黃曉青 張宏亮 林忠秋 丘岳

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，南寧市 530021

最新的世界耳鼻咽喉科學聯(lián)合國際共識將無任何耳部感染跡象的中耳積液稱為分泌性中耳炎(otitismediawitheffusion，OME)，是指一種以患者中耳積液及聽力下降為主要特征的疾病[1]。美國每年大約有220萬人被診斷為分泌性中耳炎，50%～90%兒童在5歲之前曾罹患該病[2]。治療分泌性中耳炎的主要目的是減少中耳黏液產(chǎn)生，因此氨溴索作為一種黏液溶解劑在臨床上被廣泛應用[1]。為探討常規(guī)治療聯(lián)合全身應用氨溴索治療分泌性中耳炎患者的有效性及安全性，本研究通過Meta分析對其進行了系統(tǒng)評價，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 應用計算機檢索CBM、CNKI、VIP、WanFang、PubMed、EMbase和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：分泌性中耳炎、氨溴索。英文檢索詞：ambroxol，otitis media，Otitis Media with Effusion(OME)，secretory otitis media(SOM)。檢索年限從數(shù)據(jù)庫建庫至2020年2月。以Pubmed為例，檢索策略見表1。

表1 Pubmed檢索策略

1.2 文獻入選標準 (1)文獻類型：RCT；(2)研究對象：符合《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》[3]中分泌性中耳炎的診斷標準，排除手術鼓膜穿孔及合并腫瘤患者、哺乳或妊娠期婦女；(3)干預措施：常規(guī)治療+口服或靜脈注射氨溴索；(4)結局指標：治療總有效率。

1.3 文獻篩選 根據(jù)上述納入排除標準，由2名獨立的研究人員對每篇文獻的題目和摘要進行審讀和評價，確定入選文獻。對有爭議的文獻由2名研究人員共同討論后決定。提取納入文獻的第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、治療總有效率、隨訪時間等相關資料。

1.4 RCT方法學 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風險工具進行評價。

2.3.1 試驗組與對照組患者的治療總有效率比較 共納入7個RCT研究，含991例患者。其中2項研究[4，8]為靜脈注射氨溴索，5項研究[5-7, 9, 10]為口服氨溴索；4項研究中730例患者以有效例數(shù)作為療效評價指標，3項研究中327耳以有效耳數(shù)作為療效評價指標。以治療例數(shù)作為療效評價指標的4項研究的Meta分析結果顯示，試驗組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=4.39，95%CI(2.55～7.56)，P<0.05]；以治療耳數(shù)作為療效評價指標的3項研究的Meta分析結果顯示，試驗組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.26，95%CI(1.37～3.73)，P=0.001]。見圖2。

2 結 果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評估 納入的7項研究均來自中國，其基本特征見表2，偏倚風險評估結果見表3。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.1 文獻檢索結果 檢出相關文獻692篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入1篇英文、6篇中文文獻，包含7個RCT研究[4-10]。文獻篩選流程及結果見圖1。

表2 納入的7項研究的基本特征

表3 納入的7項研究的偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

其余參數(shù)同2.4，在滾筒轉速12 r/min和母液與去離子水體積比不同的條件下進行滾鍍。不同濃度下所得鍍層的光亮度差別細微。相對而言，母液與水的體積比為1∶1時鍍層更光亮。

1.5 統(tǒng)計分析 采用RevMan5.2軟件對提取的資料進行統(tǒng)計分析。二分類變量采用比值比(OR)為效應指標，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)為效應指標，各效應量均采用95%CI表示。采用χ2檢驗分析各研究結果的異質性，并用I2判斷異質性大小，若P>0.1，I2<50%則認為多個同類研究具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在異質性，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型，并行亞組分析；若P<0.1且無法判斷異質性的來源，則不進行Meta分析，而采用描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

圖2 試驗組與對照組患者治療總有效率比較的Meta分析

分泌性中耳炎的發(fā)生與患者咽鼓管功能障礙、顱面部畸形、感染、胃食管反流、免疫反應等有關。臨床上治療分泌性中耳炎患者的主要措施有使用糖皮質激素、減充血劑和抗組胺藥、黏液溶解劑、抗生素、咽鼓管吹張術、咽鼓管注藥、咽鼓管球囊擴張、鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開、鼓膜切開置管及其他手術治療[11]。

圖3 試驗組與對照組患者不同頻率氣導聽力水平比較的Meta分析

3 討 論

2.3.2 試驗組與對照組患者不同頻率氣導聽力水平比較 共納入2個RCT研究[5，8]，試驗組患者在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz三個頻率的聽力均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖3。

GNAT內(nèi)隱測量的信度方面，曾率等[27]的研究中得到GNAT的分半信度在0.5左右，本研究中GNAT測評程序的折半信度為0.534，均高于Nosek等[26]在GNAT研究中介紹的折半信度為0.2的數(shù)值，但都未達到0.8的較好程度，原因可能在于：①GNAT中的d’值為二分類變量，不易獲得較高相關；②GNAT內(nèi)隱測量集中研究的自殺意念問題，其社會環(huán)境的同質性較高，無法獲得統(tǒng)計上的高相關.

在當今這個充滿挑戰(zhàn)的時代，工業(yè)化要求不斷改進產(chǎn)品的數(shù)量和質量，工作崗位也將較少體力勞動而更多腦力勞動，較少機械化更多電子化，較少例行公事更多隨機應變，較少的穩(wěn)定性和更多的易變性，這些都要求每個人為了生存而更多地思考，而且需要數(shù)學思考。數(shù)學是思維的體操，學習數(shù)學可以培養(yǎng)、鍛煉自身的邏輯思維能力。按新課標的精神，不僅要讓學生學會必要的知識，更重要的是讓學生掌握一定的技能，為學生將來的發(fā)展打下一定的基礎，這足以說明數(shù)學并非真像有些學生說的那樣無用。教師要想方設法提高數(shù)學的魅力和趣味，加強學好數(shù)學結果的誘惑力。

對于優(yōu)等生，可以做一些提高練習題，對于中等生可以做一些綜合運用題；對于學困生來說，他們能順利地完成基礎練習題就算過關了。其中最關鍵的是要做好知識的復習與鞏固。有些知識在短時間內(nèi)學生是掌握了，但在日后如果不加以復習，可能老師在前面付出的勞動就白費了。常常聽到孩子會說：“我忘了”或是“這道題我上一次考試都對”，等等諸如此類的話，就證明我們的后續(xù)工作不到位。所以，知識在于鞏固。

咽鼓管的黏膜具有類呼吸道黏膜特征，能產(chǎn)生表面活性物質。表面活性物質主要由磷脂多糖和蛋白質組成，具有降低氣-液界面表面張力的作用，有利于咽鼓管打開。分泌性中耳炎患者咽鼓管分泌的表面活性物質減少，咽鼓管管壁表面張力升高，咽鼓管開放不利，功能障礙。氨溴索治療分泌性中耳炎主要是通過促進患者咽鼓管表面活性物質的合成和分泌，特別是對中耳黏膜和咽鼓管的刺激，從而提高咽鼓管腔內(nèi)的纖毛活力，促進積液排出，消除鼓室積液；氨溴索作為黏液溶解劑還可溶解、稀釋咽鼓管及鼓室分泌物，降低其黏度，促進其排出[5]。

本研究共納入了7篇關于靜脈注射或口服氨溴索治療分泌性中耳炎患者的RCT，Meta分析結果顯示，常規(guī)治療聯(lián)合靜脈注射或口服氨溴索治療分泌性中耳炎，可顯著提高患者的療效，改善患者聽力，治療安全性良好。但本研究納入的文獻質量不高、納入的研究較少，僅2項研究采用了隨機方法，很可能存在比較嚴重的偏倚；僅檢索了中、英文公開發(fā)表的文獻，存在潛在的發(fā)表偏倚；患者除進行常規(guī)治療聯(lián)合氨溴索治療外，聯(lián)合了其他的輔助治療措施，如抗生素、鼓室吹張等，分析因素會受到混雜因素影響；此外氨溴索的給藥途徑和療程不統(tǒng)一。因此，本Meta分析結果的可靠性還有待進一步驗證。