白艷鋒 何玲玲 魏紅山

瞬時彈性成像技術(transient elastography，TE)可以通過檢測肝臟硬度值 (liver stiffness measurement，LSM)來判斷肝纖維化狀態(tài)[1]。目前國內(nèi)應用以 FibroScan及FibroTouch較多。FibroScan采用切變彈性探測儀對患者進行瞬時肝彈性測定。有文獻報道，F(xiàn)ibroScan檢測與病理活組織檢查具有良好的相關性[2-4]。2018年瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識[5]指出膽紅素正常、ALT<5×正常值上限(ULN)的患者LSM≥17.0 kPa考慮肝硬化。研究發(fā)現(xiàn)FibroScan與門靜脈高壓癥的程度有一定的相關性，并且可以預測食管胃底靜脈曲張出血風險[6-7]。但在臨床中有一部分食管胃底靜脈曲張出血的患者，肝彈性值較低，本研究探討了引起其肝彈性值低的可能因素。

資料與方法

一、研究對象

入選2017年1月至2019年10月北京地壇醫(yī)院診斷的食管胃底靜脈曲張出血患者66例，LSM≤12 kpa組29例，LSM≥17.5 kpa組37例。排除標準：重度肥胖、近期右上腹部創(chuàng)口未愈合、大量腹水、轉(zhuǎn)氨酶>2×ULN、膽紅素>34.2 μmol/L、1周內(nèi)大量飲酒者。

二、血生化、腹部彩超及肝彈性檢測

于入院24 h內(nèi)檢測血常規(guī)、肝腎功能、血凝指標，同期空腹進行FibroScan檢測和腹部超聲檢查，采用瞬時彈性成像儀(FibroScan502，法國Echosens公司)。受檢者右上肢上舉屈曲放在頭部，檢測點位置選擇右側(cè)腋前線至腋中線第8、9肋間，要求每人至少做10次有效激發(fā)，成功率≥60%，取中位數(shù)平均值作為最終LSM值，成功即為四分位間距/中位數(shù)值≤30%。未測得LSM值或四分位間距/中位數(shù)值>30%表示檢測失敗。

三、觀察指標

血清學指標包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、白蛋白(Alb)、谷胺酰氨轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、膽堿酯酶(CHE)、血肌酐(Cr)、白細胞(WBC)、中性粒細胞(NEU)、血小板(PLT)、血紅蛋白(HGB)、凝血酶原活動度(PTA)、國際標準化比值(INR)；門靜脈直徑、門靜脈流速及脾臟厚度；兩組患者病因及合并癥。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)范圍)表示，組間比較采用U檢驗；率的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、入組患者基線特征

66例食管胃底靜脈曲張出血患者中，LSM≤12 kpa組29例，男17例，女12 例，年齡為(54.5±10.7)歲；病因：乙型肝炎13例，不明原因9例，酒精肝3例，特發(fā)性門脈高壓1例，PBC 2例，自免肝1例，Child A級 27例，B級2例，MELD評分為(8.28±1.9)。LSM≥17.5 kpa組37例，男21例，女16例，年齡為(52.4±10.5)歲；病因：乙型肝炎15例(2例合并門脈系統(tǒng)栓塞，3例合并肝衰竭，1例合并肝癌)，不明原因2例，酒精肝合并乙型肝炎5例，丙型肝炎3例(1例合并門靜脈栓塞，1例合并糖尿病)，單純酒精肝7例(其中2例合并門靜脈栓塞，1例合并肝衰竭)，PBC4例，自免肝1例，Child A級 27例，B級10例,MELD評分為(9.19±1.8)。

二、兩組患者肝功能及門靜脈血流動力學比較

LSM≥17.5 kpa組較LSM≤12 kpa組，Alb、CHE、PTA、PLT均顯著降低，Child評分、AST、Cr、PT、INR均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；年齡、性別、MELD評分、ALT、TBil、WBC、NEU、HGB、門脈直徑、門靜脈流速、脾厚差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料、血清學指標和門脈血流動力學指標比較

三、兩組患者病因、合并疾病、腹水、門靜脈系統(tǒng)血栓比較

LSM≤12 kpa組病因以特發(fā)性門靜脈高壓(34.5%)及HBV感染(44.8%)為主，LSM≥17.5 kpa組以HBV感染(40.5%)及酒精性肝病(32.4%)為主，病因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.3，P=0.023)；兩組患者在合并癥、合并門靜脈系統(tǒng)血栓及腹水等方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者病因、合并癥、腹水率比較[例(%)]

討 論

FibroScan可較準確預測慢性肝病肝纖維化程度，肝彈性值與門靜脈壓力相關，可用于預測食管靜脈曲張程度預測出血風險[8,9]。在臨床工作中，部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了食管胃底靜脈曲張破裂出血但LSM值仍較低(<12 kpa)。有研究發(fā)現(xiàn)，腹壁脂肪層的厚度會高估LSM值[10]。本研究以食管胃底靜脈曲張破裂出血者為研究對象，排除了大量腹水、過度肥胖等可能影響LSM值的混雜因素，將LSM值<12 kpa組及LSM值>17.5 kpa組進行比較，結(jié)果顯示LSM值>17.5 kpa組Alb、CHE、PTA、PLT均顯著降低，Child評分、AST、Cr、PT、INR均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義。提示合并食管胃底靜脈曲張出血且肝彈性值較低組患者肝功能相對較好，與王愛光等[11]研究結(jié)果相似。本研究中已經(jīng)合并靜脈曲張出血但肝彈性值仍較低原因可能是，低彈性組患者肝臟功能相對較好，Alb、CHE、PTA、PLT相對較高，因此其所測LSM值偏低。

肝硬化是造成門靜脈高壓的最常見病因，但約10%的門靜脈高壓由非肝硬化原因引起，稱為非肝硬化門靜脈高壓(NCPH)。由于NCPH缺乏明顯纖維化，LSM可能低于肝硬化門靜脈高壓[12]。本研究病因分析顯示，低肝彈性組以乙型肝炎及特發(fā)性門靜脈高壓為主，即低肝彈性組患者部分因特發(fā)性門靜脈高壓導致靜脈曲張出血，肝臟病理本身可能未達到肝硬化程度，故LSM值較低，而高彈性組合并癥較多，肝臟功能更差。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張出血并非均由肝硬化引起，可能為特發(fā)性門靜脈高壓。臨床中不能單憑肝彈性值大小來預測門靜脈高壓程度及出血風險。期待更大樣本的多中心研究來進一步證實。