劉雅婷，劉海明，賴文琴，舒露美

(1．南昌工程學院 工商管理學院；2.南昌工程學院 水利與生態(tài)工程學院，江西 南昌 330099)

在居民醫(yī)療衛(wèi)生服務保障上，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距顯著。資源的差距導致農民傾向去城鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，農村衛(wèi)生室冷清，這種趨勢造成城鄉(xiāng)差距的進一步加大。此外，由于農民城鄉(xiāng)就醫(yī)報銷比例也存在差異，跨級就醫(yī)造成農民更大的經濟負擔，甚至因病致貧的現(xiàn)象。隨著健康扶貧及鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的持續(xù)推進，改善農村衛(wèi)生室服務質量，提高農民幸福感成了當務之急。

國家越來越重視農村衛(wèi)生服務體系建設。2016年國務院發(fā)文《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，綱要提出要逐步縮小城鄉(xiāng)健康服務和健康水平的差異，要以農村為重點和出發(fā)點。同年發(fā)改委出臺的《全民健康保障工程建設規(guī)劃》也明確提出圍繞健康需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務短板，針對群眾最急迫、最需要解決的問題，重點加強基層醫(yī)療建設。2020年國務院發(fā)布《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務的通知》指出，要推動優(yōu)質醫(yī)療資源擴容下沉和均衡布局，推進分級診療和醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設。從這幾個文件可以看出，處于最基層的農村是衛(wèi)生醫(yī)療體系需要建設的重點。

農村醫(yī)療體系建設的主要場所是農村衛(wèi)生室，所有的制度體系、醫(yī)療資源都在衛(wèi)生室進行落實。為此，研究基于QFD法對農村衛(wèi)生室的服務質量進行建模分析，探索農民需求并在此技術上提供改進參考及建議，這將具有現(xiàn)實意義。

1 文獻綜述

質量功能展開 (Quality Function Deployment，QFD)，是以顧客的需求為指導思想，采用邏輯圖解的方法將顧客對產品或服務的需求和期望轉換為產品的質量功能屬性，其核心是構建質量屋(House of quality ，HOQ)，而用戶需求分析是質量屋的關鍵環(huán)節(jié)[1]。最初提出QFD理論時主要用于工業(yè)產品的質量測評。隨著服務業(yè)中服務質量評價的量化需要，QFD理論被引入服務行業(yè)，經過實踐檢驗，該理論避免了服務質量評價的主觀性，能夠獲得更加客觀評價的效果。如今QFD逐漸在理論框架和方法論上發(fā)展成熟，其應用還發(fā)展到醫(yī)院、物流、教育、在線購物等更多領域。質量功能展開不但在國外應用成熟，在針對我國各行各業(yè)情況也得到了越來越廣泛的實踐檢驗。

QFD方法在服務業(yè)質量改善中的運用已經非常成熟。在探究電子商務背景下顧客對物流服務質量的滿意中，運用QFD建立評價指標體系，將顧客需求轉化為各種具體的服務要素，為快遞服務質量的提高提出改進意見[2]；在探究在線旅游電子服務質量中，運用QFD建立服務質量模型，得出服務質量特性需求先后順序，為在線旅游電子服務質量的改進指明了新方向[3]；在研究提高軌道交通服務質量改進中，運用QFD建立模型，將客戶對公道交通的需求細化為各種指標，為改善城市軌道交通滿意度提供參考[4]；將QFD引入醫(yī)療服務質量改進領域，在充分運用QFD和HOQ的同時，還運用了標準權重矩陣法對顧客需求進行分解作出需求重要性分析，基于新的視角對醫(yī)療服務質量改進提出建設性意見[5]。這些應用體現(xiàn)在不同行業(yè)，圍繞客戶需求對服務質量進行改善，取得了實踐效果。

在服務場所構建中，因其以客戶需求為依據(jù)的思想沒有變化，因此QFD理論也得到有效應用。在探究N科技園小區(qū)物業(yè)服務質量改進中，結合QFD和服務質量模型，確定需求要素的重要度，為建立高效小區(qū)物業(yè)結構提高小區(qū)物業(yè)服務質量提出建議[6]；在探究如何建造高寒山地彈藥供應保障設施中，結合高寒山地的特殊地理位置，運用QFD的方法得出重要指標，為建造符合條件的彈藥供應設施提出針對性意見[7]；在探究建設怎樣的老年人服務社區(qū)中，運用QFD和TRIZ方法，將老年人對社區(qū)服務的需求指標轉化為品質需求指標，為老年人社區(qū)服務管理制度創(chuàng)新提供了參考意見[8]。

本研究將QFD法引入農村衛(wèi)生室服務質量改進探索，從該方法的應用范圍來看，非常適合本次研究。研究從農戶需求對醫(yī)療服務進行設計和量化，找出關鍵品質技術項目，探索改善貧困地區(qū)農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系與能力的方法，為實現(xiàn)農村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務的科學化、標準化、規(guī)范化管理，有效解決城鄉(xiāng)醫(yī)療差距、提高農村生活滿意度提供理論和實踐參考。

2 研究方法設計

本研究采用問卷調查及訪談法確定客戶需求及技術要素指標。針對扶貧攻堅主戰(zhàn)場之一的羅霄山脈地區(qū)，隨機選取了江西省興國、石城、遂川3個縣的部分農村展開調研。在2018年～2020年，調研組成員對當?shù)剞r村衛(wèi)生室的10名村醫(yī)、8名相關管理部門人員和學者專家、50戶村民家庭進行訪談；在此基礎上設計問卷進行調查，內容包括村民家庭健康狀況，有無患病，醫(yī)療費用開支，對村醫(yī)服務質量及村衛(wèi)生室的需求及評價等。有效調查到376戶農村家庭，獲取了村民對衛(wèi)生室和醫(yī)療服務水平的需求信息。結合相關文獻，將農民需求進行分類整理，使用QFD法，構建質量屋模型。

3 研究過程與研究結果

3.1 衛(wèi)生室服務質量需求指標確定

服務質量有5個層面：有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性[9]。為了更全面、詳細的概括衛(wèi)生室服務質量，依據(jù)文獻分析結合專家學者意見及村衛(wèi)生室實際情況，同時對照國家衛(wèi)生計生委等部門印發(fā)《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》〔2014〕33號文。對村衛(wèi)生室的建設及管理標準進行提煉，發(fā)放問卷及實地訪談，電話回訪等手段。得出農戶對于農村衛(wèi)生室的需求及期望?；诖藢⒍壷笜诵拚秊?項維度，三級指標修正為9個。如表1所示。

表1 優(yōu)化后的服務需求要素

3.2 衛(wèi)生室品質服務技術要求確定

服務技術是企業(yè)以滿足顧客需求為目的，將服務技術作為提升服務質量的手段。研究結合相關文獻和《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》內容，通過專家討論、小組頭腦風暴法，選取廣泛應用和最具有代表性的技術指標作為需求品質展開中重要的技術，提煉出品質技術前10項重要改善項目，分別為“出臺合理政策制度”“保障醫(yī)生待遇”“配備合格醫(yī)生隊伍”“建設環(huán)境優(yōu)良衛(wèi)生室”“配備必需的醫(yī)療藥品”“選擇適當衛(wèi)生室位置”“定期對村醫(yī)進行培訓”“改善基本醫(yī)療設備”“建立信息化平臺”“增設醫(yī)科類別”。

3.3 質量屋分析過程

3.3.1 構建質量屋模型。 質量屋是質量功能展開的工具，結合農村衛(wèi)生室服務質量改進實際情況，研究主要包括以下方面：①左墻：衛(wèi)生室服務質量需求9項指標，并分析重要程度Kj；②天花板：即衛(wèi)生室品質服務技術要求10項指標；③屋頂：對天花板中的質量特性進行相關分析，將相關程度較高的品質技術作為重點改善及避免惡化的方向；④房間：構建顧客需求與品質技術的關系矩陣，了解農民需求與質量特性的相互關系；⑤地板：明確質量特性的重要程度；⑥右墻：對服務競爭力進行評估量化，本研究將農村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、市(縣)三級醫(yī)院進行比較，找出衛(wèi)生室有待改進之處，以此增加競爭力；⑦地下室：指技術競爭能力指標，對村衛(wèi)生室服務薄弱環(huán)節(jié)進行改進優(yōu)化后的競爭水平。構架如圖1所示。

圖1 質量屋模型

3.3.2 質量屋相關參數(shù)確定。 質量屋參數(shù)采用專家打分的方法。

顧客需求重要度Kj分為5個等級：①表示不影響功能實現(xiàn)的需求；②表示不影響主要功能實現(xiàn)的需求；③表示比較重要的、影響功能實現(xiàn)的需求；④表示重要的、影響功能實現(xiàn)的需求；⑤表示基本的、涉及安全的、特別重要的需求。

農民需求與質量之間的關聯(lián)度rij采用9級打分法。①表示該交點所對應的服務改善技術和農民需求存在微弱的關系；③表示該交點所對應的服務改善技術和農民需求存在較弱的關系；⑤表示該交點所對應的服務改善技術和農民需求存在一般的關系；⑦表示該交點所對應的服務改善技術和農民需求存在密切的關系；⑨表示該交點所對應的服務改善技術和農民需求存在非常密切的關系。②、④、⑥、⑧的值介于前后等級之間。

相關矩陣用符號◎表示強相關(9)，○表示有些關系(3)，△表示關系較弱(1)，空白表示無關(0)。

加權后品質技術的重要度：

(1)

市場競爭能力Mi采用5級來表示。①表示無競爭能力可言；②表示競爭能力低下；③表示可達到鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平，但并不擁有優(yōu)勢；④表示在和縣級醫(yī)院市場競爭中有優(yōu)勢；⑤表示在和城市醫(yī)院市場競爭中有優(yōu)勢。

根據(jù)Mi的值獲得村衛(wèi)生室的市場競爭能力指數(shù)M：

(2)

技術競爭能力分5級表示。①表示技術水平低下；②表示技術水平一般；③表示技術水平達到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院先進水平；④表示技術水平達到縣級醫(yī)院先進水平；⑤表示技術達到城市醫(yī)院先進水平。

根據(jù)的值獲得村衛(wèi)生室技術競爭力指數(shù)T：

(3)

打分后匯總質量屋，如表1所示。

表2 質量屋匯總

3.3.3 結果分析。 從質量屋結果來看，農民需求較大的為衛(wèi)生室醫(yī)療設備和村醫(yī)診療技術，農村醫(yī)療設施落后以及村醫(yī)技術水平有限是造成農民往大城市就醫(yī)的主要原因；通過需求和關聯(lián)度rij計算出品質技術重要程度，排在前三名的依次是建設信息化平臺、出臺合理政策制度、配備合理醫(yī)療隊伍。但是解決這些問題還需要從質量特征的相關性來看，屋頂相關性分析顯示政策和醫(yī)生待遇對其他指標影響顯著，尤其是政策影響最大，這也是我國社會主義制度體系決定的。因此，合理政策制度才是農村衛(wèi)生室服務質量提升的根本保障，在此基礎上重點關注需求和質量特征指標建設，從而進行質量改進，這是農村衛(wèi)生室服務質量改進的途徑。按照質量屋分析的結果進行針對性的改進，那么在就近就醫(yī)上鄉(xiāng)村衛(wèi)生室更加有競爭力。在提供服務的及時性上，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室也更加具有優(yōu)勢。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室?guī)缀蹩梢枣敲类l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。如果不涉及診療難度較大的疾病，幾乎不用到縣城醫(yī)院去。

3.4 結論與討論

通過問卷調查、實地訪談、QFD等方法手段，研究獲取了農民對村衛(wèi)生室服務需求以及質量特性參數(shù)并構建了質量屋。為鄉(xiāng)村衛(wèi)生室服務質量改善提供了量化指標參考。根據(jù)改善后的競爭力信息，反饋了改進的可行性。因此，使用QFD質量改進的方法，具有可行性和實用性。綜合形成如下結論并進行討論。

結論與討論一，配備合理的醫(yī)療隊伍是影響農村衛(wèi)生室服務質量主要因素。醫(yī)療隊伍主要體現(xiàn)在數(shù)量和服務能力方面。從整個系統(tǒng)來看，醫(yī)療隊伍的數(shù)量需求在增加，但是因為農村人口呈下降趨勢，所以農村醫(yī)生數(shù)量反而下降[10]。如何保證農村醫(yī)療隊伍數(shù)量成為難題之一。目前，多個農村村衛(wèi)生室合并以及城市醫(yī)療人員不定期下基層是解決的主要方法。其次，村醫(yī)服務能力普遍有待改善，農村醫(yī)生在待遇、培訓、診療手段等方面與城市醫(yī)生差距太大[11]。這些差距導致好的醫(yī)生不愿留在農村衛(wèi)生室，隨著資源的流失，農民對村衛(wèi)生室的信任感下降[12， 13]。當前，針對這種情況，江西省出臺了定向培養(yǎng)的村醫(yī)，在高考志愿中預留一部分指標給愿意到農村衛(wèi)生室的考生。

結論與討論二，合理政策制度是決定農村衛(wèi)生室服務質量的關鍵因素。農村醫(yī)療服務屬于農村公共服務之一，靠市場和社會供給很難滿足要求。解決的路徑之一是由政府單一供給，到政府、市場和社會多元弱供給，再到政府為主導的多元強供給，結合城鄉(xiāng)資源協(xié)調[14]。該方案可以有效利用我國體制的優(yōu)越性，持續(xù)穩(wěn)步推進。本次調研發(fā)現(xiàn)，目前我國農村醫(yī)療政策處于政府單一供給階段，僅僅有少量的社會(基金協(xié)會)參與，我國農村衛(wèi)生醫(yī)療服務發(fā)展還任重道遠。

結論和討論三，采用先進的信息化技術手段是優(yōu)化農村醫(yī)療服務質量的捷徑。①信息化手段除了讓醫(yī)療公開透明，讓農民放心醫(yī)療；②進行信息化教育，信息化平臺可以幫助農民科普醫(yī)療知識，農村衛(wèi)生室可以推送醫(yī)療信息給農民，甚至可以做到精準定位到個人；③提供醫(yī)保報銷便捷性，可以通過聯(lián)網醫(yī)保信息系統(tǒng)，方便農民在線報賬；④診療信息化，隨著互聯(lián)網發(fā)展，尤其是即將普及的5G技術，在線診療技術以及變得完全有可能，農村可以在線協(xié)調利用城市醫(yī)療和設備資源進行診療。因此，依托我國信息技術水平發(fā)展，農村醫(yī)療服務大有可為。