史博慧 呂愛(ài)莉 李璐璐 鄭雪梅 郭萍利 齊晶

1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 710048；2西安交通大學(xué)護(hù)理系 710048

品管圈(QCC)是由日本管理學(xué)者石川馨延續(xù)質(zhì)量管理大師戴明、裘蘭的品管思想開(kāi)創(chuàng)并推動(dòng)的。QCC是指工作性質(zhì)相似或相關(guān)的人組成一個(gè)圈子，本著自發(fā)的精神，運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，對(duì)本領(lǐng)域內(nèi)的工作不斷改進(jìn)完善,從而提高工作質(zhì)量和效率。目前,QCC在醫(yī)院管理中被廣泛推廣,并在開(kāi)展的過(guò)程中取得了顯著成效〔1-2〕。乳腺癌是全世界女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一〔3〕，在我國(guó)，乳腺癌發(fā)病率在近十幾年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)〔4〕。隨著乳腺癌患者數(shù)量的快速增加及醫(yī)療技術(shù)的提升與理念的轉(zhuǎn)變，患者在醫(yī)院的平均住院日不斷下降，床位使用率不斷提升，導(dǎo)致病區(qū)每天都有大量的患者往來(lái)與滯留，不但使病區(qū)環(huán)境嘈雜，影響病房秩序，而且過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的等待易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抱怨情緒，使患者滿意度下降，給醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)不利影響。而患者滿意度是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)核心指標(biāo)〔5〕。本研究探討QCC活動(dòng)在縮短乳腺外科患者入院當(dāng)日床位等候時(shí)間中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 成立QCC小組，確定活動(dòng)主題

2014年4月，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科工作人員成立QCC小組，圈名為“同心圈”，寓意為：醫(yī)護(hù)同心協(xié)力，抗擊腫瘤病魔。截至2018年已進(jìn)行了三期的QCC活動(dòng)，均取得良好成果。同心圈共10名圈員，平均年齡(35.50±9.95)歲，平均工作年限(12.3±10.81)年，醫(yī)生2名，護(hù)士8名。由護(hù)理部副主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈長(zhǎng)及圈員均具有豐富的活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，熟悉QCC手法。小組成員使用權(quán)重分配及評(píng)價(jià)法選出此次活動(dòng)的主題為：“縮短乳腺外科患者入院當(dāng)日床位等候時(shí)間”。

1.2 主題說(shuō)明及計(jì)劃擬定

檢索相關(guān)文獻(xiàn)〔6-8〕并與科室實(shí)際情況結(jié)合，將乳腺外科患者入院當(dāng)日床位等候時(shí)間定義為患者拿到住院證到正式入住床位的時(shí)間。衡量指標(biāo)：入院當(dāng)日床位等候時(shí)間=等待辦理入院時(shí)間+等待主班護(hù)士接診時(shí)間+等待主管醫(yī)生接診時(shí)間+等待責(zé)任護(hù)士接診時(shí)間+等待安置床位時(shí)間。確定衡量指標(biāo)后，依據(jù)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理(PDCA)預(yù)估各步驟所需時(shí)間，制定活動(dòng)計(jì)劃表。

1.3 現(xiàn)狀把握

繪制乳腺外科患者入院流程圖，圈選出活動(dòng)的改善重點(diǎn)，并設(shè)計(jì)查檢表，對(duì)入院患者的等待辦理入院、等待主班護(hù)士接診、等待主管醫(yī)生接診、等待責(zé)任護(hù)士接診、等待安置床位這五個(gè)時(shí)間段的等待時(shí)間進(jìn)行登記。根據(jù)查檢得到的數(shù)據(jù)可知2018年4月27日至2018年5月4日入院患者共78例，患者平均總等待時(shí)間為316.2 min。依據(jù)查檢表繪制柏拉圖顯示，“等待安置床位”與“等待主管醫(yī)生接診”兩個(gè)環(huán)節(jié)占總等待時(shí)間的86.7%，依二八定律，將這兩項(xiàng)環(huán)節(jié)列為本次主題的改善重點(diǎn)。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

依據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式可知，目標(biāo)值(min)=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=316.2-(316.2×86.7%×65%)=138 min。改善幅度=(改善前-目標(biāo)值)/改善前=56.4%。因此，本次活動(dòng)目標(biāo)為將乳腺外科患者入院當(dāng)日床位平均等候時(shí)間由316.2 min降低至138 min。

1.5 解析

全體圈員使用頭腦風(fēng)暴法對(duì)“等待安置床位”時(shí)間長(zhǎng)的原因進(jìn)行分析，并依此繪制魚(yú)骨圖(圖1)，10名圈員按照“1分=不重要、5分=非常重要”對(duì)分析出的各項(xiàng)原因進(jìn)行評(píng)分，并依照二八法則，選出六項(xiàng)要因。然后針對(duì)六項(xiàng)要因設(shè)計(jì)查檢表再次進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，繪制柏拉圖可知“患者過(guò)多，床位緊張”“出院當(dāng)日液體多”“醫(yī)生開(kāi)出院證不及時(shí)”，這三個(gè)因素是影響等待安置床位時(shí)間長(zhǎng)的真因(圖2)。對(duì)于“等待主管醫(yī)生接診”使用同樣的方法最終得出“同一時(shí)間，住院患者多”“被統(tǒng)一通知早上住院”“主管醫(yī)生去做手術(shù)”，是影響等待主管醫(yī)生接診時(shí)間長(zhǎng)的真因。

圖1 等待安置床位時(shí)間長(zhǎng)原因分析魚(yú)骨圖

圖2 等待安置床位時(shí)間長(zhǎng)真因驗(yàn)證柏拉圖

1.6 對(duì)策擬定

針對(duì)所有真因，圈員提出相應(yīng)對(duì)策方案，并依可行性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)效性進(jìn)行對(duì)策選定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)=5分、可=3分、差=1分。圈員共10人，可知總分為150分，依二八法則將得分120分以上者列入對(duì)策方案，并最終將采用的對(duì)策整合為4個(gè)對(duì)策群組：對(duì)策一，制定乳腺外科出院患者補(bǔ)液原則；對(duì)策二，實(shí)施預(yù)住院政策并制定乳腺外科患者出入院流程圖；對(duì)策三，修訂乳腺外科值班醫(yī)生職責(zé)；對(duì)策四，開(kāi)發(fā)床位預(yù)約軟件，專人負(fù)責(zé)床位安排。

1.7 對(duì)策實(shí)施

1.7.1制定乳腺外科出院患者補(bǔ)液原則 由于患者出院當(dāng)日液體多，輸液結(jié)束時(shí)間較晚，所以患者多在下午出院，導(dǎo)致當(dāng)日早晨入院患者辦理入院及完善相關(guān)檢查后在樓道等待床位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。針對(duì)此問(wèn)題，科室組織科務(wù)會(huì)，明確出院患者補(bǔ)液原則，針對(duì)不同患者制定補(bǔ)液量規(guī)范，并由住院總監(jiān)督執(zhí)行。該對(duì)策實(shí)施后，患者的等待安置床位時(shí)間由平均239.6 min降至98.0 min，此為有效對(duì)策。

1.7.2實(shí)施預(yù)住院政策并制定乳腺外科患者出入院流程圖 因患者入院后需進(jìn)行一系列檢查，待檢查結(jié)果出來(lái)后方可進(jìn)行下一步治療，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，入院患者不能及時(shí)安排?？剖医Y(jié)合醫(yī)院提倡的預(yù)住院政策，制定符合醫(yī)院規(guī)定及科室實(shí)際情況的預(yù)住院流程，對(duì)于入院患者實(shí)施預(yù)約制，在門診提前做完相關(guān)檢查后再入院，并發(fā)放預(yù)住院患者出入院流程圖，方便患者熟悉流程，避免部分患者手續(xù)不全或找不到地方導(dǎo)致反復(fù)排隊(duì)而延誤接診時(shí)間。措施實(shí)施后，患者的等待安置床位時(shí)間由平均239.6 min降至113.0 min。

1.7.3修訂乳腺外科值班醫(yī)生職責(zé) 由于醫(yī)生分組管理患者，當(dāng)該組醫(yī)生去做手術(shù)或開(kāi)會(huì)時(shí)，就無(wú)法為患者辦理出入院手續(xù)，而其他組醫(yī)生也不可代辦，致使患者因找不到主管醫(yī)生而延誤出入院時(shí)間?？剖沂紫让鞔_患者出院證辦理及接診職責(zé)，商議醫(yī)生相互合作方案，最終修訂值班醫(yī)生職責(zé)，確定主管醫(yī)生不在時(shí)，由當(dāng)日值班醫(yī)生負(fù)責(zé)該醫(yī)生主管患者的處理。措施實(shí)施后，患者等待主管醫(yī)生接診時(shí)間由平均34.7 min降至21.0 min。

1.7.4開(kāi)發(fā)床位預(yù)約軟件，專人負(fù)責(zé)床位安排 科室床位由各組醫(yī)生各自安排組內(nèi)床位，組間床位信息缺乏有效溝通，造成床位安排不合理，且主管醫(yī)生安排患者住院時(shí)并未說(shuō)明具體時(shí)間，導(dǎo)致患者在集中時(shí)間辦理住院手續(xù)，造成樓道擁擠嘈雜及等待接診時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)此，圈員聯(lián)系軟件公司，開(kāi)發(fā)“基于微信平臺(tái)的乳腺外科患者床位預(yù)約軟件”，方便患者提前預(yù)約床位。并且科室設(shè)置?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)床位預(yù)約軟件的管理，合理分配床位，分時(shí)段通知患者入院。措施實(shí)施后，患者等待主管醫(yī)生接診時(shí)間由平均34.7 min降至18.0 min。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 有形成果方面

對(duì)策實(shí)施后于2018年9月進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，共收集89例患者入院床位等候時(shí)間，兩組患者在一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。乳腺外科患者入院當(dāng)日床位的各個(gè)等候環(huán)節(jié)的時(shí)間均明顯下降且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)?；颊呷朐寒?dāng)日床位總等候時(shí)間由活動(dòng)前的(316.2±128.4)min降低到活動(dòng)后的(121.0±48.2)min，活動(dòng)前后數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(活動(dòng)后-活動(dòng)前)/(目標(biāo)設(shè)定值-活動(dòng)前)×100.0%=(121.0-316.2)/(139.9-316.2)×100.0%=110.7%。進(jìn)步率=(活動(dòng)后-活動(dòng)前)/活動(dòng)前×100.0%=(121.0-316.2)/316.2=61.7%。

表1 QCC活動(dòng)前后患者一般資料比較

表2 QCC活動(dòng)前后患者入院當(dāng)日床位等候時(shí)間評(píng)分比較

2.2 無(wú)形成果方面

從責(zé)任心、自信心、積極性、解決問(wèn)題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、和諧度、品管手法八個(gè)方面，以自我評(píng)分的方式評(píng)價(jià)圈員在開(kāi)展QCC活動(dòng)前后的變化。每項(xiàng)1～5分，得分越高，代表該項(xiàng)能力越強(qiáng)。依據(jù)評(píng)分結(jié)果繪制雷達(dá)圖顯示，全體圈員的各項(xiàng)能力等均有所提升(圖3)。

圖3 圈員成長(zhǎng)雷達(dá)圖

2.3 患者滿意度

通過(guò)出院電話隨訪，調(diào)查患者在住院期間對(duì)科室整體服務(wù)的滿意度(非常滿意、滿意、一般，視為滿意；不滿意、非常不滿意，視為不滿意)，活動(dòng)后患者的住院滿意度由87%提升至94%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.850，P=0.091)。

3 討論

3.1 深入剖析了患者入院當(dāng)日床位等候時(shí)間長(zhǎng)的原因

通過(guò)QCC活動(dòng)科學(xué)的分析，深入剖析了乳腺外科患者入院當(dāng)日床位等候時(shí)間長(zhǎng)的原因，最終確定了“患者過(guò)多，床位緊張”“出院當(dāng)日液體多”“醫(yī)生開(kāi)出院證不及時(shí)”“同一時(shí)間，住院患者多”“被統(tǒng)一通知早上住院”“主管醫(yī)生去做手術(shù)”，是等候時(shí)間長(zhǎng)的關(guān)鍵原因,這與張麗燕等〔7〕分析基本一致。該過(guò)程使得一個(gè)綜合性的問(wèn)題變的清晰明了，為之后實(shí)施針對(duì)性措施指明了方向。

3.2 減少了患者等候床位時(shí)間，提高了工作效率

采取一系列有效措施后，入院的五個(gè)等候環(huán)節(jié)：等待辦理入院時(shí)間、等待主班護(hù)士接診時(shí)間、等待主管醫(yī)生接診時(shí)間、等待責(zé)任護(hù)士接診時(shí)間、等待安置床位時(shí)間均有明顯下降，乳腺外科入院患者床位等候時(shí)間明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊叩群虼参粫r(shí)間的減少?gòu)膫?cè)面反映了科室醫(yī)務(wù)工作效率的提高〔9〕。

3.3 加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的合作，提升了團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)

目前已有多項(xiàng)相關(guān)研究〔10-11〕證實(shí)，QCC活動(dòng)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員成長(zhǎng)的積極作用，通過(guò)每次的QCC活動(dòng)，圈員互動(dòng)交流與相互配合，不但加強(qiáng)了責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生間的協(xié)作，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力，也給臨床一線工作者提供了一個(gè)參與管理的機(jī)會(huì)，鍛煉了個(gè)人溝通與表達(dá)能力，激發(fā)了醫(yī)護(hù)人員思考和解決問(wèn)題的熱情〔12〕。并且在活動(dòng)中通過(guò)對(duì)各種品管手法的應(yīng)用及對(duì)乳腺疾病診療過(guò)程的深度認(rèn)識(shí)，使圈員們的積極性、責(zé)任感，成就感等方面都有了較大提升，參與人員綜合素質(zhì)得到培養(yǎng)。

3.4 規(guī)范了科室患者出入院流程，提升了患者滿意度

通過(guò)QCC的方法，制定乳腺外科出院患者補(bǔ)液原則，可以避免出院患者因液體原因?qū)е碌某鲈貉诱`，明顯減少出院患者在床位的滯留時(shí)間。實(shí)施預(yù)住院政策并制定患者出入院流程圖、修訂值班醫(yī)生職責(zé)，這些措施規(guī)范了患者及科室的日常管理流程。并且科室積極創(chuàng)新，借助于軟件，使責(zé)任護(hù)士也參與床位的安排與管理中，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)與出入院患者間的溝通，提前了解新入院患者的情況，及時(shí)做好入院準(zhǔn)備工作，做到合理分流患者，有效地減少了入院患者等待安排床位的時(shí)間，使得醫(yī)務(wù)人員可以為患者提供不間斷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)?；顒?dòng)后的患者滿意率也有所提高，這與李曉紅等研究結(jié)果一致〔13-15〕，但與活動(dòng)前的患者滿意率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于本研究為前后對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)滿意度的調(diào)查有影響，后期可設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)，以驗(yàn)證各項(xiàng)措施對(duì)于患者滿意度的提升作用。

4 小結(jié)

本次QCC活動(dòng)的開(kāi)展，深入剖析了入院患者當(dāng)日床位等候時(shí)間長(zhǎng)的原因，并使用QCC手法，根據(jù)其原因提出多項(xiàng)改進(jìn)措施，規(guī)范了科室相關(guān)管理制度，明顯減少了患者等候床位時(shí)間，提高了工作效率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)活動(dòng)促使醫(yī)護(hù)間的合作更為緊密，提升了科室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)。但是由于參加活動(dòng)的部分人員在科研方面的知識(shí)相對(duì)欠缺，活動(dòng)中所收集的數(shù)據(jù)管理有待提升，并且未對(duì)患者活動(dòng)前后出入院知識(shí)的掌握程度，醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作的滿意度等方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。應(yīng)在下期的活動(dòng)中，需在正確應(yīng)用QCC手法的同時(shí)對(duì)參與人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，增強(qiáng)參與人員對(duì)科研數(shù)據(jù)的敏感性及對(duì)科研手法的應(yīng)用，使得QCC活動(dòng)與科研相結(jié)合，制定更為規(guī)范有效的改進(jìn)措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突