張 鶴，李 莉，楊 登，錢(qián)迎杰，毛 莉

中國(guó)第十九批赴黎巴嫩維和醫(yī)療分隊(duì)在位于聯(lián)合國(guó)駐黎巴嫩臨時(shí)部隊(duì)黎以邊境地帶的1+級(jí)維和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)醫(yī)院）執(zhí)行維和任務(wù),為任務(wù)區(qū)內(nèi)4000余名維和官兵及聯(lián)合國(guó)雇員提供醫(yī)療保障[1]。在COVID-19疫情全球暴發(fā)的背景下，中國(guó)醫(yī)院除了完成常規(guī)醫(yī)療保障工作外，目前還肩負(fù)著COVID-19患者門(mén)診診療、檢驗(yàn)、檢查等任務(wù)。而COVID-19門(mén)診防護(hù)流程是任務(wù)順利完成的保證。對(duì)于防護(hù)流程，國(guó)內(nèi)醫(yī)院累積了大量的經(jīng)驗(yàn)。但中國(guó)醫(yī)院與國(guó)內(nèi)醫(yī)院在場(chǎng)地、人力資源和醫(yī)療條件等方面存在一定的差距和區(qū)別。因此，只有進(jìn)行流程再造才能滿(mǎn)足中國(guó)醫(yī)院的防護(hù)需求。

1 任務(wù)背景

截止北京時(shí)間2020年12月1日，黎巴嫩COVID-19新增死亡病例13例，新增確認(rèn)病例1266例，累積確認(rèn)病例126 944例，累積死亡病例1004例。維和軍人亦有一定數(shù)量的確診病例。根據(jù)聯(lián)合國(guó)賦予的任務(wù)，目前，中國(guó)醫(yī)院負(fù)責(zé)任務(wù)區(qū)所有1級(jí)醫(yī)院后送的COVID-19疑似患者或確診患者及其密切接觸隔離者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠確診/疑似患者）的門(mén)診診療、檢驗(yàn)、檢查等工作。

2 防護(hù)中存在的問(wèn)題

2.1 患者防護(hù)知識(shí)缺乏，防護(hù)用品使用隨意且資源有限新冠確診/疑似患者中有一部分人對(duì)防護(hù)知識(shí)比較欠缺，導(dǎo)致防護(hù)用品使用比較隨意，另一部分人是黎巴嫩當(dāng)?shù)厥苈?lián)合國(guó)雇用的人員（當(dāng)?shù)毓蛦T），他們由于貧窮以及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源有限，無(wú)法得到正規(guī)的防護(hù)用品，因此很多患者使用的是無(wú)防護(hù)功能的防曬口罩或布口罩，并且反復(fù)使用，甚至有不戴口罩就診的患者。另外，部分患者自我防護(hù)意識(shí)不夠高，缺乏公共衛(wèi)生習(xí)慣，醫(yī)務(wù)人員不提醒很少主動(dòng)洗手、保持距離。部分患者或因習(xí)慣、語(yǔ)言交流障礙等因素的影響，與人對(duì)話(huà)習(xí)慣性的摘口罩。幾乎所有國(guó)外患者僅接受自身使用戴口罩、洗手、測(cè)體溫的防護(hù)方法，如需穿戴面屏、眼罩、防護(hù)服等會(huì)比較排斥。因此，在流程再造中，要考慮到這一環(huán)節(jié)。

2.2 醫(yī)院醫(yī)療用房緊缺，無(wú)法按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃防護(hù)區(qū)域 因?yàn)橹袊?guó)醫(yī)院無(wú)獨(dú)立的感染科，所以，新冠確診/疑似患者應(yīng)在發(fā)熱門(mén)診就診，根據(jù)《應(yīng)急發(fā)熱門(mén)診設(shè)計(jì)示例》[2]要求，發(fā)熱門(mén)診應(yīng)獨(dú)立選址，設(shè)有三區(qū)兩通道及緩沖區(qū)。但中國(guó)醫(yī)院醫(yī)療用房是臨時(shí)性的板房，為中間一條走廊、兩邊診室的布局，無(wú)法實(shí)現(xiàn)規(guī)劃獨(dú)立的發(fā)熱門(mén)診，更無(wú)單獨(dú)使用的各類(lèi)檢查治療室。而且房間很少，很多專(zhuān)業(yè)都是合用診室，在患者多時(shí)，都稍顯局促，在疫情防護(hù)過(guò)程中，更無(wú)法按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行區(qū)域規(guī)劃。且醫(yī)療用房為聯(lián)合國(guó)所有，無(wú)法自行改造，申請(qǐng)改造幾乎不能實(shí)現(xiàn)。因此，在流程再造前，必須立足實(shí)地，首先進(jìn)行既符合防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)又能實(shí)現(xiàn)的區(qū)域劃分。

2.3 醫(yī)護(hù)人力資源有限，無(wú)法按不同工作細(xì)劃分工 聯(lián)合國(guó)與維和各出兵國(guó)簽訂的《諒解備忘錄》對(duì)中國(guó)醫(yī)院人員數(shù)量及專(zhuān)業(yè)做了限制，存在護(hù)士人數(shù)少且沒(méi)有感染科護(hù)士，沒(méi)有清潔工等后勤人員的情況。在整個(gè)防護(hù)過(guò)程中，無(wú)法按照不同的工作內(nèi)容細(xì)化分工。診室消毒處置、垃圾處置均需醫(yī)生或護(hù)士接診后自行完成。因此，在流程再造中，需要將各類(lèi)工作進(jìn)行合并考慮。

2.4 當(dāng)?shù)睾笄诒Ｕ先笔?，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)服務(wù)功能做支撐 接診新冠確診/疑似患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)由醫(yī)療廢物處置單位專(zhuān)車(chē)收集，專(zhuān)業(yè)處置[3]。在維和任務(wù)區(qū)，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的服務(wù)部門(mén)提供保障，比如洗衣部門(mén)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)送COVID-19感染性垃圾的部門(mén)。所有醫(yī)療廢物必須存放一段時(shí)間后，統(tǒng)一使用中國(guó)醫(yī)院的普通車(chē)輛轉(zhuǎn)運(yùn)至80 km外的聯(lián)合國(guó)駐黎巴嫩臨時(shí)部隊(duì)醫(yī)療處。也就是說(shuō)，從接收患者到最后的垃圾處置必須由中國(guó)醫(yī)院立足自身完成。因此，這是流程再造中必須加入的內(nèi)容。

2.5 營(yíng)區(qū)占地面積較小，生活區(qū)與醫(yī)療區(qū)距離較近 中國(guó)醫(yī)院生活區(qū)與醫(yī)療區(qū)的相距10 m左右，營(yíng)區(qū)入口在生活區(qū)與醫(yī)療區(qū)中間。日常工作期間，醫(yī)務(wù)人員在各診室，后勤人員在生活區(qū)域（如食堂）工作。下班時(shí)間，除值班人員外均在生活區(qū)域。因此，患者就診時(shí)，各時(shí)段、各類(lèi)人員的管控也是流程再造的重點(diǎn)。

3 防護(hù)流程再造

根據(jù)防護(hù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)院立足現(xiàn)有條件，對(duì)通道、三區(qū)、脫衣區(qū)、垃圾處理區(qū)進(jìn)行了劃分，再造了防護(hù)啟動(dòng)流程、接診前后防護(hù)流程、脫防護(hù)用品及處置流程、輔助工作流程。

3.1 區(qū)域劃分 一是出入通道。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院實(shí)際布局，區(qū)分了工作人員通道及患者通道。工作人員通道：一條由住院部大門(mén)進(jìn)入，經(jīng)住院部及門(mén)診隔斷門(mén)進(jìn)入潛在污染區(qū)。一條由脫衣區(qū)2經(jīng)緩沖區(qū)進(jìn)入洗漱間，再進(jìn)入清潔區(qū)?；颊咄ǖ溃河砂l(fā)熱門(mén)診旁通道進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診或其他檢查室，如X光室等。二是清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。有患者就診時(shí)，脫衣區(qū)1、新冠確診/疑似患者通道至掛號(hào)室區(qū)域?yàn)槲廴緟^(qū)，必要人員按二級(jí)防護(hù)著裝，其余人員不得進(jìn)入。污染區(qū)以外的門(mén)診區(qū)域、脫衣區(qū)2為半污染區(qū)，必要人員按一級(jí)防護(hù)著隔離衣。其余醫(yī)療區(qū)為清潔區(qū)。但由于各區(qū)域之間無(wú)法實(shí)現(xiàn)嚴(yán)密的物理隔離，因此規(guī)定非必要人員不得進(jìn)入醫(yī)療區(qū)。三是脫衣區(qū)。脫衣區(qū)1設(shè)置在新冠確診/疑似患者通道旁，室外的半露天區(qū)域，脫衣區(qū)2設(shè)置在10 m外的空曠露天區(qū)域。四是垃圾處理區(qū)。由于焚燒處置法是世界范圍內(nèi)處理醫(yī)療廢物優(yōu)先推薦的技術(shù),廣泛應(yīng)用于各種醫(yī)療廢物,減量化和無(wú)害化效果明顯[4]。因此，中國(guó)醫(yī)院采取焚燒的方式進(jìn)行垃圾處理。脫衣區(qū)1與2交界處的露天廣場(chǎng)上配置一臺(tái)焚燒爐，用于焚燒垃圾。詳見(jiàn)圖1。

3.2 防護(hù)啟動(dòng)流程 該流程執(zhí)行者為當(dāng)日行政值班人員，目的是對(duì)全院工作人員及就診患者進(jìn)行警示、管控，暫停普通患者就診，急診患者一般為后送患者，SMO接到任務(wù)后，通知相關(guān)醫(yī)生在住院部急救室進(jìn)行搶救，原則上所有人員不停留或出入半污染區(qū)或污染區(qū)。詳見(jiàn)圖2。

3.3 接診前后防護(hù)流程 該流程執(zhí)行者為醫(yī)護(hù)接診人員。重點(diǎn)為：接診前按二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿好防護(hù)用品；接診時(shí)注意患者防護(hù)依從性，做好健康教育；接診后進(jìn)行消毒打掃。消毒打掃包括擦拭物體表面、拖地、處置垃圾、空氣消毒等。詳見(jiàn)圖3。

3.4 脫防護(hù)用品及處置流程 該流程執(zhí)行者為需要脫防護(hù)用品人員。目的是按標(biāo)準(zhǔn)脫防護(hù)用品，并減少處置過(guò)程中接觸的人員數(shù)量和環(huán)節(jié)。穿脫防護(hù)服流程[5-6]、垃圾處理方法[7]與國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)流程標(biāo)準(zhǔn)相同。并將流程制作成流程圖貼于墻上，配備穿衣鏡。其中，脫防護(hù)服流程“洗手-脫第一層手套-洗手-脫護(hù)目鏡并放入浸泡桶內(nèi)-洗手-脫防護(hù)服-洗手”稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)1，用于脫衣間1；脫防護(hù)服流程“洗手-脫第二層手套-洗手-脫口罩-洗手-脫帽子-洗手-脫工作服并放入浸泡桶內(nèi)-洗手-脫工作鞋并換干凈鞋-洗手”稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)2，用于脫衣間2。將脫防護(hù)用品流程與醫(yī)療廢物處置流程進(jìn)行了整合。詳見(jiàn)圖4。

2.5 輔助工作流程 該流程執(zhí)行者為護(hù)士及消殺組。目的是配合完成防護(hù)工作。發(fā)熱門(mén)診建議使用專(zhuān)用檢查室，在不能完全獨(dú)立的情況下，應(yīng)采取隨時(shí)消毒的方案[8]。因此輔助工作流程以隨時(shí)消毒為基礎(chǔ)。流程包括了按規(guī)定[9-10]進(jìn)行消毒液配置、工作服處理及環(huán)境消殺、終末消毒等。消毒劑使用的是綠莎新愛(ài)爾施牌消毒片，主要成分二氯異氰尿酸鈉，有效氯含量為450～550 mg/片。其中，工作服使用500 mg/L消毒液浸泡消毒，環(huán)境使用1000 mg/L消毒液噴灑消殺、室內(nèi)空氣使用紫外線(xiàn)燈照射1 h消毒，終末消毒使用1000 mg/L消毒液進(jìn)行擦試及拖地。因血液標(biāo)本等不能進(jìn)行焚燒處理，需要暫時(shí)存放，因此按裝患者的排泄物、分泌物、嘔吐物容器處理方式，使用5000 mg/L消毒液進(jìn)行浸泡處置。詳見(jiàn)圖5、6。

圖1 區(qū)域布局

圖2 防護(hù)啟動(dòng)流程

圖3 接診前后防護(hù)流程

4 討論

4.1 嚴(yán)格按照區(qū)域劃分及消毒處置原則進(jìn)行流程再造區(qū)域劃分是流程再造的難點(diǎn)，在不能進(jìn)行任何改造的基礎(chǔ)上，遵循“兩通道三區(qū)兩脫衣間流線(xiàn)不逆行”的原則，充分利用空地、空間，因地制宜的進(jìn)行劃分。另外，無(wú)論流程如何整合、修改，都必須將消毒處置原則貫穿其中，包括脫防護(hù)服“一脫一洗手，內(nèi)外不接觸”的原則、“按不同消毒需求配置不同濃度消毒液、選擇不同消毒方法”的原則，只有在這些原則的框架下進(jìn)行流程再造才能既科學(xué)又實(shí)用。

4.2 流程再造應(yīng)充分考慮不同國(guó)家患者防護(hù)理念不同的問(wèn)題 COVID-19疫情的暴發(fā)凸顯了公共衛(wèi)生意識(shí)和健康行為對(duì)防控重大流行疾病的重要性[11]。但很多國(guó)家在防護(hù)理念上與中國(guó)有所不同，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法趨同。因此，在面對(duì)防護(hù)理念差異的患者時(shí)，除了給予充分尊重，不能因?yàn)槔砟畈町惗茉\或斥責(zé)外，還應(yīng)該在流程再造上考慮到這個(gè)情況，將健康教育、主動(dòng)作為等行為加入流程中，潛移默化的改變其防護(hù)方法，更好地配合完成診療活動(dòng)。

圖4 脫防護(hù)服及處置流程

4.3 再造流程的正確實(shí)施必須落實(shí)三嚴(yán)訓(xùn)練 COVID-19暴發(fā)以來(lái)，中國(guó)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在原單位或集訓(xùn)期間或部署到任務(wù)區(qū)后，都經(jīng)過(guò)不同程度的防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，個(gè)人防護(hù)意識(shí)及能力有了很大的提高。但因大部分人員未在防控一線(xiàn)工作過(guò)，仍然存在對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足、自我保護(hù)意識(shí)較差的情況。因此只有嚴(yán)格落實(shí)三嚴(yán)訓(xùn)練，才能真正自覺(jué)的、正確的執(zhí)行防護(hù)流程。一是嚴(yán)密組織：醫(yī)院相關(guān)部門(mén)要高度重視防護(hù)訓(xùn)練工作，做好思想發(fā)動(dòng)，制訂防控預(yù)案，擬定訓(xùn)練計(jì)劃，組織綜合演練。二是嚴(yán)格培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)院所有人員應(yīng)進(jìn)行3個(gè)階段的新冠防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，即行前集訓(xùn)階段的基礎(chǔ)培訓(xùn)，部署到任務(wù)區(qū)后的強(qiáng)化培訓(xùn)，根據(jù)接收患者實(shí)際情況的針對(duì)性培訓(xùn)。必須將再造的防護(hù)流程及流程中涉及的內(nèi)容納入培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練。三是嚴(yán)肅考核：以綜合演練形式考核培訓(xùn)效果，實(shí)現(xiàn)學(xué)得會(huì)、用得上、防得好的目標(biāo)。

圖5 護(hù)士輔助工作流程

圖6 洗消人員工作流程

4.4 防護(hù)流程應(yīng)在實(shí)踐中不斷進(jìn)行優(yōu)化 中國(guó)醫(yī)院與國(guó)內(nèi)醫(yī)院相比，無(wú)論從硬件還是軟件上，防護(hù)能力都存在差距。再造的流程與國(guó)內(nèi)防護(hù)流程也存在一定的差異性。4項(xiàng)流程，即防護(hù)啟動(dòng)流程、接診前后防護(hù)流程、脫防護(hù)用品及處置流程、輔助工作流程各環(huán)節(jié)緊密相連、環(huán)環(huán)緊扣，無(wú)論其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都將影響到防護(hù)的效果。因此，再造的流程是否有效，只有在實(shí)踐中摸索，不斷進(jìn)行優(yōu)化，才能不斷完善防護(hù)流程，制定出一套符合中國(guó)醫(yī)院實(shí)際情況的防護(hù)流程。