李銀花 張正 白云瀟

西華縣人民醫(yī)院，河南省西華縣 466600

黃斑水腫是指眼底黃斑區(qū)因液體滲入發(fā)生炎癥反應(yīng)形成的水腫，是糖尿病患者常見的視網(wǎng)膜微血管病變，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致視力減退，嚴(yán)重者甚至失明，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作[1-2]。視網(wǎng)膜激光光凝治療是臨床治療糖尿病黃斑水腫患者的常用方法，可有效緩解患者的臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效較差，矯正患者視力的效果不顯著。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在糖尿病黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展中起重要作用；雷珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑，具有抑制視網(wǎng)膜血管生成作用，治療糖尿病黃斑水腫可顯著改善患者的預(yù)后[3-4]。為探討玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合激光手術(shù)治療糖尿病黃斑水腫患者的療效以及對(duì)患者視力、眼壓及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，本研究選取90例患者(102眼)進(jìn)行了治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年6月我院收治的糖尿病黃斑水腫患者90例(102眼)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病史≥8個(gè)月，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后兩小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L；經(jīng)眼底熒光造影(早期中心凹周圍毛細(xì)血管有熒光滲漏，晚期有黃斑部熒光染色，呈典型的花瓣?duì)罨蜉嗇棤?及黃斑光學(xué)相干斷層掃描檢查被確診為黃斑水腫；簽署干預(yù)研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能不全；有眼科手術(shù)史；合并精神疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾?。黄渌?qū)е碌狞S斑水腫。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為兩組，每組45例。對(duì)照組患者黃斑水腫50眼，患者年齡46～78歲，平均(61.34±3.14)歲；糖尿病病程10～28個(gè)月，平均(18.24±3.41)個(gè)月。觀察組患者黃斑水腫52眼，患者年齡45～78歲，平均(60.89±3.20)歲；糖尿病病程10～26個(gè)月，平均(17.52±3.59)個(gè)月。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予糖尿病基礎(chǔ)治療，包括降糖、調(diào)脂、降血壓等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予激光手術(shù)治療：術(shù)前1 h采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(永光制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066782)散瞳，采用奧布卡因(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056587)行表面麻醉。消毒鋪巾后，采用532 nm激光機(jī)(美國(guó)Iredex公司)對(duì)患者黃斑區(qū)行格柵樣光凝處理，光凝時(shí)間0.1～0.2 s，光斑直徑100～200 μm，功率100～200 mW，光斑反應(yīng)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，直接照射患處，直至患處發(fā)白或發(fā)暗。觀察組患者給予玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗及激光手術(shù)治療。首先在玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療：使用碘伏溶液消毒結(jié)膜囊，用無菌針管抽吸雷珠單抗(Novartis Pharma SteinAG，批準(zhǔn)文號(hào)：S20160006)0.5 mL后于顳下角鞏緣下4 mm處刺入玻璃體腔緩慢注入，拔出針頭后使用無菌棉簽按壓針眼3 min，涂抹妥布霉素眼膏，無菌紗布覆蓋術(shù)眼。治療結(jié)束后3～5 d行激光治療，激光治療方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療結(jié)束3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定。顯效：視力恢復(fù)至未發(fā)病前，黃斑水腫消失；有效：視力有所提升，部分黃斑水腫消失；無效：視力及黃斑水腫情況無改善。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 視力及眼壓 治療前、治療結(jié)束3個(gè)月后，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)估兩組患者的最佳矯正視力(將數(shù)值換算成最小分辨角)；采用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量?jī)山M患者的眼壓。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組患者治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)色覺異常、角膜水腫、眼壓增高、瞳孔損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療3個(gè)月后，觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率(96.2%)顯著高于對(duì)照組(78.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的最佳矯正視力、眼壓水平比較 治療前，兩組患者的最佳矯正視力、眼壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束3個(gè)月后，兩組患者的最佳矯正視力均明顯增高、眼壓均明顯降低，觀察組患者的視力顯著高于對(duì)照組、眼壓顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的最佳矯正視力、眼壓水平比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者出現(xiàn)色覺異常3眼、角膜水腫2眼、眼壓增高3眼、瞳孔損傷2眼；觀察組患者出現(xiàn)色覺異常1眼、眼壓增高2眼。觀察組患者的并發(fā)生發(fā)生率(5.8%)顯著低于對(duì)照組(20.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.642，P=0.031)。

3 討 論

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，近年來其患病率呈逐年上升趨勢(shì)，患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可誘發(fā)諸多并發(fā)癥的發(fā)生，糖尿病黃斑水腫是其中較為常見的一種，是導(dǎo)致患者視力減退的重要原因。糖尿病黃斑水腫臨床發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為是因患者血-視網(wǎng)膜屏障受損，視網(wǎng)膜細(xì)胞外液異常聚集，導(dǎo)致液體、血漿等物質(zhì)滲入黃斑區(qū)，最終造成黃斑水腫、患者視功能受損[5-6]。

近年來，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮因子在疾病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，其與內(nèi)皮細(xì)胞受體相結(jié)合，會(huì)促進(jìn)緊密連接蛋白的磷酰化，破壞內(nèi)皮細(xì)胞間的細(xì)胞連接，促進(jìn)新生血管生成，增加血管通透性，損傷血-視網(wǎng)膜屏障，促進(jìn)血漿及液體成分滲出，進(jìn)而誘發(fā)黃斑水腫，因此有效控制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平可提高糖尿病黃斑水腫的治療效果[7-8]。激光光凝術(shù)是目前臨床治療糖尿病黃斑水腫的常用方法，主要是通過激光的熱效應(yīng)作用于擴(kuò)張的毛細(xì)血管、黃斑區(qū)的微血管瘤而發(fā)揮封閉作用，從而降低血管的通透性，減少毛細(xì)血管滲出液體，減輕黃斑水腫。但激光光凝術(shù)無法降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，因此治療糖尿病黃斑水腫的療效并不盡如人意[9-10]。雷珠單抗為新型血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子拮抗劑，可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與其受體相結(jié)合，從而抑制血管內(nèi)皮增生，降低血管的通透性，進(jìn)而阻斷血管滲漏、減輕黃斑水腫；同時(shí)其還具有重建血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障、保護(hù)視網(wǎng)膜的功能。糖尿病黃斑水腫患者，于激光手術(shù)前在玻璃腔內(nèi)注入雷珠單抗，藥物在短時(shí)間內(nèi)即可在局部發(fā)揮藥效[11-12]。

在本研究中，對(duì)照組患者黃斑水腫50眼單純采用激光手術(shù)治療，觀察組患者黃斑水腫52眼給予玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗及激光手術(shù)治療。結(jié)果顯示，治療結(jié)束3個(gè)月后，觀察組患者的治療總有效率、最佳矯正視力高于對(duì)照組，眼壓水平、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)果提示，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合激光手術(shù)治療糖尿病黃斑水腫患者，可明顯提高臨床療效、改善視力及眼壓水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。