張智曉 張永湛 陸愛東 吳 珺 左英熹 賈月萍 丁明明 張樂萍

急性淋巴細胞白血病(ALL)是兒童最常見的血液系統(tǒng)惡性疾病。目前兒童ALL的治愈率已達90%，但仍有10%～20%的患兒出現(xiàn)復發(fā)或難治，預后不良[1]。復發(fā)難治的患兒很難耐受長期強烈的化療，且目前尚無標準的挽救治療方案，再誘導緩解率低，尤其對于復發(fā)難治的急性T淋巴細胞白血病(T-ALL)的治療方法非常有限。因此，積極尋找新的治療手段是臨床上的迫切需要。硼替佐米(Bortezomib)作為第一個應(yīng)用于臨床的蛋白酶體抑制劑，主要通過作用于泛素-蛋白酶體通路，抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的激活，從而促進腫瘤細胞的凋亡，其不僅適用于多發(fā)性骨髓瘤、套細胞淋巴瘤等患者，在治療ALL方面也顯示了一定的優(yōu)勢。研究表明，硼替佐米能夠增強惡性腫瘤細胞對化療的敏感性[2]。來自兒童白血病治療進展(TACL)的研究顯示，硼替佐米聯(lián)合標準再誘導化療對復發(fā)ALL患兒有效[3-4]。目前國內(nèi)相關(guān)報道較少，本研究對北京大學人民醫(yī)院(我院)兒科既往應(yīng)用硼替佐米的病例進行回顧性分析，探討其對復發(fā)難治及高危ALL患兒的療效。

1 方法

1.1 知情同意 本文患兒的治療方案均取得家長的知情同意。

1.2 研究對象 納入2017年9月至2019年9月于我院兒科接受硼替佐米聯(lián)合化療的復發(fā)難治及高危ALL連續(xù)病例。

1.3 診斷標準 根據(jù)《血液病診斷及療效標準》[5]，按形態(tài)學-免疫學-細胞遺傳學-分子生物學進行分型診斷。難治指經(jīng)常規(guī)誘導方案2個療程未達完全緩解(CR)，復發(fā)指經(jīng)常規(guī)誘導化療達CR后骨髓中再現(xiàn)ALL細胞>5%或髓外浸潤。

1.4 治療方案 硼替佐米1.3 mg·m-2，第1、4、8、11 d靜脈推注(自2019年1月1日起采用多發(fā)性骨髓瘤中優(yōu)化的每周1次方案[6])。聯(lián)合化療方案根據(jù)患兒既往治療情況，選擇CAM(環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、6-巰基嘌呤)、甲氨蝶呤、去甲氧柔紅霉素、異環(huán)磷酰胺等不同的化療方案。治療過程中記錄患兒臨床癥狀、體征，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及外周血細胞數(shù)目及形態(tài)學等。

1.5 療效和不良反應(yīng)評估 完成硼替佐米1個療程后，當外周血WBC數(shù)目恢復至接近正常時復查骨髓。比較患兒硼替佐米治療前后骨髓細胞形態(tài)及免疫殘留判斷治療效果。①CR：骨髓內(nèi)原始細胞<5%，無髓外病變，外周血細胞恢復(中性粒細胞絕對值≥1 000·μL-1，PLT≥100×109·L-1)。②部分緩解(PR)：骨髓內(nèi)原始細胞～20%。③未緩解(NR)：骨髓內(nèi)原始細胞≥20%。④微小殘留病(MRD)陰性：骨髓標本采用多參數(shù)流式細胞術(shù)檢測<0.01%。⑤治療反應(yīng)：骨髓形態(tài)學CR且MRD低于治療前的基線水平且無髓外病灶進展判定為治療有反應(yīng)；骨髓形態(tài)學未CR或MRD高于治療前基線水平，或髓外病灶進展，判定為治療無反應(yīng)?？偡磻?yīng)率(ORR)定義：治療有反應(yīng)的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。⑥不良反應(yīng)評估：采用不良事件通用術(shù)語標準(CTCAE) Version 5.0進行分級。

1.6 隨訪 通過電話及門診隨訪患兒長期生存情況。本研究隨訪截止日期為2020年9月1日。無事件生存(EFS)中的事件指治療無反應(yīng)、復發(fā)或死亡?？偵?OS)指從硼替佐米治療開始至任何原因的死亡。

1.7 臨床資料截取 從我院病歷資料中截取以下信息用于本文分析。①一般情況：性別，診斷時年齡；②臨床資料：首發(fā)癥狀，首次血常規(guī)，肝、脾、淋巴結(jié)浸潤情況；③輔助檢查：骨髓形態(tài)學表現(xiàn)，免疫殘留，融合基因及突變檢測，染色體核型分析；④治療：治療方案，療效評估，不良反應(yīng)，移植狀態(tài)；⑤隨訪。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例(%)表示；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示。采用Kaplan-Meier生存分析評估患兒的EFS和OS率。生存時間從硼替佐米治療的時間開始計算。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 11例患兒納入本文分析(表1)，男9例，女2例，診斷中位年齡10(3～15)歲。7例T-ALL，2例T淋巴母細胞性淋巴瘤(T-LBL)Ⅳ期，2例B-ALL。

2.2 分子生物學特征 表1顯示，WT1陽性4例，NOTCH1突變2例，4例基因及突變均陰性。染色體：正常核型7例，+6 1例，t(11;14)1例，2例未見分裂相。

2.3 疾病狀態(tài) 復發(fā)2例，難治4例，高危5例。誘導期使用硼替佐米4例(例2、4、5、10)，鞏固期使用硼替佐米7例。例1合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

2.4 治療反應(yīng) 11例均完成1個療程的硼替佐米聯(lián)合化療。ORR為72.7%(8/11)，其中B-ALL 1例，T-ALL 7例；治療前NR 3例，PR 4例，治療后CR率85.7%(6/7)；治療前MRD陽性10例，治療后均有下降，其中1例(例6)MRD轉(zhuǎn)陰(表2)。

2.5 不良反應(yīng) 11例均觀察到3級或4級血液系統(tǒng)不良反應(yīng)。7例發(fā)熱，6例重癥肺炎或其他肺部感染，4例消化道感染，2例口腔感染，2例甲溝炎，1例大腸埃希菌敗血癥，經(jīng)積極抗感染治療，感染均得到有效控制。惡心、嘔吐、腹痛為主要的胃腸道反應(yīng)，分別有5例、4例和4例。

表1 11例患兒的臨床和生物學特點

6例出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和/或膽紅素升高，4例1級，1例2級，1例4級，給予保肝治療后均恢復正常。1例在接受硼替佐米治療后觀察到明顯的周圍神經(jīng)病變，予維生素B1、B6、B12和加巴噴丁等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。無化療相關(guān)死亡病例。

2.6 轉(zhuǎn)歸 9例行異基因造血干細胞移植治療，其中7例無病存活，2例死于移植后復發(fā)；2例患兒繼續(xù)化療，長期隨訪均死亡，其中1例死于重癥肺部感染，1例原因不詳。圖1顯示，中位隨訪時間15(2～29)個月，2年EFS為(45.5±15)%，2年OS為(63.6±14.5)%。

圖1 11例患兒的EFS和OS

表2 11例患兒的治療及預后

3 討論

硼替佐米在ALL中應(yīng)用最早的臨床證據(jù)來自病例報告[7]，1例8歲的ALL患兒經(jīng)歷5次復發(fā)，對地塞米松和大多數(shù)標準抗白血病藥物治療均無效。對其上頜竇組織的病理學檢查顯示其NF-κB表達上調(diào)，予地塞米松聯(lián)合硼替佐米1.2 mg·m-2，第1、4、8、11 d治療后，成功誘導白血病細胞凋亡，療效顯著。

隨后的Ⅰ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，硼替佐米單藥治療難治復發(fā)ALL療效并不滿意。來自兒童腫瘤協(xié)作組(COG)的Ⅰ期研究，包括9例ALL和3例急性髓系白血病(AML)，采用硼替佐米1.3 mg·m-2，每周2次，連續(xù)2周，休息1周。結(jié)果顯示，硼替佐米在抑制NF-κB活性方面有效，但作為單一藥物使用并沒有產(chǎn)生臨床應(yīng)答。其中1例患兒在硼替佐米治療后接受地塞米松、阿霉素和長春新堿化療，達到CR[8]。臨床前研究的數(shù)據(jù)，包括體外細胞培養(yǎng)及小鼠體內(nèi)實驗都表明，硼替佐米對ALL有抗腫瘤活性，促使對該藥物聯(lián)合常規(guī)化療的探索[9]。

來自TACL協(xié)會的Ⅰ期試驗，納入經(jīng)過多次化療的復發(fā)ALL兒童(9例B-ALL，1例T-ALL)，在地塞米松、長春新堿、阿霉素、培門冬酶聯(lián)合的基礎(chǔ)上，分別在第1、4、8和11 d加入硼替佐米1或1.3 mg·m-2。10例中，1例死于彌漫性接合菌感染，余9例中6例(66.6%)獲得了CR，另1例骨髓CR但合并持續(xù)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。不良反應(yīng)可接受，并且在1和1.3 mg·m-2的劑量水平不良反應(yīng)分布沒有明顯差異[3]。TACL協(xié)會的Ⅱ期試驗，納入22例復發(fā)ALL患兒，包括前體B-ALL 20例、T-ALL 2例，先前2～3次治療無效。結(jié)果顯示，73%(16/22)的患兒實現(xiàn)了CR或CR但血細胞未恢復(CRi)，較歷史對照40%的CR率有了顯著改善。值得注意的是，在這項研究中，前體B-ALL患者對該方案有反應(yīng)，而T-ALL患者均無反應(yīng)[4]。

此后，硼替佐米聯(lián)合不同化療方案的研究[10-17]不斷涌現(xiàn)，本研究進行了文獻匯總(表3)。目前為止最大宗的數(shù)來自COG Ⅱ期研究，探討硼替佐米聯(lián)合化療是否可提高復發(fā)兒童的二次完全緩解率(CR2)[17]，該研究納入確診后3年內(nèi)首次復發(fā)的患兒135例，其中B-ALL 103例，T-ALL 22例，T-LBL 10例。結(jié)果顯示，首次復發(fā)B-ALL和T-ALL患兒CR2率分別為(68±5)%(68/100例)和(68±10)%(15/22例)，與歷史對照試驗AALL01P2中非常有限的數(shù)據(jù)(5/7的T-ALL患者在誘導結(jié)束時未能達到CR2)相比，在VPLD中加入硼替佐米CR2率更高。10例T-LBL 患者ORR 70%。該研究硼替佐米總體耐受性良好，血液學毒性常見，非血液學毒性包括感染并發(fā)癥和代謝異常、胃腸道癥狀等。美國國家癌癥研究所(NCI)贊助的COG Ⅲ期研究AALL1231(NCT 02112916)將新診斷的T-ALL患兒隨機分為標準誘導療法和硼替佐米聯(lián)合標準療法組，其研究結(jié)果值得期待。

表3 硼替佐米聯(lián)合化療治療兒童復發(fā)/難治性ALL的臨床研究匯總

基于文獻回顧可以看到，對于兒童復發(fā)難治性ALL，硼替佐米單藥治療的結(jié)果并不滿意，建議聯(lián)合標準白血病化療方案。硼替佐米作為化療增敏劑，聯(lián)合的化療方案很重要。雖然文獻報道的聯(lián)合方案不一，但總體有效緩解率60%～88.9%，不良反應(yīng)(骨髓抑制、感染、神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)等)可耐受。

本研究顯示，對于復發(fā)難治性以及高危ALL患兒，硼替佐米聯(lián)合化療的ORR為72.7%，與文獻報道一致。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為聯(lián)合化療所致的血液學毒性、感染等。

隨著CD19和CD22-嵌合抗原受體T細胞(CAR T)免疫治療及免疫靶向藥物blinatumomab、inotuzumab等的應(yīng)用，復發(fā)/難治性B-ALL的治療前景發(fā)生了巨大變化。但對于T-ALL，可用的治療手段較局限，復發(fā)患兒預后極差。我院積極將硼替佐米應(yīng)用于T-ALL的治療中，旨在提高這部分患兒的療效，77.8%(7/9例)的T-ALL患兒治療有效，為后續(xù)橋接異基因造血干細胞移植治療創(chuàng)造了條件。研究表明，硼替佐米不但能抑制NF-κB的活性，同時還能明顯抑制Notch1受體的活化，而Notch1的活化以及過表達是T-ALL強有力的誘導因子，因此可明顯抑制白血病細胞在體內(nèi)的生長、增殖。可見硼替佐米的抗T-ALL作用與其對Notch1信號通路以及NF-κB信號通路的協(xié)同抑制作用有關(guān)[18,19]。

本研究的不足之處：①本文為病例系列報告，患兒在接受硼替佐米治療前的疾病狀態(tài)不均一，聯(lián)合化療的方案亦不統(tǒng)一；②不良反應(yīng)的觀察基于病歷的提??；③納入分析的病例為單中心且例數(shù)較少。