張青藍(lán) 鄭春梅 韓 銳△

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

酮癥酸中毒是2型糖尿病的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由于糖尿病患者治療不當(dāng)、急性感染等引起胰島素合成釋放顯著下降，出現(xiàn)酮尿、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒以及高酮體等，其起病急驟、病情發(fā)展迅速、致死率高［1-2］。臨床常以胰島素注射治療2型糖尿病酮癥酸中毒，能夠快速有效糾正體內(nèi)的微環(huán)境紊亂，改善相關(guān)癥狀體征，但仍有一些患者病情難以控制［3-4］。2型糖尿病酮癥酸中毒在中醫(yī)學(xué)可屬“消渴”“消渴急癥”范疇，陰虛燥熱為病機，陰津、陰血虧虛，已成消渴，復(fù)以外感、治療不當(dāng)或過度用藥等誘因，使?jié)嵝胺x毒內(nèi)蓄，燥熱內(nèi)盛，進(jìn)一步耗傷氣血津液，導(dǎo)致氣化失常，清陽不升，濁陰不降，濁毒內(nèi)盛，產(chǎn)生大量的糖毒穢濁，最終演變?yōu)楸静。?-6］。當(dāng)歸六黃湯是《蘭室秘藏》中主治陰虛火旺之病證的代表方，臨床加減運用此方治療糖尿病取得了較好效果，其研究初步確定了當(dāng)歸六黃湯可能通過調(diào)節(jié)胰島素分泌系統(tǒng)、嘌呤代謝以及核苷酸代謝等途徑，對2型糖尿病及其并發(fā)癥起到治療作用［7］。本研究采取當(dāng)歸六黃湯加味輔助西藥治療2型糖尿病酮癥酸中毒，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2型糖尿病診斷參見《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［8］擬定；2型糖尿病酮癥酸中毒診斷參照《內(nèi)分泌內(nèi)科學(xué)》［9］擬定。中醫(yī)診斷屬于消渴病之下消，證屬陰虛證［10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；近2周內(nèi)未使用與本病治療相關(guān)的藥物；對治療方案知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期女性；對所用藥物過敏者；伴心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；低血糖昏迷者；有酮癥酸中毒病史者。

1.2 臨床資料 選取2017年2月至2020年2月間在重慶市中醫(yī)院和西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院就診的2型糖尿病酮癥酸中毒患者80例。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。對照組男性30例，女性10例；年齡39～68歲，平均（61.37±9.31）歲；糖尿病病程為 5～11年，平均（7.47±0.93）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.47±3.31）kg/m2；糖化血紅蛋白（HbA1C）（9.33±1.47）%。觀察組男性28例，女性12例；年齡40～69歲，平均（61.74±9.90）歲；糖尿病病程為5.6～12年，平均（7.81±0.99）年 ；BMI（25.47±3.31） kg/m2；HbA1C（9.41±1.65）%。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組均進(jìn)行擴容、抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂以及抑酸等干預(yù)措施。對照組：給予小劑量胰島素注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批號22005208，規(guī)格為400 IU），0.1 IU（/kg·h）靜脈滴注；當(dāng)血糖值≤13.9 mmol/L時，改用5%葡萄糖溶液（天圣制藥集團(tuán)股份有限公司，批號220061001，規(guī)格250mL）加胰島素緩慢靜脈滴注，維持血糖≤11.1 mmol/L，直到酸中毒糾正和尿酮體轉(zhuǎn)陰。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸六黃湯加味：當(dāng)歸15 g，生地黃12 g，熟地黃12 g，黃連12 g，黃芩10 g，黃柏10 g，黃芪12 g，白芍 9 g，玄參12 g，丹參 10 g，茜草 10 g，何首烏 10 g，甘草9 g。每日1劑，用水300 mL煎至150 mL，常規(guī)煎煮2次，空腹服。兩組療程均為1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄兩組血糖恢復(fù)正常、酮體消失、酸中毒糾正的時間。2）采用動態(tài)血糖檢測儀連續(xù)監(jiān)測72 h，記錄24 h平均血糖水平（24 h MBG）、平均血糖波動幅度（MAGE）、最大血糖波動幅度（LAGE）水平。3）2型糖尿病酮癥酸中毒相關(guān)性理化指標(biāo)：治療前后早晨抽取患者空腹靜脈血約5 mL，3 000 r/min離心取血清，分裝于試管，保持在-70℃；使用酶聯(lián)免疫吸附法測定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；生化分析儀測定尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］擬定；顯效：療后24 h內(nèi)臨床癥狀明顯緩解，尿酮體消失。有效：療后24～48 h癥狀明顯緩解，尿酮體消失。無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿轱@效率加有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，用t檢驗進(jìn)行比較；用χ2檢驗分析計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病情控制時間比較 見表1。觀察組的血糖恢復(fù)正常、酮體消失、酸中毒糾正時間均明顯短于對照組（P<0.01）。

表1 兩組病情控制時間比較（h，±s）

表1 兩組病情控制時間比較（h，±s）

注：與對照組比較，△P<0.01。下同。

組別觀察組對照組n 酸中毒糾正65.94±8.03△47.99±6.12 40 40血糖恢復(fù)正常16.15±2.81△22.49±3.90酮體消失47.07±6.31△40.03±5.15

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.01）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后血糖水平比較 見表3。兩組治療后24 h MBG、MAGE、LAGE明顯減少，且觀察組治療后24 h MBG、MAGE、LAGE明顯低于對照組（P<0.01）。

表3 兩組治療前后血糖水平比較（mmol/L，±s）

表3 兩組治療前后血糖水平比較（mmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01。下同。

組別 時間24 h MBG MAGE LAGE觀察組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后9.22±1.85 5.82±0.74*△9.18±1.73 6.44±0.90*5.33±0.68 3.30±0.41*△5.40±0.67 3.73±0.49*8.75±1.09 6.68±0.85*△8.82±0.94 7.41±0.91*

2.4 兩組治療前后理化指標(biāo)比較 見表4。治療后，兩組hs-CRP、BUN、Cr均明顯下降，CO2-CP顯著增加，且觀察組各項指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。

表4 兩組治療前后理化指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后理化指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）25.44±4.06 8.89±1.03*△25.31±3.30 14.77±2.26*BUN（mg/L）15.21±2.85 9.31±1.51*△15.33±2.79 11.86±1.73*Cr（μmol/L）160.75±18.90 126.49±14.41*△161.31±18.75 144.81±16.47*CO2-CP（kPa）9.56±1.41 22.97±3.93*△9.37±1.21 19.04±3.31*

3 討 論

2型糖尿病酮癥酸中毒的病機復(fù)雜，主要由于感染、治療不當(dāng)、其他應(yīng)激因素等，使患者體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏或抵抗，升糖激素異常升高，引起糖代謝紊亂，無法及時為臟器及肌肉供給三磷酸腺苷，機體大量脂肪、蛋白質(zhì)分解，使血尿酮體含量增加，誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒［11-12］。胰島素在2型糖尿病酮癥酸中毒的治療中必不可少，其可促進(jìn)機體對葡萄糖的利用，減少糖原分解以及糖異生，從而有效抑制酮體生成［13］。

消渴病以氣陰兩虛為本，陰虛生燥熱，煎灼津液，又致氣血俱虛。而糖尿病酮癥酸中毒屬于消渴的急危重癥，是由于消渴病治療不當(dāng)，或者患者飲食勞倦，或者復(fù)感外邪等因素，進(jìn)一步消耗陰津，久之導(dǎo)致氣血運行不調(diào)，氣機升降失常，大量的濁毒在體內(nèi)蓄積［14］。此外，陰虧液少，帥血無力，無以載血暢行，遷延日久致血瘀阻滯、濕濁毒邪等上蒙清竅，發(fā)為糖尿病酮癥酸中毒之證［15］。因此，中醫(yī)臨床治療糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)重視養(yǎng)腎陰、清濕熱、化瘀血。

本研究所用當(dāng)歸六黃湯加味方中，當(dāng)歸養(yǎng)血增液，血充則心火可制，且能夠化瘀血；生地黃、熟地黃入肝腎而滋腎陰；以上3藥相伍，使陰血充而水能制火，合為君藥；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗；盜汗因于水不濟火，火熱熏蒸，因此黃連清瀉心火，合以黃芩、黃柏瀉火以除煩，清熱以堅陰；汗出過多，導(dǎo)致衛(wèi)虛不固，故用黃芪以益氣實衛(wèi)以固表，同時與當(dāng)歸、熟地黃合用可以益氣養(yǎng)血；何首烏滋補肝腎，益精血；玄參涼血滋陰，瀉火解毒；丹參活血祛瘀；茜草涼血活血；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方合用，起到標(biāo)本兼治之功效。

治療結(jié)果顯示，觀察組的血糖恢復(fù)正常、酮體消失、酸中毒糾正時間均明顯短于對照組，表明當(dāng)歸六黃湯加味輔助西醫(yī)治療2型糖尿病酮癥酸中毒可明顯縮短病程。治療后觀察組在24 h MBG、MAGE、LAGE明顯低于對照組，說明當(dāng)歸六黃湯加味輔助西醫(yī)治療2型糖尿病酮癥酸中毒，不僅在控制血糖中效果明顯，且有平穩(wěn)降糖的優(yōu)勢；觀察組總有效率顯著高于對照組，提示當(dāng)歸六黃湯加味輔助西醫(yī)治療2型糖尿病酮癥酸中毒的療效更佳。治療后，觀察組hs-CRP、BUN、Cr、CO2-CP改善均明顯優(yōu)于對照組，說明當(dāng)歸六黃湯加味治療2型糖尿病酮癥酸中毒，可促進(jìn)肺部通換氣功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者的腎功能。

綜上，當(dāng)歸六黃湯加味治療2型糖尿病酮癥酸中毒的療效顯著，能促進(jìn)癥狀體征改善，平穩(wěn)下降，值得臨床借鑒使用。