李月秋 孫林

1 昆明醫(yī)科大學(xué)研究生院，云南省昆明市 650500；2 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南省昆明市 650101

【提要】 隨著影像學(xué)的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多的心絞痛患者有冠脈慢血流(Coronary Slow Flow ，CSF)現(xiàn)象發(fā)生，CSF可致患者室性心律失常甚至心源性猝死。目前，評(píng)估患者CSF狀況的方法較多，本文就CSF常用評(píng)估方法及其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述，旨在為臨床更好地應(yīng)用提供參考。

隨著影像學(xué)的發(fā)展，越來越多的冠脈慢血流(Coronary Slow Flow，CSF)患者被發(fā)現(xiàn)，一項(xiàng)大樣本研究結(jié)果顯示CSF的發(fā)生率為1.1%[1]。一般認(rèn)為CSF患者預(yù)后較好，但患者室性心律失常甚至心源性猝死均時(shí)有報(bào)道；與冠狀動(dòng)脈造影正常的CSF患者比較，心肌梗死者的長(zhǎng)期預(yù)后較差[2]。本文就CSF常用的評(píng)估方法及其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述，旨在為臨床更好地應(yīng)用提供參考。

1 CSF概述

CSF又稱為Y綜合征，于1972年由Tambe等[3]首次提出，主要表現(xiàn)為患者冠狀動(dòng)脈造影無明顯心外膜段冠狀動(dòng)脈狹窄(冠狀動(dòng)脈正?；颡M窄程度≤40%)，但血管遠(yuǎn)端造影劑充盈延遲超過3個(gè)心動(dòng)周期，即按心肌梗死溶栓TIMI血流標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià), 患者的TIMI血流為2級(jí)。目前CSF的TIMI血流標(biāo)準(zhǔn)已被Gibson等[4]提出的校正TIMI幀數(shù)(CTFC)所取代，即在30幀/s的采集速度下,冠狀動(dòng)脈血流由血管開口至血管末段CTFC超過27幀即可診斷為CSF。CSF的病因及發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確，一般認(rèn)為其發(fā)生的主要病理學(xué)機(jī)制是微血管功能障礙、彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化[5]。

2 CSF的測(cè)定方法及應(yīng)用價(jià)值

2.1 冠狀動(dòng)脈血流造影(Coronary angiography，CAG) CAG是評(píng)價(jià)冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，已在冠脈疾病的診斷中被廣泛應(yīng)用。CAG是在X線的透視下用造影劑對(duì)患者冠狀動(dòng)脈進(jìn)行顯影，不僅可以多角度觀察血管是否狹窄，還可以通過采用CTFC來評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度，血管CTFC≥27幀即可診斷為CSF。在接受CAG檢查的患者中，30%在沒有心外膜狹窄的情況下可以觀察到CSF[6]。但CAG只能顯示冠狀動(dòng)脈的一級(jí)結(jié)構(gòu), 不能顯示其微循環(huán)血管的早期病變及功能學(xué)情況。

2.2 心電圖(electrocardiogram，ECG) 額葉QRS-T角是心肌復(fù)極的新標(biāo)志，額葉QRS-T角增加與患者不良心臟預(yù)后相關(guān)。緩慢的冠狀動(dòng)脈血流可通過引起心電異常和改變心室復(fù)極而導(dǎo)致患者發(fā)生致命的心律失常。Kuyumcu等[7]對(duì)60例CSF患者ECG參數(shù)進(jìn)行研究認(rèn)為，額葉QRS-T角增大可能是CSF的重要指標(biāo)；Eshraghi等[8]研究發(fā)現(xiàn)，CSF患者的P波和QT間期離散大。用ECG評(píng)價(jià)CSF具有簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，但特異性差，臨床應(yīng)用時(shí)需對(duì)患者病情進(jìn)行綜合分析以減少誤診。

2.3 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(flow reserve fraction，F(xiàn)FR) FFR是通過壓力微導(dǎo)管測(cè)量血管內(nèi)壓力的一種有創(chuàng)檢查，測(cè)量時(shí)需使用腺苷等血管擴(kuò)張藥使冠脈最大程度充血，是評(píng)估冠狀動(dòng)脈功能性狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。CSF患者伴有較低的FFR，F(xiàn)FR與冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像技術(shù)(IVUS)結(jié)合使用評(píng)價(jià)CSF，可發(fā)現(xiàn)是否有冠脈內(nèi)膜病變，了解CSF的發(fā)生機(jī)制[10]。Pekdemir等[11]通過對(duì)19例CSF患者進(jìn)行冠脈壓力和FFR測(cè)量，同時(shí)使用IVUS對(duì)患者進(jìn)行檢查，認(rèn)為CSF患者的FFR降低可歸因于彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化疾病導(dǎo)致的心外膜冠狀動(dòng)脈阻力增加。Fineschi等[12]報(bào)道，CSF患者在靜息時(shí)微血管阻力增加，但在冠脈充血期間血管舒張功能正常，F(xiàn)FR沒有受到明顯影響。FFR在冠脈慢血流中的應(yīng)用中尚存在爭(zhēng)議，可能與CSF的發(fā)生機(jī)制有關(guān)，需進(jìn)一步深入研究。目前無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CT血管成像(FFRCT)也越來越被重視，F(xiàn)FRCT可通過模擬軟件對(duì)CCTA圖像進(jìn)行流體模擬計(jì)算，從而獲得患者FFR等相關(guān)參數(shù)來輔助評(píng)估冠脈狹窄情況，進(jìn)而避免或減少不必要的侵入檢查。Sand等[13]報(bào)道，F(xiàn)FRCT檢查診斷血流動(dòng)力學(xué)異常疾病敏感性高于SPECT檢查。

2.4 瞬時(shí)無波型比率(Instantaneous Wave-Free Ratio，iFR) iFR即在冠狀動(dòng)脈有狹窄病變的情況下，用冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲技術(shù)測(cè)定冠脈狹窄遠(yuǎn)端和狹窄近端(即主動(dòng)脈端)平均自由波周期(心臟舒張的特殊時(shí)期)壓力比值。Sen等[14]報(bào)道，iFR與FFR檢測(cè)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)異常疾病有同等的診斷效率,并且無需使用血管擴(kuò)張藥物。

2.5 超聲影像學(xué)

2.5.1 經(jīng)胸多普勒冠狀動(dòng)脈血流成像技術(shù)(coronary flow imaging，CFI) CFI是一種簡(jiǎn)單、方便、無創(chuàng)、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)的評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的影像學(xué)方法，可以用于常規(guī)監(jiān)測(cè)CSF患者的冠狀動(dòng)脈血流異常。李宜嘉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，CFI可無創(chuàng)性顯示冠狀動(dòng)脈及其血流信息，反映患者冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)CSF診斷有協(xié)助作用，但CSF的診斷依據(jù)是冠脈系統(tǒng)血流平均幀數(shù)增多，而使用CFI探測(cè)前降支血流診斷CSF有一定的局限性。

2.5.2 心肌超聲造影(myocardial contrast echocardiography，MCE) MCE是近20年發(fā)展起來的一項(xiàng)用于評(píng)估心肌微循環(huán)灌注的新技術(shù)，其基本原理是通過將含有微泡的造影劑經(jīng)冠狀動(dòng)脈或周圍靜脈注入，而這些微泡的血流動(dòng)力學(xué)特性與紅細(xì)胞十分相似，其直徑較紅細(xì)胞小，能夠作為紅細(xì)胞示蹤劑在血管內(nèi)隨紅細(xì)胞一起進(jìn)入心肌微循環(huán)而不被心肌細(xì)胞攝取，通過應(yīng)用超聲技術(shù)采集微氣泡背向散射信號(hào)，從而對(duì)心肌灌注進(jìn)行定量評(píng)估。MCE可清楚顯示直徑<100 μm的微血管，正常情況下心肌的血容量多位于微血管內(nèi)，MCE可以反映CSF患者的冠脈微循環(huán)功能狀態(tài)，為評(píng)估CSF患者的病情及預(yù)后提供參考。Lin等[16]報(bào)道，使用低劑量多巴酚丁胺對(duì)患者進(jìn)行MCE檢測(cè)，能有效評(píng)估其心肌微循環(huán)并預(yù)測(cè)其整體心功能的恢復(fù)狀況。

2.5.3 二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù) (Two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI) 2D-STI能通過檢測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)和其形變?cè)u(píng)估心臟功能，不受聲束方向與室壁運(yùn)動(dòng)方向夾角的影響，追蹤感興趣區(qū)域內(nèi)心肌聲學(xué)斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，根據(jù)得出的應(yīng)變-時(shí)間曲線及應(yīng)變率絕對(duì)值等參數(shù)分析心肌功能[17]。趙春穎等[18]對(duì)40例CSF患者應(yīng)用2D-STI測(cè)量了應(yīng)變參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可利用2D-STI評(píng)估CSF患者的整體及局部心肌舒張及收縮功能。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，目前已可利用三維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)(RT3DE)評(píng)估心臟功能。Xing等[19]對(duì)56例CSF患者進(jìn)行了全面的RT3DE評(píng)估，包括左房(LA)容量和相位功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用RT3DE評(píng)估患者左房動(dòng)力學(xué)可以幫助識(shí)別與CSF相關(guān)的細(xì)微心肌改變。

2.5.4 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像技術(shù)(intravenous ultrasound，IVUS) IVUS是第一個(gè)血管內(nèi)成像設(shè)備，由Yock等在20世紀(jì)80年代引入，是介入手術(shù)的診斷和指導(dǎo)工具[20]。 IVUS的分辨率為100 μm，具有較高的組織穿透性，能夠評(píng)估冠狀動(dòng)脈的整個(gè)結(jié)構(gòu)，能發(fā)現(xiàn)部分冠狀動(dòng)脈造影正常血管段的內(nèi)膜增厚或斑塊。Burzotta等[21]報(bào)道，將小血管和心外膜冠狀動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)和功能異常結(jié)合起來分析有助于發(fā)現(xiàn)CSF，對(duì)iFR或FFR評(píng)估結(jié)果不理想的患者，應(yīng)用IVUS分析能較好地評(píng)估其預(yù)后。但利用IVUS評(píng)價(jià)血管鈣化斑塊是不可行的，因鈣化斑塊散射超聲信號(hào)[22]。

2.6 光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(Optical coherence tomography，OCT) OCT是繼IVUS后出現(xiàn)的一種新的冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像技術(shù)[23]，其分辨率為3～20 μm。OCT可通過測(cè)量反射紅外光的密度來準(zhǔn)確識(shí)別冠狀動(dòng)脈的內(nèi)、中、外膜三層結(jié)構(gòu)，同時(shí)根據(jù)粥樣硬化斑塊不同的圖像特征判別斑塊類型、纖維帽厚度、血栓類型，被稱為“光學(xué)活組織切片檢查”。目前，OCT可以用于評(píng)估與冠脈疾病不良事件相關(guān)的冠脈內(nèi)膜增生、粥樣硬化、鈣化病變、未覆蓋的支架、持續(xù)性/遲發(fā)性支架移位，指導(dǎo)和優(yōu)化介入治療[24]。

2.7 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET) PET是一種運(yùn)用示蹤劑將組織重復(fù)顯影的核醫(yī)學(xué)技術(shù)，具有無創(chuàng)及靈敏度高的特點(diǎn)，是心肌血流量化的可靠檢測(cè)方式之一，已在臨床特別是在冠脈微循環(huán)障礙診斷方面得到廣泛應(yīng)用。PET可以一站式掃描，同時(shí)獲取冠脈解剖、心肌血流灌注及心功能情況，目前是評(píng)估心肌灌注狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”[25]。負(fù)荷心肌核素灌注顯像與冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合檢查對(duì)CSF患者具有較高的診斷價(jià)值，能準(zhǔn)確探測(cè)CSF患者的心肌損害程度，對(duì)CSF患者的療效判定及遠(yuǎn)期隨訪具有重要應(yīng)用價(jià)值[26]。

2.8 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力指數(shù)(Coronary microcirculation resistance index，IMR) IMR是指冠脈遠(yuǎn)端平均壓力與平均充血傳導(dǎo)時(shí)間的乘積，是反映冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能變化的良好指標(biāo)，特別適合于患者出現(xiàn)CSF等情況時(shí)的冠脈微循環(huán)評(píng)估[27]。進(jìn)行IMR檢測(cè)的過程中可同時(shí)利用同一導(dǎo)絲檢測(cè)FFR，但I(xiàn)MR仍屬有創(chuàng)操作，結(jié)果受冠脈誘導(dǎo)充血狀況影響，并且只能測(cè)量遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈壓力。

2.9 心臟磁共振(Cardiac magnetic resonance imaging，CMR) CMR檢測(cè)無創(chuàng)、無放射性輻射、分辨率高，可一站式、動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、心臟功能、心肌活性、心肌灌注狀況，可直接辨別心肌水腫、壞死及微循環(huán)障礙，實(shí)現(xiàn)對(duì)CSF患者心臟損傷程度的精確定量，還可評(píng)估患者的療效及預(yù)后。CMR成像常用電影序列、心肌灌注序列、延遲增強(qiáng)掃描序列、T1和T2加權(quán)像序列(T1WI和T2WI)等多個(gè)序列成像；CMR的新興技術(shù)如縱向弛豫時(shí)間定量成像(T1-Mapping)技術(shù)、橫向弛豫時(shí)間定量成像技術(shù)(T2-Mapping)可定量評(píng)估心肌水腫、缺血、纖維化狀況；CMR還可以用于測(cè)量冠脈血流儲(chǔ)備(CFR)、預(yù)測(cè)冠脈血管病變，其檢測(cè)結(jié)果與CAG檢測(cè)具有高度一致性[28]。心臟核磁電影成像(cine-MRF)具有很強(qiáng)的重復(fù)性，可以準(zhǔn)確地提供心臟的射血分?jǐn)?shù)、心室容積等心功能參數(shù)，同時(shí)能直觀地反映心肌重塑的嚴(yán)重程度。CMR可顯示出心臟微循環(huán)障礙的三種形式，在對(duì)比劑首過灌注過程中出現(xiàn)的心肌局部充盈缺損提示局部微循環(huán)灌注緩慢，由可逆性微循環(huán)損傷引起。Jogiya等[29]通過對(duì)55例行FFR測(cè)定的患者進(jìn)行心肌灌注現(xiàn)象研究發(fā)現(xiàn)，3D CMR灌注檢測(cè)對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈疾病具有良好的敏感性、特異性和預(yù)測(cè)價(jià)值；在T1延遲顯像中出現(xiàn)高信號(hào)的壞死心肌包繞的低信號(hào)區(qū)(無微循環(huán)障礙時(shí)，所有壞死心肌內(nèi)都應(yīng)充滿對(duì)比劑)，表明不可逆性的微循環(huán)損傷，也被稱為微循環(huán)阻塞；而心肌內(nèi)出血表現(xiàn)為同時(shí)出現(xiàn)T2顯像高信號(hào)水腫心肌內(nèi)包繞低信號(hào)區(qū)和T1顯像微循環(huán)阻塞征象。按美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的左心室17段模型劃分，通過晚期釓增強(qiáng)(LGE)成像，在每個(gè)節(jié)段中目測(cè)延遲強(qiáng)化的情況，可準(zhǔn)確地定量患者的心肌功能、梗死面積和微血管損傷[30]。隨著Mapping等CMR新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，CMR對(duì)心肌損傷的評(píng)估將更精細(xì)化和定量化，T1、T2映射技術(shù)可以準(zhǔn)確、可靠地檢測(cè)出水腫心肌組織區(qū)域并進(jìn)行定量。Indorkar等[31]通過對(duì)504例患者進(jìn)行CFR檢測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，CMR衍生的CFR可用于評(píng)價(jià)微血管功能。

3 CSF患者的炎癥指標(biāo)檢測(cè)

CSF的發(fā)生可能還與炎癥、氧化應(yīng)激等有關(guān)。Altas等[32]報(bào)道，患者嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可能提示CSF的發(fā)生；而一些研究結(jié)果[33-34]顯示，淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞比值與CSF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有負(fù)向關(guān)聯(lián)性,因此可以作為CSF發(fā)生的一種預(yù)測(cè)性標(biāo)志。