降低，提升了護(hù)理的效率與質(zhì)量，降低了重癥患者多重耐藥菌的感染率和人工氣道時間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突