黃瑞芹 談 睿

(中南民族大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢，430074)

一、引言

為切實(shí)幫助城鄉(xiāng)貧困人群解決就醫(yī)方面的難題，我國(guó)在2003年和2005年分別在農(nóng)村和城市展開(kāi)醫(yī)療救助試點(diǎn)，2008年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度全面實(shí)施。但當(dāng)前，貧困人群的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)需求不斷提高與“因病致貧”“因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)依然存在之間的矛盾逐步顯現(xiàn)。學(xué)者們基于不同的視角、內(nèi)容和方法對(duì)醫(yī)療救助制度進(jìn)行了大量研究，并取得豐碩的研究成果，為我國(guó)醫(yī)療救助制度研究奠定了基礎(chǔ)。

但目前針對(duì)我國(guó)醫(yī)療救助的綜述性研究較少。由此，本研究使用文獻(xiàn)計(jì)量方法，運(yùn)用Citespace可視化軟件來(lái)梳理醫(yī)療救助制度研究的熱點(diǎn)與發(fā)展趨勢(shì)，以期深化對(duì)醫(yī)療救助制度研究的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)制度建設(shè)，為以后的研究和實(shí)踐提供理論支撐和借鑒。

二、數(shù)據(jù)來(lái)源和研究方法

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)的采集使用期刊專業(yè)檢索方法。筆者檢索關(guān)鍵詞為“醫(yī)療救助”“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助”“農(nóng)村醫(yī)療救助”“城市醫(yī)療救助”的相關(guān)文獻(xiàn)，共找到3113條結(jié)果。為保證文獻(xiàn)質(zhì)量，對(duì)CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中呈現(xiàn)的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，將文獻(xiàn)的來(lái)源類別設(shè)置為北大中文核心期刊和CSSCI期刊，再排除掉與本研究相關(guān)度不高的文獻(xiàn)，最后保留575篇有效文獻(xiàn)作為研究對(duì)象，并在中國(guó)知網(wǎng)上采用Ref格式下載。

(二)研究方法

本研究采用的分析方法是文獻(xiàn)計(jì)量分析中的共詞分析法(Co-word Analysis)。共詞分析法是通過(guò)對(duì)某一學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)一篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的多個(gè)關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，觀察這一學(xué)科領(lǐng)域中主題間的關(guān)系，展現(xiàn)這一學(xué)科領(lǐng)域的研究結(jié)構(gòu)及學(xué)科范式[1]。本文基于這一方法，應(yīng)用CiteSpace信息可視化軟件來(lái)繪制醫(yī)療救助制度領(lǐng)域中研究熱點(diǎn)與主題演進(jìn)的科學(xué)知識(shí)圖譜，以清晰的可視化效果展示該研究領(lǐng)域的發(fā)展概況。具體操作設(shè)置如下：將軟件中時(shí)間跨度設(shè)置為1994—2020年；時(shí)間切片設(shè)為1；Pruning參數(shù)和功能區(qū)選擇最小樹(shù)法。由此，得到所需要的科學(xué)知識(shí)圖譜。

三、我國(guó)醫(yī)療救助制度研究的現(xiàn)狀描述

(一)發(fā)文量的時(shí)序變化

在科學(xué)研究領(lǐng)域中，文獻(xiàn)的發(fā)文量(見(jiàn)刊量)在時(shí)序上的變化可以很好地反映學(xué)者對(duì)相關(guān)領(lǐng)域關(guān)注度的變化，也可以直觀地反映當(dāng)前該研究領(lǐng)域的發(fā)展速度。從醫(yī)療救助制度文獻(xiàn)年際分布圖(圖1)可以看出，我國(guó)醫(yī)療救助制度的研究熱度呈現(xiàn)出“升高—爆發(fā)—趨緩”的變化軌跡。具體來(lái)說(shuō)，該領(lǐng)域的研究經(jīng)歷了自2003年開(kāi)始受到關(guān)注，到2008年進(jìn)入研究高峰，大量研究成果開(kāi)始涌現(xiàn)，再到當(dāng)前總體穩(wěn)定的態(tài)勢(shì)轉(zhuǎn)變。

圖1 我國(guó)醫(yī)療救助制度相關(guān)文獻(xiàn)年際分布圖

筆者發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療救助制度的研究節(jié)點(diǎn)與其建設(shè)和發(fā)展聯(lián)系緊密。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助工作于2003年展開(kāi)試點(diǎn)，學(xué)者們此時(shí)開(kāi)始關(guān)注醫(yī)療救助制度，該研究領(lǐng)域出現(xiàn)了第一次研究高峰。2008年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》標(biāo)志著我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度全面建立。與之相應(yīng)，2008年我國(guó)醫(yī)療救助制度研究成果大量涌現(xiàn)，發(fā)文量達(dá)到最高峰，且研究熱度持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。2008年發(fā)表在北大中文核心期刊與CSSCI期刊的相關(guān)論文達(dá)到了56篇，2009年與2010年也都達(dá)到了49篇。2014年國(guó)務(wù)院頒布的《社會(huì)救助暫行辦法》為醫(yī)療救助工作搭起了一個(gè)相對(duì)完整的制度框架；2015年多部委聯(lián)合出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見(jiàn)的通知》要求，城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度于2015年底前合并，全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作。這一時(shí)期學(xué)者們對(duì)醫(yī)療救助的研究熱度再度提上升，并維持相對(duì)穩(wěn)定的發(fā)展態(tài)勢(shì)。

(二)研究作者與機(jī)構(gòu)分布

從CiteSpace生成的研究作者與機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖中可以直觀地觀察到該領(lǐng)域中高產(chǎn)作者和機(jī)構(gòu)的發(fā)文量及合作程度(圖2)。圖中的節(jié)點(diǎn)越大，表明作者在該領(lǐng)域越活躍，文獻(xiàn)貢獻(xiàn)越大。節(jié)點(diǎn)間的連線代表合作的程度，連線的粗細(xì)程度與合作的次數(shù)成正比。從目前來(lái)看，我國(guó)許多研究醫(yī)療救助的人員和機(jī)構(gòu)已經(jīng)具備了較高的學(xué)術(shù)影響力。就文獻(xiàn)作者而言，發(fā)文量排在前5位的學(xué)者分別是姚嵐(22篇)、孟慶躍(10篇)、顧昕(8篇)、孫菊(8篇)、易春黎(8篇)。就機(jī)構(gòu)而言，排在前3位的研究機(jī)構(gòu)分別為華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院(22篇)、武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院(11篇)、四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院(9篇)。這些作者和研究機(jī)構(gòu)在醫(yī)療救助的保障范圍、資助水平、籌資模式等方面都進(jìn)行了比較深入的探索，但是相互之間還沒(méi)有展現(xiàn)出緊密的合作與聯(lián)系，可視化的作者與研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖并沒(méi)有出現(xiàn)有規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)，圖中各節(jié)點(diǎn)也較為分散。如果將研究學(xué)者與機(jī)構(gòu)結(jié)合來(lái)看，主要研究機(jī)構(gòu)與高產(chǎn)作者的工作單位直接相關(guān)。

圖2 我國(guó)醫(yī)療救助制度研究的作者與機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜

四、我國(guó)醫(yī)療救助制度研究的熱點(diǎn)分析

(一)關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞作為一篇文章的核心詞匯，對(duì)文章的內(nèi)容高度提煉。對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行研究就是以最直觀的方法獲取某一領(lǐng)域研究熱點(diǎn)的方向與脈絡(luò)。將575篇文獻(xiàn)導(dǎo)入CiteSpace軟件，設(shè)置節(jié)點(diǎn)類型為Keyword后運(yùn)行，得到醫(yī)療救助領(lǐng)域的研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜(圖3)。

圖3 我國(guó)醫(yī)療救助制度研究的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)的頻次越高，其所對(duì)應(yīng)的圓圈就越大。節(jié)點(diǎn)的中心性影響其在圖譜中的位置，中心性高的節(jié)點(diǎn)會(huì)更加貼近圖譜的中心。高中心性的節(jié)點(diǎn)(中心性≥0.1)通常會(huì)成為兩個(gè)不同領(lǐng)域的連接樞紐，這也表明關(guān)鍵詞的中心性與關(guān)鍵詞之間的信息量成正比。表1展現(xiàn)的是CiteSpace軟件提供的各關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次、中心性及關(guān)鍵詞首次出現(xiàn)的年份。

結(jié)合圖3和表1可以看出，“醫(yī)療救助”“醫(yī)療保障”“醫(yī)療救助制度”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”“醫(yī)療保險(xiǎn)”“農(nóng)村醫(yī)療救助”和“農(nóng)村”等關(guān)鍵詞具有高中心性，出現(xiàn)頻次高。這些大的節(jié)點(diǎn)周邊散落著很多小的節(jié)點(diǎn)，并且表現(xiàn)出了集中性，說(shuō)明我國(guó)的醫(yī)療救助相關(guān)研究熱點(diǎn)聯(lián)系比較緊密。

表1 我國(guó)醫(yī)療救助制度研究關(guān)鍵詞頻次、中心性及首次出現(xiàn)年份

(二)關(guān)鍵詞聚類分析

為了進(jìn)一步考察醫(yī)療救助制度研究熱點(diǎn)的知識(shí)結(jié)構(gòu)，本文在關(guān)鍵詞共現(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療救助制度研究的關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析(圖4)。聚類模塊值大于0.3通常表明聚類結(jié)構(gòu)顯著，聚類平均輪廓值大于0.5通常表明聚類合理。對(duì)于我國(guó)醫(yī)療救助制度研究的關(guān)鍵詞聚類而言，聚類模塊值為0.7738，聚類平均輪廓值為0.5344。從圖4來(lái)看，醫(yī)療救助的關(guān)鍵詞形成了#0低保標(biāo)準(zhǔn)、#1醫(yī)療保險(xiǎn)、#2個(gè)人衛(wèi)生、#3醫(yī)療救助、#4大病保險(xiǎn)、#5重特大疾病、#6新農(nóng)合、#7醫(yī)療保險(xiǎn)制度、#8農(nóng)村醫(yī)療救助、#9參合農(nóng)民共10個(gè)聚類群。聚類群的編號(hào)數(shù)字越小代表該聚類的規(guī)模越大，其包含的關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)也就越多。

圖4 我國(guó)醫(yī)療救助制度研究的關(guān)鍵詞聚類可視化圖譜

CiteSpace軟件顯示出的詳細(xì)聚類信息如下：在#0聚類“低保標(biāo)準(zhǔn)”中包含的主要節(jié)點(diǎn)有“定群研究”“困難家庭”“資金籌措機(jī)制”“低保對(duì)象”等，這表明該類研究重點(diǎn)討論我國(guó)醫(yī)療救助制度的保障范圍和困難群體的界定標(biāo)準(zhǔn)；#1聚類“醫(yī)療保險(xiǎn)”中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)是“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“新農(nóng)合制度”“醫(yī)療衛(wèi)生”等，這表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度都是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，有著非常高的關(guān)聯(lián)性；#2聚類“個(gè)人衛(wèi)生”中出現(xiàn)得最多的關(guān)鍵詞有“衛(wèi)生服務(wù)”“社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等；#3聚類“醫(yī)療救助”中主要包含了“醫(yī)療救助”“城市貧困”“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”等節(jié)點(diǎn)；#4聚類“大病保險(xiǎn)”的主要節(jié)點(diǎn)有“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”“健康扶貧”“衛(wèi)生資源配置”等；#5聚類“重特大疾病”中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)有“醫(yī)療費(fèi)用”“醫(yī)療救助”“社會(huì)捐助”“弱勢(shì)群體”等，此類研究的重點(diǎn)為災(zāi)難性支出對(duì)困難家庭的影響；#6聚類“新農(nóng)合”的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)有“銜接”“合作醫(yī)療”“農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)”等，此類研究主要探究農(nóng)村居民接受醫(yī)療的水平，建立農(nóng)村醫(yī)療健康保障網(wǎng)絡(luò)也是研究的核心；#7聚類“醫(yī)療保險(xiǎn)制度”中包括“參保人群”和“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”等重要節(jié)點(diǎn)，此類研究重點(diǎn)討論我國(guó)的醫(yī)療救助制度與其他醫(yī)療保障制度之間的聯(lián)系；#8聚類“農(nóng)村醫(yī)療救助”中有“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”“農(nóng)村醫(yī)療救助”“政府補(bǔ)助”等節(jié)點(diǎn)；#9聚類“參合農(nóng)民”中的重要節(jié)點(diǎn)有“補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)”“財(cái)政補(bǔ)貼”等，此類研究主要探討當(dāng)前醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合銜接的主要形式。

(三)醫(yī)療救助制度研究的主題

通過(guò)對(duì)醫(yī)療救助制度研究的關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析與聚類分析，筆者從與我國(guó)醫(yī)療救助制度相關(guān)的研究中歸納出保障范圍研究、資金收支機(jī)制研究和制度銜接研究三個(gè)主題。

1.醫(yī)療救助制度的保障范圍研究

清晰界定醫(yī)療救助的保障范圍是醫(yī)療救助制度研究的基礎(chǔ)，學(xué)術(shù)界對(duì)這一問(wèn)題的討論隨著該領(lǐng)域的發(fā)展不斷深入，制度受益群體也在不斷擴(kuò)大。

在醫(yī)療救助制度研究初期，有一部分學(xué)者提出部分需要救助的人群還沒(méi)有被納入醫(yī)療救助制度的保障范圍。城市的救助對(duì)象以最低生活保障對(duì)象為主，農(nóng)村則是以五保戶、特困戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象為主[2-3]。無(wú)論是在救助基金的體量方面還是在制度的覆蓋面方面，貧困群體的醫(yī)療服務(wù)需求沒(méi)有得到完全滿足。

隨著醫(yī)療救助制度研究的深入，保障范圍窄這一問(wèn)題愈發(fā)引發(fā)關(guān)注。一部分學(xué)者聚焦沒(méi)有被納入救助范圍的貧困群體，例如，低保邊緣家庭往往被排除在醫(yī)療救助制度的覆蓋范圍之外[4]。一部分學(xué)者則關(guān)注保障范圍窄的原因，對(duì)醫(yī)療救助制度的籌資及支付能力進(jìn)行研究[5]。還有一部分學(xué)者致力于研究當(dāng)前醫(yī)療救助對(duì)象界定標(biāo)準(zhǔn)的改革，比如重新審視將“健康狀態(tài)”和“經(jīng)濟(jì)狀態(tài)”作為救助標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重，打破以經(jīng)濟(jì)水平為核心的救助標(biāo)準(zhǔn)，或是基于災(zāi)難性和致貧性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。目前，學(xué)者們普遍認(rèn)為，應(yīng)基于醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)需求程度和家庭支付能力來(lái)擴(kuò)大醫(yī)療救助制度的保障范圍。

2.醫(yī)療救助制度的資金收支機(jī)制研究

醫(yī)療救助制度的資金收支機(jī)制研究主要探討資金的支付與籌集，收支機(jī)制直接影響受助群體的實(shí)際受益度。

在資金支付方面，一部分學(xué)者關(guān)注我國(guó)醫(yī)療救助的支付水平。他們普遍認(rèn)為，醫(yī)療救助的支付水平顯著影響受助家庭對(duì)制度的滿意度，當(dāng)前醫(yī)療救助制度正朝著高覆蓋、廣受益的方向發(fā)展，并得到多數(shù)家庭的認(rèn)可，救助水平仍然有相當(dāng)大的提升空間[8-9]。另一部分學(xué)者將關(guān)注點(diǎn)落在醫(yī)療救助的支付方式上。醫(yī)療救助支付方式主要分為直接的現(xiàn)金給付和資助參保兩種形式。由于現(xiàn)金給付方式存在“起付線”與“封頂線”，通過(guò)醫(yī)療救助制度減輕困難群眾醫(yī)療支付負(fù)擔(dān)的功能沒(méi)有得到充分發(fā)揮[10-11]。在參保資助方式中，資助目標(biāo)人群的參保覆蓋面有待擴(kuò)大，一些地方政府還沒(méi)有達(dá)到中央規(guī)定的保障范圍要求[12]。

在資金籌集方面，多數(shù)學(xué)者將注意力放在了理清各級(jí)政府承擔(dān)的籌資責(zé)任上。明確各級(jí)政府的籌資責(zé)任，能夠促進(jìn)醫(yī)療救助制度的可持續(xù)性發(fā)展，提升貧困人群的實(shí)際受益度[13]。但目前學(xué)術(shù)界在各級(jí)政府的籌資責(zé)任界定上還未達(dá)成共識(shí)。當(dāng)前醫(yī)療救助資金籌集過(guò)度依賴中央政府的財(cái)政補(bǔ)貼，因此應(yīng)加大地方政府的財(cái)政支出。對(duì)此，有的學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)強(qiáng)調(diào)省級(jí)政府的籌資責(zé)任；而有的學(xué)者認(rèn)為，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)縣級(jí)政府的籌資責(zé)任[14-16]。還有一些學(xué)者注意到慈善組織對(duì)醫(yī)療救助籌資的作用，但觀點(diǎn)存在分歧。有學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)慈善組織迅速增加，成為醫(yī)療救助工作中不可忽視的力量[17]。但有學(xué)者認(rèn)為，慈善組織整合資源能力不足，各組織之間沒(méi)有形成網(wǎng)絡(luò)，與社會(huì)救助的銜接機(jī)制不夠順暢[18]。

3.醫(yī)療救助與其他制度的銜接研究

我國(guó)醫(yī)療保障體系包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度、大病保險(xiǎn)制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療救助制度如何與其他制度形成合力是一個(gè)重要的研究方向。醫(yī)療救助制度作為整個(gè)醫(yī)療保障體系的托底層，能否充分發(fā)揮“托底救急”的功能極為關(guān)鍵[19]。目前醫(yī)療救助制度與其他醫(yī)療保障制度存在銜接問(wèn)題，而且在社會(huì)救助體系內(nèi)部，醫(yī)療救助制度與基本生活救助制度、其他專項(xiàng)救助制度等的銜接機(jī)制也有待進(jìn)一步完善[20]。醫(yī)療救助制度與其他醫(yī)療保障制度相銜接的具體措施包括：落實(shí)長(zhǎng)效的核查和跟蹤機(jī)制來(lái)應(yīng)對(duì)“貧病交加”人群的動(dòng)態(tài)調(diào)整問(wèn)題；建立醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)信息平臺(tái)，為醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)搭建信息橋梁，前置醫(yī)療救助，緩解困難群眾先墊付醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力[21-23]。針對(duì)貧困問(wèn)題更加突出的農(nóng)村地區(qū)，撤銷一些醫(yī)療救助的支付限制[24-25]。

五、我國(guó)醫(yī)療救助制度研究的發(fā)展趨勢(shì)

(一)醫(yī)療救助制度研究的突變?cè)~分析

突變?cè)~是指那些在某一時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)的頻次陡增的關(guān)鍵詞。關(guān)鍵詞發(fā)生突變的程度和這個(gè)領(lǐng)域里該關(guān)鍵詞的學(xué)術(shù)關(guān)注度密切相關(guān)。通過(guò)分析突變?cè)~的變化可以把握某一研究領(lǐng)域不同時(shí)期的研究熱點(diǎn)變化，進(jìn)而明晰該領(lǐng)域研究的發(fā)展階段。圖5描述的是1994年至今我國(guó)醫(yī)療救助制度研究中的突變?cè)~情況，共出現(xiàn)了12個(gè)突變的關(guān)鍵詞。圖中的深色線條部分代表關(guān)鍵詞發(fā)生突變的時(shí)間段，“Begin”表示關(guān)鍵詞突變的起始時(shí)間，“End”表示關(guān)鍵詞突變的結(jié)束時(shí)間，“Strength”表示突變率。

圖5 我國(guó)醫(yī)療救助制度相關(guān)文獻(xiàn)的突變?cè)~知識(shí)圖譜

從時(shí)間序列來(lái)看，2001年以前醫(yī)療救助制度相關(guān)文獻(xiàn)沒(méi)有出現(xiàn)關(guān)鍵詞的突變。最早的一個(gè)突變?cè)~ “醫(yī)療保險(xiǎn)制度”出現(xiàn)在2001年，2001—2003年間的突變?cè)~還有“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”和“勞動(dòng)者”。2004—2009年間的突變?cè)~有“合作醫(yī)療”“弱勢(shì)群體”“財(cái)政金融”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。2009—2013年之間沒(méi)有突變?cè)~的出現(xiàn)，2014年出現(xiàn)了“基尼系數(shù)”。2016—2020年間的突變關(guān)鍵詞有“精準(zhǔn)扶貧”“因病致貧”“醫(yī)療救助”“健康扶貧”。

從影響周期來(lái)看，突變?cè)~“合作醫(yī)療”的影響時(shí)間最長(zhǎng)(6年)，在2004—2009年間還出現(xiàn)了“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”這樣內(nèi)涵相近的突變?cè)~。這表明，農(nóng)村居民的就醫(yī)問(wèn)題在這一時(shí)期受到廣泛關(guān)注，農(nóng)村醫(yī)療救助制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相互銜接成為研究重點(diǎn)。該突變?cè)~的影響周期與我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年開(kāi)始試點(diǎn)到2010年基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的發(fā)展時(shí)期基本保持一致。

從突變率來(lái)看，“精準(zhǔn)扶貧”的突變率最高，達(dá)到4.7701。這表明，近年來(lái)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略對(duì)醫(yī)療救助制度的研究產(chǎn)生了較大影響。疾病與貧困問(wèn)題往往相互交織，讓貧困群體擺脫“求醫(yī)難，求醫(yī)貴”的困境是解決貧困問(wèn)題的有效途徑。精準(zhǔn)扶貧工作的開(kāi)展，促進(jìn)了醫(yī)療救助制度研究的發(fā)展。

(二)醫(yī)療救助制度研究的演進(jìn)階段

本文依據(jù)醫(yī)療救助制度研究突變?cè)~的知識(shí)圖譜，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療救助政策的發(fā)展變化，將我國(guó)醫(yī)療救助制度研究進(jìn)程劃分為萌芽期、發(fā)展期和成熟期三個(gè)階段。

1.第一階段：2003年以前

這是我國(guó)醫(yī)療救助制度研究的萌芽期。這一階段的研究?jī)?nèi)容主要圍繞醫(yī)療救助制度的必要性、可行性和國(guó)外經(jīng)驗(yàn)借鑒展開(kāi)。2003年以前我國(guó)醫(yī)療救助制度還未建立，一些家庭受到重大疾病的嚴(yán)重影響，因病致貧、因病返貧的問(wèn)題突出。因此，醫(yī)療救助制度開(kāi)始逐漸得到關(guān)注，這一時(shí)期的研究為醫(yī)療救助制度建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。在醫(yī)療救助制度的可行性和必要性方面，學(xué)者們普遍認(rèn)為在鄉(xiāng)村和城市有必要設(shè)立一個(gè)醫(yī)療救助制度來(lái)滿足困難群眾的醫(yī)療需求，這既符合公平原則也符合效率原則[26-28]。在國(guó)外經(jīng)驗(yàn)借鑒方面，學(xué)者們對(duì)不同國(guó)家的醫(yī)療救助制度進(jìn)行分析與總結(jié)，為我國(guó)醫(yī)療救助制度的建設(shè)提供經(jīng)驗(yàn)。學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療救助制度的探討，也促進(jìn)了我國(guó)的醫(yī)療救助制度實(shí)踐。

2.第二階段：2003—2012年

這是我國(guó)醫(yī)療救助制度研究的發(fā)展期。2003年頒布的《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》指出，要在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展醫(yī)療救助試點(diǎn)工作。這為進(jìn)一步研究醫(yī)療救助制度創(chuàng)造了條件。這一階段的研究?jī)?nèi)容更加廣泛，學(xué)者們基于不同視角和方法不斷豐富醫(yī)療救助制度研究，研究成果大量涌現(xiàn)。李華等對(duì)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯經(jīng)濟(jì)理論等醫(yī)療救助制度的理論基礎(chǔ)進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療救助制度存在的問(wèn)題，提出對(duì)策建議[29]。張瑩等提出了醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的“三步走”發(fā)展路徑[30]。這一時(shí)期的研究表現(xiàn)出學(xué)者們對(duì)未來(lái)我國(guó)醫(yī)療救助發(fā)展的期待。

3.第三階段：2013年至今

這是我國(guó)醫(yī)療救助制度研究的成熟期。2013年習(xí)近平總書(shū)記提出“精準(zhǔn)扶貧”的重要思想，我國(guó)醫(yī)療救助制度研究熱度再度上升。學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn)開(kāi)始轉(zhuǎn)向“基尼系數(shù)”“因病致貧”，以及不同人群之間的差距問(wèn)題，希望通過(guò)醫(yī)療救助制度來(lái)改善貧困人群的現(xiàn)狀。章曉懿等測(cè)量了上海市低收入家庭的預(yù)期貧困脆弱性,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療救助制度可以顯著緩解低收入家庭的貧困脆弱性[31]。2016年是我國(guó)脫貧攻堅(jiān)的首戰(zhàn)之年，完善醫(yī)療救助制度成為重點(diǎn)工作之一，有關(guān)醫(yī)療救助制度的研究熱點(diǎn)與“精準(zhǔn)扶貧”“健康扶貧”等政策保持較高的相關(guān)性。這一時(shí)期文獻(xiàn)的主題和熱點(diǎn)旨在解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。向國(guó)春等梳理和區(qū)分了“醫(yī)療救助”和“健康扶貧”的功能與定位，并根據(jù)各地的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，為“醫(yī)療救助”與“健康扶貧”的銜接提供政策建議[32]。楊波等則把“醫(yī)療救助”與“精準(zhǔn)扶貧”進(jìn)行融合，描繪出“醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧”理念，認(rèn)為這是規(guī)避因病致貧和返貧社會(huì)現(xiàn)象的關(guān)鍵，并介紹了“126”醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧模式，為我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助提供了新的思路[33]。隨著醫(yī)療救助制度的穩(wěn)步發(fā)展，該領(lǐng)域研究成果與現(xiàn)實(shí)政策的關(guān)聯(lián)性逐漸加強(qiáng)，同時(shí)也吸引了其他學(xué)科領(lǐng)域的學(xué)者。

六、研究結(jié)論與展望

(一)研究結(jié)論

首先，從發(fā)文量上看，學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療救助制度展開(kāi)了持續(xù)的研究探索。從2003年開(kāi)始，我國(guó)醫(yī)療救助制度的研究熱度呈現(xiàn)出“升高—爆發(fā)—趨緩”的軌跡。醫(yī)療救助制度研究領(lǐng)域已經(jīng)出現(xiàn)具有一定影響力的研究人員和研究機(jī)構(gòu)，但是各研究主體之間缺乏合作，大多處于“孤軍奮戰(zhàn)”的狀態(tài)。

其次，從研究熱點(diǎn)上看，醫(yī)療救助、醫(yī)療保障、農(nóng)村、新農(nóng)合和精準(zhǔn)扶貧等在醫(yī)療救助制度研究領(lǐng)域得到持續(xù)關(guān)注，集中被研究的三個(gè)主題為醫(yī)療救助保障范圍的界定、醫(yī)療救助資金收支機(jī)制的改進(jìn)、醫(yī)療救助制度與其他制度的銜接。

最后，從演進(jìn)路徑上看，我國(guó)醫(yī)療救助制度研究大致分為三個(gè)階段。在2003年以前的萌芽期，重點(diǎn)探討我國(guó)醫(yī)療救助制度的必要性、可行性以及國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)啟示；在2003—2012年的發(fā)展期，主要圍繞醫(yī)療救助制度的理論基礎(chǔ)與結(jié)構(gòu)框架進(jìn)行初步探索；在2013年至今的成熟期，將研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)向醫(yī)療救助制度與“精準(zhǔn)扶貧”“健康扶貧”等的結(jié)合，國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃的實(shí)施為深入研究我國(guó)醫(yī)療救助制度創(chuàng)造了條件。

(二)未來(lái)展望

總體而言，我國(guó)醫(yī)療救助制度研究取得了豐碩的成果，但還需從以下四個(gè)方面進(jìn)行完善。第一，改變研究方法以定性研究為主的局面，未來(lái)應(yīng)更多地采用定量研究方法，并基于當(dāng)前的理論與穩(wěn)定的政策，實(shí)現(xiàn)定量研究與定性研究的有效結(jié)合。第二，未來(lái)的研究應(yīng)結(jié)合我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)的實(shí)踐。第三，不斷拓寬研究視角。吸納經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)以外的其他學(xué)科，如社會(huì)學(xué)、法學(xué)、醫(yī)學(xué)等，從學(xué)科多元化視角對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行整合，推進(jìn)學(xué)科交叉。第四，在后疫情時(shí)代，應(yīng)拓寬醫(yī)療救助制度的研究范圍，尤其要關(guān)注和探討突發(fā)公共衛(wèi)生事件下臨時(shí)醫(yī)療救助制度的應(yīng)對(duì)策略。