鄭秉文

(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院大學(xué)政府管理學(xué)院，北京，102488)

一、引言

《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》(簡(jiǎn)稱(chēng)“十四五”規(guī)劃綱要)提出“健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策，實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度”?！笆奈濉逼陂g，針對(duì)醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機(jī)制、繳費(fèi)參保政策、待遇清單制度的三項(xiàng)改革是三個(gè)“硬骨頭”。其中，關(guān)于前兩項(xiàng)改革，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》(簡(jiǎn)稱(chēng)“十三五”規(guī)劃綱要)提出“健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策”，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》(簡(jiǎn)稱(chēng)“十二五”規(guī)劃綱要)的提法是“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平并縮小差距。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額和住院費(fèi)用支付比例”。上述三個(gè)五年規(guī)劃綱要中關(guān)于醫(yī)保改革的表述有三層含義：一是醫(yī)保改革不斷深化，正逐漸步入深水區(qū)，其改革重點(diǎn)正在“上移”，從“雙高”(提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和提高待遇水平)逐漸轉(zhuǎn)向“雙穩(wěn)”(穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制和穩(wěn)定待遇調(diào)整機(jī)制)；二是“雙穩(wěn)”的實(shí)現(xiàn)路徑顯然與完善繳費(fèi)參保政策和實(shí)行待遇清單制度密切相關(guān)，它們共同構(gòu)成了進(jìn)一步夯實(shí)中國(guó)醫(yī)保制度可持續(xù)性和公平性的“組合拳”；三是籌資調(diào)整機(jī)制涉及繳費(fèi)比例和公式的調(diào)整，繳費(fèi)參保政策涉及繳費(fèi)政策和模式的調(diào)整，待遇清單制度從本質(zhì)上講是進(jìn)一步劃清政府與市場(chǎng)的邊界，確定中央和地方的關(guān)系，而所有這些都是醫(yī)保體制全面深化改革的難點(diǎn)與重點(diǎn)。正如習(xí)近平總書(shū)記七年前所指出的：“中國(guó)改革已進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水期，需要解決的問(wèn)題格外艱巨，都是難啃的硬骨頭。這個(gè)時(shí)候就要一鼓作氣，畏葸不前不僅不能前進(jìn)，而且可能前功盡棄[1]。”

2020年發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》設(shè)定了以下改革發(fā)展目標(biāo)：到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障和籌資運(yùn)行等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)；到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。很顯然，在醫(yī)保制度改革的三項(xiàng)任務(wù)中，前兩項(xiàng)屬于醫(yī)保制度內(nèi)部籌資參數(shù)調(diào)整，是對(duì)激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)的不斷完善，關(guān)乎醫(yī)保制度的可持續(xù)性和公平性，而第三項(xiàng)是依法設(shè)立的守住政府責(zé)任底線、科學(xué)框定醫(yī)保制度和社會(huì)各方籌資負(fù)擔(dān)比例、厘清醫(yī)保和商保功能邊界的基本制度?！笆奈濉币?guī)劃綱要部署的這三項(xiàng)醫(yī)保改革是衡量2025年醫(yī)保制度是否更加成熟定型的主要指標(biāo)，對(duì)2030年建成多層次醫(yī)保制度體系的模式抉擇至關(guān)重要。

根據(jù)“十四五”規(guī)劃綱要的部署和當(dāng)前醫(yī)保制度可持續(xù)性存在的問(wèn)題，本文從籌資水平與結(jié)構(gòu)、繳費(fèi)政策和模式選擇、實(shí)行待遇清單制度三個(gè)方面展開(kāi)分析研究，并提出具體的政策建議。

二、籌資水平與結(jié)構(gòu)：繳費(fèi)比例和公式的可持續(xù)調(diào)整

中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?！?中的籌資制度分別是由1998年12月出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))和2016年1月印發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))兩個(gè)政策文件奠定的。多年來(lái)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保這兩個(gè)醫(yī)保制度的繳費(fèi)比例和公式相對(duì)穩(wěn)定，籌資制度運(yùn)行平穩(wěn)，繳費(fèi)收入大于支出，每年有結(jié)余，基金累計(jì)結(jié)余規(guī)模增長(zhǎng)較快。其中，2015年職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余為6568億元，2019年達(dá)14128億元，4年翻了一番多，個(gè)人賬戶(hù)積累從4429億元上升到8426億元，也增加了近一倍。居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余規(guī)模比職工醫(yī)保還高一些，2015年僅為1546億元，2019年高達(dá)5143億元，增長(zhǎng)了兩倍多[2-3]。穩(wěn)定的繳費(fèi)比例和公式對(duì)兩個(gè)醫(yī)保制度財(cái)務(wù)可持續(xù)性發(fā)揮了重要作用。

但是，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的繳費(fèi)比例和公式卻始終存在一個(gè)有待解決的問(wèn)題，即職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)比例始終明顯高于職工個(gè)人繳費(fèi)比例，居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助始終高于個(gè)人繳費(fèi)，籌資主體的雙方權(quán)責(zé)出現(xiàn)失衡。

(一)職工醫(yī)保的繳費(fèi)比例和公式

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))規(guī)定，用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。但在政策實(shí)踐過(guò)程中，由于種種原因，各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行的實(shí)際費(fèi)率差異性較大，高低相差懸殊，有的實(shí)際費(fèi)率高的統(tǒng)籌地區(qū)高出規(guī)定費(fèi)率近一倍。例如，寧波市用人單位繳費(fèi)率曾高達(dá)11%[4]。

經(jīng)過(guò)對(duì)2020年116個(gè)城市醫(yī)保主管部門(mén)官網(wǎng)公開(kāi)信息的整理(1)這116個(gè)城市職工醫(yī)保繳費(fèi)情況的匯總與整理情況由余清泉先生創(chuàng)立和領(lǐng)導(dǎo)的“51社保”提供，這里表示十分感謝。，筆者發(fā)現(xiàn)：職工醫(yī)保(2)不含生育保險(xiǎn)繳費(fèi)，全文同。用人單位繳費(fèi)率的簡(jiǎn)單平均值為7.2%，高于規(guī)定的6%；職工個(gè)人的繳費(fèi)率的簡(jiǎn)單平均值為1.94%，低于規(guī)定的2%；職工醫(yī)?！坝萌藛挝?職工個(gè)人”的繳費(fèi)公式是“7.2%+1.9%”(表1)。換言之，在職工醫(yī)保的繳費(fèi)公式中，單位與個(gè)人的繳費(fèi)比值平均為3.7∶1。

具體而言，在116個(gè)城市中，2020年職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)率最高的是安慶(10%)，其次是安陽(yáng)和蚌埠等城市(9.9%)，單位繳費(fèi)率在9%及以上的城市共有14個(gè)；單位繳費(fèi)率最低的兩個(gè)城市是遵義和淄博(0.45%和0.60%)，單位繳費(fèi)率在1%(含)～6%(不含)之間的城市有20個(gè)，大部分城市的單位繳費(fèi)率在6%(含)～9%(不含)之間；北京、上海、廣州和深圳四個(gè)一線城市的單位繳費(fèi)率分別是9.5%、7.0%、8.7%和7.0%。116個(gè)城市的單位繳費(fèi)率中位值是7.7%，簡(jiǎn)單平均值是7.19%。

職工個(gè)人繳費(fèi)率的執(zhí)行情況與用人單位繳費(fèi)率略有不同，只有安慶一個(gè)城市的職工繳費(fèi)率(2.5%)高于規(guī)定的2%，絕大部分城市執(zhí)行的是2%的繳費(fèi)率和3元的大額醫(yī)療互助資金(本文忽略后者)，個(gè)人繳費(fèi)率低于2%(不含)的只有7個(gè)城市，其中，鄭州和中山是1.5%，重慶和珠海是1%，株洲、淄博和遵義均為0.5%。

(二)居民醫(yī)保的籌資水平與籌資結(jié)構(gòu)

居民醫(yī)保的參保對(duì)象由中小學(xué)生兒童、大學(xué)生、成年人等群體構(gòu)成(3)居民醫(yī)保參保群體根據(jù)《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的統(tǒng)計(jì)口徑分類(lèi)。，各群體的繳費(fèi)額度略有不同，且各地之間也有差異。由于這些群體的個(gè)人繳費(fèi)均為定額式繳費(fèi)，考慮到與職工醫(yī)?；I資水平和籌資結(jié)構(gòu)的可比性，本文在將繳費(fèi)定額轉(zhuǎn)換為費(fèi)率時(shí)，用全國(guó)農(nóng)村居民平均可支配收入作為居民醫(yī)保籌資基數(shù)(4)原因是居民醫(yī)保中的參保繳費(fèi)主體是農(nóng)村成年人和退休人口。，以此推算表示籌資結(jié)構(gòu)的“雙方繳費(fèi)比例”(5)本文中的“雙方繳費(fèi)比例”對(duì)于職工醫(yī)保而言是單位繳費(fèi)與個(gè)人繳費(fèi)的比值，對(duì)于居民醫(yī)保而言是財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的比值。，該做法更符合實(shí)際。2019年居民醫(yī)保人均籌資額為781元，其中人均財(cái)政補(bǔ)助為546元[5]，由于居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)中有地方集體補(bǔ)助等其他資金來(lái)源，實(shí)際個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)略低于235元。2019年全國(guó)農(nóng)村居民可支配收入是16021元[6]。綜上可知，農(nóng)村居民個(gè)人的“繳費(fèi)率”約為1.5%，財(cái)政補(bǔ)助比率為3.4%，即在居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)中，“財(cái)政補(bǔ)助+居民個(gè)人”的繳費(fèi)公式是“3.4%+1.5%”，財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的比值是2.3∶1(見(jiàn)表1)。當(dāng)然，在轉(zhuǎn)換之后，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的籌資情況仍具有一些不可比性。例如，職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)可能要低一些，2020年之前單位繳費(fèi)的一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)，2020年之后個(gè)人賬戶(hù)僅由個(gè)人繳費(fèi)形成。2019年之前居民醫(yī)保的個(gè)人賬戶(hù)保留，2019年之后個(gè)人賬戶(hù)取消。

表1 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)

(三)中國(guó)醫(yī)?；I資機(jī)制的特征與問(wèn)題

通過(guò)上文對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；I資水平和比例的解構(gòu)，筆者發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)醫(yī)保制度存在如下特征：一是職工醫(yī)保的雙方繳費(fèi)比例較為懸殊，個(gè)人繳費(fèi)偏低，用人單位的負(fù)擔(dān)比較大，降低企業(yè)費(fèi)率和提高個(gè)人費(fèi)率更顯急迫一些；二是居民醫(yī)保的雙方繳費(fèi)比例差距明顯小于職工醫(yī)保，但其繳費(fèi)人數(shù)是職工醫(yī)保繳費(fèi)人數(shù)的4倍多，基數(shù)大，因此各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)較大；三是居民醫(yī)保的總繳費(fèi)率是4.9%(3.4%+1.5%)，明顯低于職工醫(yī)保的總繳費(fèi)率9.1%(7.2%+1.9%)，后者是前者的近兩倍，這從一個(gè)側(cè)面解釋了為什么居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的保障水平存在較大差距，因此，如果要提高居民醫(yī)保的保障水平，需進(jìn)一步提高居民醫(yī)保的籌資水平；四是兩個(gè)醫(yī)保制度之間籌資水平、籌資結(jié)構(gòu)的不一致是導(dǎo)致兩個(gè)制度之間存在公平性問(wèn)題和可持續(xù)性隱患的原因之一。

在人口老齡化的背景下，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保中存在的籌資主體雙方責(zé)任與權(quán)利錯(cuò)位問(wèn)題，必將加劇醫(yī)保制度可持續(xù)性與公平性的失衡趨勢(shì)。對(duì)職工醫(yī)保而言，單位與個(gè)人的繳費(fèi)比值相差懸殊既不不利于強(qiáng)化個(gè)人參保意識(shí)，也不利于供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較為沉重，降費(fèi)還有較大空間。對(duì)居民醫(yī)保來(lái)說(shuō)，在保障水平不斷提高的承諾和預(yù)期下，人均財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)率多年來(lái)始終高于GDP增長(zhǎng)率，各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)逐年增加?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》規(guī)定的籌資機(jī)制調(diào)整的基本原則是“科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任”，其具體政策含義是指，要合理確定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個(gè)制度之間籌資水平的差距，以及單個(gè)制度內(nèi)各主體籌資水平的差距。從建立獨(dú)立繳費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)際實(shí)踐看，雇主和雇員雙方承擔(dān)的繳費(fèi)義務(wù)應(yīng)是平等的，即應(yīng)采用1∶1的“平分”的繳費(fèi)比例和公式。例如，美國(guó)的繳費(fèi)公式是“1.45%+1.45%”，德國(guó)是“7.3%+7.3%”。

(四)“十四五”期間中國(guó)醫(yī)?；I資機(jī)制改革的意義與趨勢(shì)

從企業(yè)減負(fù)的角度看，降低企業(yè)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)是個(gè)大趨勢(shì)，建立輕稅型社會(huì)保險(xiǎn)制度是長(zhǎng)期制度安排，歐洲福利國(guó)家的“高稅收高福利”模式顯然不適合中國(guó)。向1∶1的繳費(fèi)比例和公式過(guò)渡可降低企業(yè)負(fù)擔(dān)，在目前職工醫(yī)保總繳費(fèi)率9.1%和保障水平基本不變的條件下，使用“平分”繳費(fèi)公式“4.55%+4.55%”可使企業(yè)繳費(fèi)率降低2.65個(gè)百分點(diǎn)(6)計(jì)算過(guò)程：2.65%=7.2%-4.55%。。以2019年為例，全國(guó)企業(yè)可因此減負(fù)3000億元左右。如果根據(jù)大多數(shù)國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)期基金結(jié)余增速適當(dāng)控制，將總繳費(fèi)率降至8%，則采用“4%+4%”的平分繳費(fèi)公式，此時(shí)企業(yè)減負(fù)總規(guī)模將達(dá)到4000億元左右。對(duì)居民醫(yī)保來(lái)說(shuō)，以2019年為例，如果保持總籌資水平4.9%不變，財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)的比例過(guò)渡到1∶1，即采用“2.45%+2.45%”的繳費(fèi)公式，則財(cái)政補(bǔ)助可降低近一個(gè)百分點(diǎn)，財(cái)政支出大約減少1700億元。

綜上，盡快研究制定調(diào)整兩個(gè)醫(yī)保制度繳費(fèi)比例和公式的方案是健全醫(yī)?；I資機(jī)制的一項(xiàng)重要工作，在“十四五”期間應(yīng)完成這項(xiàng)改革。

三、繳費(fèi)政策和模式的抉擇：職工醫(yī)保終生繳費(fèi)

職工醫(yī)保制度中的退休人員是否繳費(fèi)是另一個(gè)很有爭(zhēng)議的話題[7]。多年前，時(shí)任財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉提出“研究實(shí)行參加職工醫(yī)保的退休人員繳費(fèi)政策”[8]。一石激起千層浪，贊成者有之[9]，反對(duì)者有之[10]。實(shí)際上，這是一個(gè)具有深遠(yuǎn)意義的改革選項(xiàng)，《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出“研究實(shí)行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保政策”，但“十三五”規(guī)劃綱要并未將其納入?！笆奈濉币?guī)劃綱要提出“完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策”的目的是將這個(gè)改革的“硬骨頭”再次提到議事日程。2016年，筆者從七個(gè)方面分析了職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)的必要性與合理性[11]。本文結(jié)合“十四五”規(guī)劃綱要的內(nèi)容對(duì)這個(gè)話題再次進(jìn)行深入分析。

(一)國(guó)外醫(yī)療健康費(fèi)用的兩種主要籌資方式

從世界范圍看，自建立全民醫(yī)療健康制度以來(lái)，各國(guó)健康費(fèi)用的籌資方式主要有兩種(見(jiàn)表2)。第一種是以一般稅收為籌資方式。這種籌資方式是財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的一種形式，既沒(méi)有獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和資金池的支持，也沒(méi)有單獨(dú)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和預(yù)決算制度，有些國(guó)家還輔之以規(guī)模很小的商業(yè)健康保險(xiǎn)。采用該籌資方式的國(guó)家包括加拿大、丹麥、挪威、愛(ài)爾蘭、英國(guó)等。這些國(guó)家情況千差萬(wàn)別，有的制度設(shè)計(jì)較為復(fù)雜。例如，加拿大10個(gè)省里有的是雇主繳納醫(yī)療稅，有的只有雇員繳納醫(yī)療稅，有的雙方都不繳納醫(yī)療稅。其中，不列顛哥倫比亞省從2020年1月開(kāi)始免除個(gè)人醫(yī)療稅[12]。英國(guó)的情況也比較復(fù)雜，在該國(guó)實(shí)施的“國(guó)民健康服務(wù)制度”(NHS)中，絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用來(lái)自一般稅收，但政府還建立了一個(gè)很小的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為補(bǔ)充，其中“國(guó)民保險(xiǎn)繳費(fèi)”(NIC)規(guī)模只占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出的不到20%，20世紀(jì)70年代以前只占不到10%[13]。從這個(gè)角度看，類(lèi)似英國(guó)的這種制度也可稱(chēng)為“稅費(fèi)混合型”籌資方式。

表2 世界各國(guó)醫(yī)療健康費(fèi)用的兩種主要籌資方式

第二種是通過(guò)立法建立獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和單獨(dú)的繳費(fèi)制度，以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為籌資方式(7)有的國(guó)家可能在名義上將之稱(chēng)為“稅”，例如美國(guó)。。在采用這種方式的國(guó)家中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為獨(dú)立運(yùn)行的一個(gè)閉環(huán)，形成獨(dú)立的資金池，并有預(yù)決算制度，有的國(guó)家還有資金的投資運(yùn)營(yíng)制度。以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為主要籌資方式的代表性國(guó)家有德國(guó)、法國(guó)、比利時(shí)、盧森堡、韓國(guó)、美國(guó)、部分中東歐國(guó)家等。

對(duì)于絕大部分以一般稅收為籌資方式的國(guó)家來(lái)說(shuō)，退休人員享有繳納個(gè)稅的義務(wù)，應(yīng)稅范圍包括第一支柱養(yǎng)老金，第二支柱養(yǎng)老金、第三支柱養(yǎng)老金及其他個(gè)人所得(資本利得稅)等。從這個(gè)意義上說(shuō)，以一般稅收為籌資方式的醫(yī)療保障制度實(shí)行的是全體公民“終生供款”的籌資模式。但對(duì)于建立獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并以醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)為籌資方式的國(guó)家來(lái)說(shuō)，繳費(fèi)政策和模式比以一般稅收為籌資方式的國(guó)家要復(fù)雜很多。

(二)國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度三種主要繳費(fèi)模式

以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為籌資方式的醫(yī)療健康制度的首要特征是設(shè)立獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資立法和政策。從世界范圍來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)政策和模式在各國(guó)之間存在很大差異。粗略歸納起來(lái)，主要有以下三種主要繳費(fèi)模式(見(jiàn)表2)。

一是“終生繳費(fèi)型”的德國(guó)模式，即“終生繳費(fèi)，終生享有”。該模式的主要特征指無(wú)論在退休前還是退休后，只有繳費(fèi)才能獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，這是“全生命周期繳費(fèi)型”制度。實(shí)行這個(gè)模式的發(fā)達(dá)國(guó)家主要集中在歐洲大陸，代表性國(guó)家是德國(guó)。

二是“商業(yè)保險(xiǎn)型”的美國(guó)模式，即“在職繳費(fèi)，退休享有”。這個(gè)模式的特征指在職業(yè)生涯階段需購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)(國(guó)家提供稅收支持政策)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只進(jìn)行繳費(fèi)而不享受報(bào)銷(xiāo)待遇，達(dá)到法定退休年齡后方可享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供的報(bào)銷(xiāo)待遇。采取這種模式的國(guó)家不多，代表性國(guó)家是美國(guó)。

三是“權(quán)益積累型”的中國(guó)模式，即“在職繳費(fèi)，終生享有”。該模式的特征是，在職業(yè)生涯參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)，同時(shí)享有報(bào)銷(xiāo)待遇，達(dá)到一定繳費(fèi)年限后，在退休生涯無(wú)須繳費(fèi)即可繼續(xù)享有正常的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)權(quán)利，也就是說(shuō)，就業(yè)人口參保繳費(fèi)是為了將來(lái)退休后積累報(bào)銷(xiāo)權(quán)益。采取這個(gè)模式的國(guó)家不多，代表性國(guó)家是中國(guó)。

從就業(yè)人口和企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)來(lái)看，“終生繳費(fèi)型”的德國(guó)模式負(fù)擔(dān)較輕，醫(yī)保制度覆蓋了就業(yè)人口和退休人口，這兩代人均需繳費(fèi)，相當(dāng)于醫(yī)保制度只負(fù)責(zé)一代人的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)?！吧虡I(yè)保險(xiǎn)型”的美國(guó)模式負(fù)擔(dān)也很輕，費(fèi)率很低，醫(yī)保制度只負(fù)擔(dān)退休人口的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，其跨代延遲支付能力很強(qiáng)，私人醫(yī)療市場(chǎng)很發(fā)達(dá)。在“權(quán)益積累型”的中國(guó)模式里，制度負(fù)擔(dān)和企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)均較為沉重，因?yàn)榫蜆I(yè)人口的繳費(fèi)須同時(shí)承擔(dān)就業(yè)人口和退休人口兩代人的費(fèi)用支出。

(三)中國(guó)醫(yī)保制度繳費(fèi)政策和模式的現(xiàn)狀及問(wèn)題

中國(guó)建立的是獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為籌資方式。由于國(guó)內(nèi)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)特征明顯，醫(yī)療保險(xiǎn)分設(shè)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。二者籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)不盡一致，其中最重要的差別是繳費(fèi)參保政策和模式不一致(見(jiàn)表3)。

表3 2019年兩類(lèi)醫(yī)保制度的繳費(fèi)類(lèi)型、繳費(fèi)政策及分布人數(shù)

居民醫(yī)保采取的是“終生繳費(fèi)型”的德國(guó)模式，即“終生繳費(fèi)，終生享受”。無(wú)論是2009年建立的“新農(nóng)合”，還是2016年經(jīng)過(guò)合并形成的“居民醫(yī)?！?，參保政策均規(guī)定，超過(guò)60周歲的養(yǎng)老金領(lǐng)取人員須繳費(fèi)參加醫(yī)保，“斷保”期間不能享受醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)待遇，下一年繼續(xù)繳費(fèi)就可繼續(xù)享受待遇。但職工醫(yī)保采取的是“權(quán)益積累型”的繳費(fèi)模式，職工只要在職業(yè)生涯達(dá)到了政策規(guī)定的最低繳費(fèi)年限，就可以終生享受待遇。在實(shí)際操作中，各地政策規(guī)定的最低繳費(fèi)年限有一定差異。例如，有的統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，男性累計(jì)繳費(fèi)須滿30年，女性職工須滿25年。也有地方規(guī)定，男性繳費(fèi)須滿25年，女性繳費(fèi)須滿20年。之所以職工保險(xiǎn)采取了“權(quán)益積累型”模式，主要是因?yàn)?998年建立職工醫(yī)保時(shí)，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度剛實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一，退休金水平還不穩(wěn)定，總體收入水平較低，同時(shí)，在改革前長(zhǎng)期實(shí)行的退休職工“勞?！敝贫戎行纬傻摹安焕U費(fèi)”觀念根深蒂固。為了減少改革阻力，中國(guó)對(duì)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保采用不同的繳費(fèi)政策和模式。

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的繳費(fèi)參保政策不一致導(dǎo)致出現(xiàn)如下兩個(gè)主要問(wèn)題。一是公平性問(wèn)題。相較于職工醫(yī)保中的退休人員，居民醫(yī)保中領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員顯得有些“吃虧”，其參加的繳費(fèi)參保制度具有明顯的社會(huì)排斥特征，兩類(lèi)制度起點(diǎn)的公平性受到質(zhì)疑。此外，居民醫(yī)保的總籌資水平低于職工醫(yī)保，而且在籌資結(jié)構(gòu)上，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助的比重大大低于職工醫(yī)保單位繳費(fèi)的比重。二是可持續(xù)性問(wèn)題。職工醫(yī)保采取的“權(quán)益積累型”繳費(fèi)模式在未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)期將面臨越來(lái)越大的基金支付壓力。由于退休人員的疾病風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用是由就業(yè)人口的繳費(fèi)來(lái)支付的，在人口老齡化趨勢(shì)下，老年人口占比逐年提高，醫(yī)療費(fèi)用也必定隨之逐年提高。從生命周期來(lái)看，老年階段消費(fèi)的醫(yī)療資源占終生消費(fèi)的絕大部分。基于人口老齡化的不斷加劇和疾病譜的變化等諸多原因，老年人口的醫(yī)?；鹬С稣急仍黾訉⒊蔀獒t(yī)保支出在GDP中占比不斷上升的主要因素。2019年職工醫(yī)保參保人的醫(yī)療總費(fèi)用是1.4萬(wàn)億元，其中退休人員的費(fèi)用就高達(dá)0.71萬(wàn)億元，占總費(fèi)用的51%，而退休人員在職工醫(yī)保參保人員總數(shù)中僅占26%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告[14]，2000—2017年，全球衛(wèi)生費(fèi)用支出年均增長(zhǎng)率是3.9%，高于全球GDP年均增長(zhǎng)率3%。隨著人口老齡化步伐的加速，職工醫(yī)保的“權(quán)益積累型”繳費(fèi)模式必將承受更大的收支壓力。

(四)中國(guó)職工醫(yī)保繳費(fèi)政策的改革取向

從可操作性看，職工醫(yī)保從“權(quán)益積累型”模式向居民醫(yī)保的“終生繳費(fèi)型”模式過(guò)渡是一個(gè)現(xiàn)實(shí)選擇。2019年，全國(guó)參加醫(yī)保人數(shù)達(dá)13.54億人，參保率為95%，應(yīng)保盡保的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保覆蓋率已非常接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平。其中，居民醫(yī)保制度覆蓋人數(shù)高達(dá)10.25億人，占全國(guó)參?？?cè)藬?shù)的76%[15]。雖然政府為居民醫(yī)保覆蓋的不同人群設(shè)立了若干具有不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌范圍的小制度，但針對(duì)所有群體均實(shí)行統(tǒng)一的“參保即繳費(fèi)”政策。相比之下，在全國(guó)13.54億的醫(yī)保參保人中，只有參加職工醫(yī)保的0.87億退休職工不繳費(fèi)，他們僅占全國(guó)總參保人數(shù)的6.4%[16]。很顯然，讓這一小部分不繳費(fèi)的參保人向絕大部分繳費(fèi)的參保人“看齊”是現(xiàn)實(shí)的選擇，該做法既考慮到統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)保繳費(fèi)參保政策的可操作性，又考慮到居民醫(yī)保的公平性，更兼顧到職工醫(yī)保的可持續(xù)性。

四、實(shí)行待遇清單制度：框定公共籌資的邊界與大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)

“十四五”規(guī)劃綱要提出“實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度”。國(guó)家醫(yī)療保障局于2019年7月就建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度向全社會(huì)征求意見(jiàn)，并在“十四五”開(kāi)局之年印發(fā)和貫徹落實(shí)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào))。此舉對(duì)在整個(gè)“十四五”期間及其今后一段歷史時(shí)期(近至2035年，遠(yuǎn)至2050年)提高我國(guó)醫(yī)保制度可持續(xù)性具有重要意義。

(一)實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度的原則

實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度的基本原則是堅(jiān)持基本保障、公平享有、穩(wěn)健持續(xù)、責(zé)任均衡。它體現(xiàn)的是從基本國(guó)情出發(fā)，遵循客觀規(guī)律，盡力而為，量力而行；它強(qiáng)調(diào)的是嚴(yán)格決策權(quán)限。醫(yī)療保障待遇清單中的基本制度、基本政策、支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不支付的范圍等都有明確的邊界。國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要每年更新版本。作為一個(gè)正面清單，它統(tǒng)一列出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、大病保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度可以執(zhí)行的事項(xiàng)范圍，清單以外的事項(xiàng)各地均不得執(zhí)行。在醫(yī)保制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋的條件下，實(shí)行清單制度意味著中國(guó)醫(yī)保制度堅(jiān)持低水平的原則沒(méi)有改變，待遇水平既不能滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，也不得超越經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，跨部門(mén)統(tǒng)籌醫(yī)保制度安排將始于“十四五”時(shí)期。待遇清單的公布為制訂全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保目錄和嚴(yán)禁地方各行其是提供了政策依據(jù)。由此可見(jiàn)，實(shí)行待遇清單制度將對(duì)確保中國(guó)醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)性產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

(二)中國(guó)衛(wèi)生健康的籌資水平比較和籌資結(jié)構(gòu)特征

一個(gè)經(jīng)濟(jì)體的醫(yī)療衛(wèi)生保障水平可近似地被量化為“籌資水平”，衡量它的兩個(gè)主要指標(biāo)有“衛(wèi)生健康總支出占GDP的比重”和“人均衛(wèi)生健康支出水平”。前者反映的是相對(duì)水平，后者反映的是絕對(duì)水平?！盎I資結(jié)構(gòu)”反映的是國(guó)家、個(gè)人和市場(chǎng)三者的支出占比。如前文所述，國(guó)家提供衛(wèi)生健康服務(wù)的籌資方式主要有稅收籌資和繳費(fèi)籌資，根據(jù)國(guó)際慣例，這兩種籌資方式均屬于“一般政府衛(wèi)生健康支出”，本文將其稱(chēng)為“公共籌資”，與“個(gè)人自付”和“商業(yè)保險(xiǎn)”相對(duì)應(yīng)，形成三個(gè)籌資主體。

1.籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基本相適應(yīng)，但仍有提升空間

2019年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出約為6.52萬(wàn)億元[17]，占GDP的6.6%，人均衛(wèi)生健康支出為677美元；在籌資結(jié)構(gòu)中，公共籌資占比68%，個(gè)人自付占比28%，商業(yè)健康保險(xiǎn)占比4%。1980年，美國(guó)的GDP總量為2.85萬(wàn)億美元，人均GDP為1.1萬(wàn)美元；健康支出為2532億美元，占GDP的8.9%，人均健康支出在1100美元左右；在籌資結(jié)構(gòu)中，公共籌資占比44%，商業(yè)保險(xiǎn)占比26%，個(gè)人自費(fèi)占比22%，慈善等占比8%。此時(shí)，美國(guó)醫(yī)療照顧保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保險(xiǎn)(M&M)兩個(gè)制度剛建立20多年。如果以美國(guó)為參照進(jìn)行縱向比較，中國(guó)目前的醫(yī)療發(fā)展水平大致相當(dāng)于美國(guó)20世紀(jì)80年代初的水平。2018年，美國(guó)的同類(lèi)指標(biāo)情況如下(見(jiàn)表4)：GDP總量為20.5萬(wàn)億美元，人均GDP為62795美元；健康支出為3.6萬(wàn)億美元，占GDP的17.6%，人均健康支出為1.1萬(wàn)美元；在籌資結(jié)構(gòu)中，公共籌資占比50%，個(gè)人自付占比11%，商業(yè)保險(xiǎn)和慈善等占比39%[18]。這表明，無(wú)論從相對(duì)水平(總支出占GDP的比重)看，還是從絕對(duì)水平(人均支出)看，中國(guó)衛(wèi)生健康的籌資水平還有較大的提升空間。但就目前來(lái)看，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平大致是匹配的。

此外，2018年的橫向比較數(shù)據(jù)顯示(見(jiàn)表4)：中國(guó)人均GDP水平與俄羅斯接近，但中國(guó)人均衛(wèi)生健康支出略高于俄羅斯；中國(guó)衛(wèi)生健康支出占GDP的比重與韓國(guó)接近，但韓國(guó)人均GDP是中國(guó)的3倍；中國(guó)人均GDP水平接近世界平均水平，但人均衛(wèi)生健康支出的絕對(duì)水平卻明顯低于世界平均水平；OECD成員國(guó)平均衛(wèi)生健康支出的GDP占比僅高于中國(guó)2個(gè)百分點(diǎn)，但其GDP人均水平確是中國(guó)的4倍。從橫向比較的結(jié)果可以做出如下判斷：目前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基本相適應(yīng)，但就絕對(duì)水平來(lái)看，依然有較大的提升空間，主要原因是中國(guó)人口基數(shù)大。

2.公共籌資比例的提升空間有限，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)迫在眉睫

本文將不同醫(yī)療保障模式、籌資方式、法律傳統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)模式、收入水平組的國(guó)家進(jìn)行比較，旨在考察中國(guó)衛(wèi)生健康籌資結(jié)構(gòu)中“公共籌資”的上限或者政府責(zé)任的邊界，進(jìn)而探究降低個(gè)人自付的預(yù)期和商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間?；?018年籌資結(jié)構(gòu)的國(guó)際比較結(jié)果(見(jiàn)表4)，筆者發(fā)現(xiàn)中國(guó)衛(wèi)生健康的籌資結(jié)構(gòu)有如下三個(gè)特點(diǎn)。

第一，公共籌資比重已超過(guò)很多發(fā)達(dá)國(guó)家。由表4可知：中國(guó)衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障的公共籌資比重為68%，已超過(guò)OECD成員國(guó)和高收入國(guó)家組6個(gè)百分點(diǎn)，超出美國(guó)18個(gè)百分點(diǎn)，而這些國(guó)家的人均GDP卻高出中國(guó)3～4倍；中國(guó)的人均GDP水平與俄羅斯、上中等收入國(guó)家組處于同一量級(jí)，但公共籌資水平卻超出10個(gè)百分點(diǎn)左右；中國(guó)的籌資水平與歐盟、加拿大只相差5個(gè)百分點(diǎn)左右，與英國(guó)和德國(guó)只相差10個(gè)百分點(diǎn)左右。這說(shuō)明，中國(guó)衛(wèi)生健康公共籌資比重的提升空間已經(jīng)很小。

第二，個(gè)人自付比例還有很大下降空間。表4的數(shù)據(jù)顯示，從以人均GDP為衡量指標(biāo)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平看，中國(guó)人均GDP為1萬(wàn)美元左右，28%的個(gè)人自付比例較為適當(dāng)，既明顯低于俄羅斯和上中等收入國(guó)家組，又高于世界平均水平。除法國(guó)和美國(guó)以外，高收入國(guó)家、歐盟成員國(guó)的個(gè)人自付比例主要在13%～15%之間，中國(guó)的人均經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與這些國(guó)家相比存在較大差距。20%左右的個(gè)人自付比例將是長(zhǎng)期內(nèi)的一個(gè)參照基準(zhǔn)。中國(guó)還有幾十年漫長(zhǎng)的路，個(gè)人自付比例還有10個(gè)百分點(diǎn)左右的下降空間。對(duì)此，決策部門(mén)需掌握好節(jié)奏。

表4 典型國(guó)家的衛(wèi)生健康籌資水平與籌資結(jié)構(gòu)

第三，在籌資結(jié)構(gòu)中，商業(yè)保險(xiǎn)具有廣闊的發(fā)展空間。中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)僅占籌資結(jié)構(gòu)的4%，大大低于絕大部分發(fā)達(dá)國(guó)家，甚至低于低收入國(guó)家組和世界平均水平。當(dāng)然，由于統(tǒng)計(jì)的局限性，慈善捐助、網(wǎng)絡(luò)互助等健康保障籌資方式未被納入考量，“商業(yè)保險(xiǎn)”的籌資比重有些被低估。

(三)待遇清單制度為商業(yè)保險(xiǎn)和多層次醫(yī)療保障框定了發(fā)展空間

作為中國(guó)醫(yī)療保障三個(gè)籌資主體之一的商業(yè)保險(xiǎn)出現(xiàn) “短板”，意味著籌資結(jié)構(gòu)的失衡和多層次醫(yī)療保障籌資體系的失衡。表4顯示，中國(guó)衛(wèi)生健康68%的公共籌資比例已經(jīng)很高，在“十四五”開(kāi)局之年實(shí)行待遇清單制度顯得非常及時(shí)和必要。其現(xiàn)實(shí)意義在于“倒逼”自付比例降低和商業(yè)保險(xiǎn)比例提高，使二者形成“置換”關(guān)系；其深遠(yuǎn)意義在于守住公共籌資邊界和基本醫(yī)保制度的底線，厘清政府與市場(chǎng)的界限，框定多層次保障體系的架構(gòu)，留足商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。換言之，未來(lái)十幾年里，不是大力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，就是加大財(cái)政負(fù)擔(dān)，否則，個(gè)人自付比例難以明顯下調(diào)。

根據(jù)歷年《保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)情況表》和《我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，近些年來(lái)，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速，保費(fèi)收入從2013年的1123億元提高到2020年的8173億元，賠付支出從411億元提高到2921億元，保費(fèi)收入和賠付支出均提高了6倍。2013—2019年賠付支出在籌資結(jié)構(gòu)中的比例持續(xù)提高，依次是1.3%、1.6%、1.9%、2.2%、2.5%、3.0%和3.6%，但與其他籌資方式占比仍存在較大差距。在降低個(gè)人自費(fèi)比例的同時(shí)，如果商業(yè)健康險(xiǎn)不能及時(shí)“替補(bǔ)”上去，公共籌資比例就將面臨不得不擴(kuò)張的巨大壓力。但如果將2019年的68%作為公共籌資比重的基準(zhǔn)，并將個(gè)人自費(fèi)支付比例設(shè)定為18%，未來(lái)下降10個(gè)百分點(diǎn)形成的“真空”就需由商業(yè)健康險(xiǎn)來(lái)“填補(bǔ)”，此時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出規(guī)模約為6500億元。

(四)實(shí)行待遇清單制度的博弈與提高統(tǒng)籌層次

實(shí)行待遇清單制度的難點(diǎn)是，對(duì)地方擴(kuò)大支出范圍和提高支出標(biāo)準(zhǔn)的“沖動(dòng)”的約束效果，取決于中央與地方的博弈。“十四五”期間貫徹落實(shí)待遇清單制度的首要任務(wù)是統(tǒng)一籌資政策。如前所述，地區(qū)間職工醫(yī)保的企業(yè)繳費(fèi)率和籌資水平差異很大，這成為生產(chǎn)要素(勞動(dòng)、資本、技術(shù)等)非中性流動(dòng)的影響因素和違反待遇清單制度的“經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)”。進(jìn)一步講，籌資政策之所以存在地區(qū)差異，主要根源在于醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次太低。因此，全面貫徹落實(shí)待遇清單制度客觀上需要盡快提高統(tǒng)籌層次。2021年2月國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)的《2021年醫(yī)療保障工作要點(diǎn)的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕12號(hào))除了要求推動(dòng)落實(shí)待遇清單制度中關(guān)于規(guī)范決策權(quán)限、逐步清理規(guī)范與清單不相符的政策等措施以外，還著重強(qiáng)調(diào)要“推進(jìn)全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌”。這既是“十四五”開(kāi)局之年落實(shí)待遇清單制度的需要，也是貫徹落實(shí)“十四五”規(guī)劃綱要提出的“做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌”的重要體現(xiàn)。

此外，“十四五”期間實(shí)行待遇清單制度還為引入精算技術(shù)提出了客觀要求。從長(zhǎng)期看，建立醫(yī)保精算報(bào)告制度是決策科學(xué)化和提高醫(yī)保制度財(cái)務(wù)可持續(xù)性的基礎(chǔ)性工作。

五、政策評(píng)價(jià)與改革建議

“十四五”規(guī)劃綱要提出的健全可持續(xù)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制、完善繳費(fèi)參保政策、實(shí)行待遇清單制度，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)性意義重大。首先，“十四五”規(guī)劃綱要提出的這三項(xiàng)改革任務(wù)是中國(guó)醫(yī)保制度長(zhǎng)期的基礎(chǔ)性制度建設(shè)的內(nèi)容。這三項(xiàng)改革肇始于“十四五”，但中遠(yuǎn)期“盯住”的卻是2035年甚至2050年的醫(yī)保制度可持續(xù)性目標(biāo)。其次，這三項(xiàng)改革任務(wù)的難易程度不同，應(yīng)漸次展開(kāi)。實(shí)行待遇清單制度在“十四五”開(kāi)局之年即付諸實(shí)施，提高個(gè)人繳費(fèi)比例的籌資政策應(yīng)在“十四五”期間落地，而完善職工醫(yī)保退休人員的繳費(fèi)參保政策應(yīng)在“十四五”期間進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，待未來(lái)外部條件成熟時(shí)全面實(shí)施。再次，這三項(xiàng)改革任務(wù)是提高可持續(xù)性的一攬子設(shè)計(jì)，其底層邏輯非常縝密。實(shí)行待遇清單制度是立體層面的改革，旨在促進(jìn)發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，而健全可持續(xù)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制、完善繳費(fèi)參保政策則是醫(yī)保制度參數(shù)調(diào)整的兩個(gè)側(cè)面，二者互為前提，相輔相成。最后，在這三項(xiàng)改革任務(wù)中，提高個(gè)人繳費(fèi)比例和調(diào)整繳費(fèi)公式是基礎(chǔ)。如果個(gè)人繳費(fèi)比例過(guò)低，實(shí)施職工醫(yī)保退休人員的繳費(fèi)政策就難以達(dá)到預(yù)期效果。也就是說(shuō)，提高個(gè)人繳費(fèi)比例在前，實(shí)施退休人員繳費(fèi)政策在后，這樣可為降低企業(yè)繳費(fèi)打下基礎(chǔ)。綜上，本文針對(duì)“十四五”期間三項(xiàng)改革任務(wù)從三大方面提出政策建議。

(一)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度應(yīng)注意的若干問(wèn)題

2020年1月，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)等13個(gè)部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》(銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕4號(hào))在第一條“擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)供給”中明確提出，力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元，成為中國(guó)特色醫(yī)療保障體系的重要組成部分。根據(jù)前文所述，2013—2020年商業(yè)健康險(xiǎn)年均賠付率是36%。由此推算，在2萬(wàn)億元的保費(fèi)收入規(guī)模下，賠付支出規(guī)模應(yīng)達(dá)到7400億元左右。這就意味著，隨著總體籌資水平的提高，在公共籌資比重基本保持不變的條件下，“十四五”期間對(duì)于個(gè)人自付支出比例的降幅還有幾個(gè)百分點(diǎn)的預(yù)期。這就要求商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入在“十四五”期間年均增速要達(dá)到20%。雖然“十三五”期間保費(fèi)收入年均增速高達(dá)29%，但隨著健康險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)?；鶖?shù)的不斷提高，“十四五”期間年均增速達(dá)到20%還是有些難度的。因此，“十四五”期間應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供涉及醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，以適應(yīng)不同層次消費(fèi)者的需求，努力實(shí)現(xiàn)2萬(wàn)億元市場(chǎng)規(guī)模的目標(biāo)。

除大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)外，建議“十四五”時(shí)期乃至今后一個(gè)歷史階段做好以下幾項(xiàng)配套工作：一是籌資結(jié)構(gòu)的調(diào)整要與籌資水平的提升相配合。守住籌資結(jié)構(gòu)中的公共籌資比例與提高籌資水平(即醫(yī)療衛(wèi)生保障費(fèi)用總支出的GDP占比)是兩回事。籌資水平還有一定的提升空間，但并不意味著對(duì)公共籌資比重的放寬。在大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的同時(shí)，籌資水平的逐步提升要主動(dòng)與個(gè)人自付比例的逐漸降低相配合。二是籌資水平的穩(wěn)步提升并不意味著必然要改變籌資結(jié)構(gòu)?；I資水平體現(xiàn)了“盡力而為，量力而行”，以及是否與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；而籌資結(jié)構(gòu)不僅體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療健康保障模式的追求，還反映出有關(guān)政府、個(gè)人和市場(chǎng)關(guān)系的理念和價(jià)值觀。因此，要處理好醫(yī)療保障健康支出的GDP占比與公共籌資在籌資結(jié)構(gòu)中的占比之間的關(guān)系。三是實(shí)行待遇清單制度要防止出現(xiàn)反彈。實(shí)施待遇清單制度的目的是有效控制公共籌資的比重。在統(tǒng)籌層次較低的條件下，待遇清單制度的貫徹落實(shí)效果在博弈中有可能打折，改革甚至可能出現(xiàn)反復(fù)。這是一項(xiàng)很艱巨的任務(wù)，對(duì)此政府要有工作預(yù)案。

概而言之，嚴(yán)格實(shí)行待遇清單制度為發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)造了機(jī)遇。為了發(fā)展多層次醫(yī)療保障制度體系，中國(guó)應(yīng)抓住歷史機(jī)遇，乘勢(shì)而上，實(shí)現(xiàn)政策的“無(wú)縫銜接”，在公共籌資比重基本保持不變的情況下科學(xué)降低個(gè)人自費(fèi)支付比例。

(二)調(diào)整關(guān)于居民醫(yī)保與職工醫(yī)保繳費(fèi)比例和公式的政策和策略

居民醫(yī)保和職工醫(yī)保調(diào)整繳費(fèi)比例和公式均有據(jù)可依?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))明確規(guī)定“逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重”。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))則規(guī)定“隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可做相應(yīng)調(diào)整”。

調(diào)整繳費(fèi)比例和公式是醫(yī)保制度改革的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，應(yīng)力爭(zhēng)在“十四五”時(shí)期末完成。首先，盡早同步啟動(dòng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保繳費(fèi)比例和公式的調(diào)整。相比職工醫(yī)保，居民醫(yī)保的雙方繳費(fèi)比例不是很大。為了減少改革阻力及保證兩個(gè)制度的公平性，建議對(duì)兩個(gè)制度同步實(shí)行改革。其次，無(wú)論是居民醫(yī)保，還是職工醫(yī)保，均應(yīng)對(duì)繳費(fèi)比例和公式的調(diào)整實(shí)施漸進(jìn)式的過(guò)渡政策，通過(guò)在若干年里的“小步”調(diào)整，使雙方繳費(fèi)比例逐漸向1∶1靠攏，對(duì)貧困家庭可則采用醫(yī)療救助的方式予以保障。再次，在中央政府制定的統(tǒng)一比例框架內(nèi)，地方政府可根據(jù)本地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因地制宜，留出一定的過(guò)渡空間，自行決定過(guò)渡措施。最后，在繳費(fèi)比例調(diào)整到1∶1之后，應(yīng)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與社會(huì)平均工資或可支配收入增長(zhǎng)的指數(shù)化掛鉤機(jī)制，實(shí)現(xiàn)年度動(dòng)態(tài)調(diào)整。

總之，調(diào)整繳費(fèi)比例和公式作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的制度安排，在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中將為企業(yè)減稅降費(fèi)做出實(shí)質(zhì)性貢獻(xiàn)，也將在“十四五”期間為增強(qiáng)醫(yī)保制度財(cái)務(wù)可持續(xù)性和公平性做出長(zhǎng)期貢獻(xiàn)。

(三)調(diào)整職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策的約束條件及修訂相關(guān)法律的急迫性

職工醫(yī)保向“終生繳費(fèi)型”模式過(guò)渡的一個(gè)重要條件是退休人員是否具備繳費(fèi)能力。中國(guó)參加職工醫(yī)保的退休人員的收入水平和收入結(jié)構(gòu)在過(guò)去的二十多年里發(fā)生了很大變化，職工養(yǎng)老金連續(xù)17年上調(diào)，其實(shí)際社會(huì)平均替代率多年來(lái)維持在44%～46%之間[19]，在發(fā)達(dá)國(guó)家里處于中等水平。有些國(guó)家替代率水平比中國(guó)高，例如奧地利、丹麥、芬蘭、法國(guó)、意大利、盧森堡、荷蘭、葡萄牙、西班牙等；有些國(guó)家比中國(guó)低，例如美國(guó)、英國(guó)、加拿大、瑞士、日本、韓國(guó)、愛(ài)爾蘭、德國(guó)[20]。這里特別指出的是，在加拿大，作為“零支柱”的“老年保障計(jì)劃”(OAS)的養(yǎng)老金替代率僅為15%，作為第一支柱基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的“加拿大養(yǎng)老金計(jì)劃”(CPP)的養(yǎng)老金替代率僅為25%[21]，二者合計(jì)低于中國(guó)的養(yǎng)老金替代率水平。如前所述，一般稅收的籌資方式下，加拿大退休人員需繳納個(gè)稅。所以，與部分發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)的養(yǎng)老金替代率水平反映出參加職工醫(yī)保的退休人員具備繼續(xù)繳費(fèi)的能力。

為穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保退休人員的繳費(fèi)政策調(diào)整，本文提出如下具體對(duì)策。一是繳費(fèi)政策實(shí)行“老人”老辦法，“中人”中辦法，“新人”新辦法。為了更好地銜接現(xiàn)有繳費(fèi)政策，應(yīng)對(duì)這三個(gè)年齡段人群實(shí)施差別過(guò)渡的漸進(jìn)式改革策略。二是繳費(fèi)政策與延遲法定退休年齡政策相銜接?！笆奈濉币?guī)劃綱要規(guī)定，逐步延遲法定退休年齡。應(yīng)統(tǒng)籌安排醫(yī)保繳費(fèi)制度與退休制度，發(fā)揮最大力量使二者有效銜接，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。三是盡快再次修訂《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(簡(jiǎn)稱(chēng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》)。職工醫(yī)保繳費(fèi)政策調(diào)整面臨的一個(gè)重要約束條件是目前實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)退休人員不繳費(fèi)做出明確規(guī)定：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。由于修訂法律需遵循和執(zhí)行全國(guó)人大常委會(huì)的相關(guān)法律程序，這個(gè)過(guò)程可能會(huì)曠日持久，因此建議盡早將此事提上日程。四是如果在“十四五”期間修訂法律的工作難以完成，建議集中精力制訂針對(duì)參加職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策改革的頂層設(shè)計(jì)，為未來(lái)進(jìn)一步修訂《社會(huì)保險(xiǎn)法》做準(zhǔn)備?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施十年整，很多條款已經(jīng)不適用，部分條款甚至對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)改革形成障礙。2018年“兩會(huì)”期間，筆者向全國(guó)政協(xié)提交《關(guān)于盡快修改〈社會(huì)保險(xiǎn)法〉的建議》，旨在盡快開(kāi)展法律修訂，推動(dòng)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的改革進(jìn)程。