華占樓 鄧彬 耿盼盼 孫繼妹 謝金春 鄧麗娟 仇穎琰

1 江蘇省儀征市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，儀征市 211400；2 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇省揚州市 225000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常見的急腹癥之一，起病迅猛、病情兇險，目前對其的認(rèn)知已較為全面，已具備相對完善的診治策略[1]。臨床上對AP患者通常采取針對性的保守治療措施，嚴(yán)格禁食也備受推崇，旨在避免食物經(jīng)消化道時對胰腺產(chǎn)生刺激，防止病情加重或復(fù)發(fā)，胰腺的外分泌功能靜息時間越長越有利于控制炎癥[2]。然而近年來國內(nèi)外臨床對“胰腺休息”觀點的質(zhì)疑越來越強(qiáng)烈，尤其是隨著腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療(EN)消化系統(tǒng)疾病能取得良好效果被充分的證實，對患者經(jīng)口進(jìn)食的時機(jī)也產(chǎn)生了劇烈的爭議[3-4]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)主張，通過縮短對AP患者的禁食時間可避免其無法耐受而自行進(jìn)食而破壞治療依從性以及和諧醫(yī)患關(guān)系，但臨床至今仍未獲得足夠循證依據(jù)，也無法保障患者早期進(jìn)食能獲得良好的預(yù)后[5]。為探究不同進(jìn)食時間對AP患者胃腸功能障礙恢復(fù)和短期轉(zhuǎn)歸的影響，本研究選擇我院收治的86例患者進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2018年3月我院收治的AP患者86例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分級診斷為輕、中癥AP患者[6]；(2)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胃腸炎癥、消化道腫瘤或自身免疫性疾??；(2)有消化系統(tǒng)外科手術(shù)史；(3)治療10 d內(nèi)因癥狀加重轉(zhuǎn)換治療方法或死亡；(4)有引流手術(shù)治療指征；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)精神障礙或溝通障礙，無法配合治療。根據(jù)患者不同進(jìn)食時機(jī)將納入研究的患者分為觀察組(早期進(jìn)食，36例)與對照組(循常規(guī)指征進(jìn)食，50例)。觀察組患者男21例、女15例；年齡25～71歲，平均(43.29±14.67)歲；膽源性AP患者17例、酒精性AP患者6例、高血脂性AP患者11例、其他病因所致AP患者2例。對照組患者男29例、女21例；年齡22～74歲，平均(45.31±16.90)歲；膽源性AP患者24例、酒精性AP患者8例、高血脂性AP患者15例，其他病因所致AP患者3例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療情況 兩組患者被確診后，根據(jù)相關(guān)指南推薦方案給予保守治療[6]。對患者采取胃腸減壓、液體復(fù)蘇、器官功能維護(hù)、抗感染、腸外營養(yǎng)支持等措施，常規(guī)給予胰酶抑制藥物、止痛解痙藥物等，針對病因(膽源性、高血脂性、酒精性等)對癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者早期進(jìn)食：患者腹脹、腹痛等體征緩解且有饑餓感時，在病程第3～5天開始進(jìn)食，同時停止腸外營養(yǎng)支持，減少補液量。對照組患者在上述保守治療基礎(chǔ)上，循常規(guī)指征進(jìn)食：患者CT等檢查提示胰腺腫大顯著消退，腹部壓痛消失，且血、尿淀粉酶與脂肪酶水平均降低至正常值上限2倍量以下，在病程5～7天開始進(jìn)食，同時停止腸外營養(yǎng)支持，減少補液量。兩組患者進(jìn)食方式相似，首先進(jìn)食白稀粥、蔬菜湯、蛋花湯等流質(zhì)食物；若無不良反應(yīng)則換為湯面、菜泥、餛飩等半流質(zhì)食物；若無不適癥狀，轉(zhuǎn)為常規(guī)飲食。進(jìn)食速度由慢到快，囑患者保持清淡低脂飲食，食物溫度適宜，鼓勵患者多下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清胃腸激素 治療前、治療10 d后，分別采兩組患者肘靜脈血，部分血樣低溫下靜置充分凝血，高速離心后提取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、血管活性腸肽(VIP)水平。

1.3.2 血清營養(yǎng)指標(biāo) 采用全自動生化分析儀及配套試劑，檢測兩組患者的血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。

1.3.3 血液T淋巴細(xì)胞亞群 將兩組患者部分血樣置于抗凝管，依次加入熒光標(biāo)記抗體、紅細(xì)胞裂解液并孵育至清亮透明，離心后棄去上清，用磷酸緩沖液(PBS)洗滌并重懸，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.3.4 疾病轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥 自治療開始，觀察記錄兩組患者開始排便的時間、停止輸液時間、住院治療時間、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的血清胃腸激素水平比較 治療10 d后，兩組患者的MTL、GAS水平均顯著升高，觀察組患者的水平顯著高于對照組；兩組患者的VIP水平均顯著下降，觀察組患者的水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的血清胃腸激素水平比較 (ng/L，n，x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 治療10 d后，兩組患者的ALB、Hb、TRF水平均顯著升高，觀察組患者的水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 (g/L，n,x±s)

2.3 兩組患者治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療10 d后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著升高，觀察組患者的水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較 (n，x±s)

2.4 兩組患者的疾病轉(zhuǎn)歸情況比較 自治療開始，觀察組患者開始排便的時間、停止輸液時間、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者疾病轉(zhuǎn)歸情況比較 (d，n，x±s)

2.5 兩組患者的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

絕大多數(shù)AP患者均伴有不同程度的胃腸功能障礙，多因全身性炎癥引發(fā)的胃腸黏膜供血、供氧不足，炎癥因子損傷黏膜所致，輕者出現(xiàn)腹脹、腸麻痹等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸道菌群移位而引發(fā)腸源性感染，加重病情[7]。胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)是在食物刺激下由胃腸道黏膜細(xì)胞分泌的胃腸激素，是引發(fā)平滑肌收縮的主要激素，正常情況下二者共同控制胃腸道平滑肌收縮[8]。AP患者出現(xiàn)炎性介質(zhì)瀑布反應(yīng)導(dǎo)致胃腸道滲出液增加，非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)元異常興奮，釋放血管活性腸肽(VIP)拮抗平滑肌收縮[9]。在本研究中，治療10 d觀察組患者的血清MLT與GAS水平顯著高于對照組，而VIP水平顯著低于對照，提示早期進(jìn)食能有效改善AP患者的胃腸功能障礙，可能與早期給予患者流質(zhì)食物對其胃腸道產(chǎn)生適宜強(qiáng)度的刺激，促進(jìn)其神經(jīng)與激素調(diào)節(jié)恢復(fù)正常，促進(jìn)胃腸道蠕動排空，有效避免胃腸黏膜炎癥浸潤損害或萎縮，從而避免感染或病情惡化有關(guān)。生長抑素是輔助治療AP患者的藥物之一，能在一定程度抑制胰腺分泌、緩解病情，但對胃腸動力有抑制作用，其結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療(EN)能充分維持患者腸道黏膜的通透性，延緩患者胃腸功能障礙持續(xù)進(jìn)展，有助于改善患者預(yù)后[10]。

AP患者機(jī)體受到應(yīng)激影響，通常處于代謝亢進(jìn)狀態(tài)，能量消耗大，極易引發(fā)營養(yǎng)不良或免疫功能降低[11]；AP所致的全身炎癥反應(yīng)可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解與糖異生、炎癥細(xì)胞過度分泌細(xì)胞因子，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡、內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，患者營養(yǎng)狀況惡化、治療時間延長[12]。本研究結(jié)果顯示，治療10 d后，兩組患者的ALB、Hb、TRF水平顯著升高，觀察組患者的水平明顯高于對照組；兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著升高，觀察組患者的水平明顯高于對照組；觀察組患者開始排便的時間、停止輸液時間、住院時間均顯著短于對照組，提示早期進(jìn)食能有效改善AP患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)其免疫功能，促疾病恢復(fù)，縮短治療時間。鼻空腸管是目前較為常用的EN途徑，能有效輸送營養(yǎng)并避免刺激胰腺，維護(hù)胃腸功能，但導(dǎo)管可能會壓迫鼻咽腔黏膜及食道黏膜導(dǎo)致潰瘍，若導(dǎo)管脫落、發(fā)生誤吸則會增大患者獲得性肺炎(HAP)的發(fā)生風(fēng)險[13]。目前在AP患者中推廣早期進(jìn)食的阻力為食物對胰腺的刺激，患者進(jìn)食后可能會觸發(fā)吞咽反射、改變胃腸道黏膜張力，造成液體積聚引發(fā)腹痛，因此選擇早期進(jìn)食的時機(jī)十分關(guān)鍵[14]。在本研究中，選取患者腹脹、腹痛等癥狀緩解且有饑餓感為早期進(jìn)食時機(jī)，不會顯著增加患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。吳同利等[15]報道，輕癥AP患者給予EN后其血淀粉酶、脂肪酶水平會有所上升，但很少出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀，因此認(rèn)為以患者可耐受為前提，在腹痛、腹脹體征緩解且有饑餓感時便可給予EN可促進(jìn)康復(fù)。