程勇 袁清茹

鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心，河南省鄭州市 453000

非瓣膜性房顫(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)目前尚無統(tǒng)一或準(zhǔn)確的定義，臨床上一般是指由于情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、高血壓性心臟病、冠心病、甲亢等原因?qū)е碌臒o瓣膜性病變的心房顫動(dòng)?！?019 AHA/ACC/HRS指南：房顫患者的管理(更新版)》指出，對(duì)男性卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc)評(píng)分≥2分、女性評(píng)分≥3分的NVAF患者進(jìn)行藥物抗凝治療十分重要[1]。達(dá)比加群酯的藥代動(dòng)力學(xué)較為特殊，個(gè)體間差異較小，受食物等影響因素小，無需反復(fù)監(jiān)測(cè)患者凝血功能，在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，與華法林相比能更好地降低患者的卒中發(fā)生率，能有效預(yù)防卒中及血栓栓塞事件的發(fā)生[2]。然而，無論是口服華法林還是達(dá)比加群酯治療，在規(guī)律抗凝后仍有約8.2%的房顫患者可檢測(cè)到左房血栓(LAT)[3]。復(fù)方丹參滴丸具有降血脂、抗動(dòng)脈硬化、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管等作用，被廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常、心絞痛及其他心血管疾病患者的治療。為探討達(dá)比加群酯膠囊聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸在NVAF患者中的抗凝治療效果，本研究選取77例患者進(jìn)行了治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年2月鄭州市第九人民醫(yī)院收治的NVAF患者77例為研究對(duì)象。根據(jù)患者意愿分為兩組，單藥組患者(35例)給予達(dá)比加群酯膠囊治療，聯(lián)合組患者(42例)給予達(dá)比加群酯膠囊及復(fù)方丹參滴丸治療。單藥組患者男19例、女16例；年齡60～86歲，平均(73.53±8.36)歲；NVAF病程1～10年，平均(5.91±2.15)年；CHA2DS2-VASc[4]評(píng)分2～7分，平均(4.43±1.14)分；抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED)[5]評(píng)分1～5分，平均(3.24±1.15)分。聯(lián)合組患者男24例、女18例；年齡61～85歲，平均(74.90±8.09)歲；NVAF病程1～12年，平均(5.86±2.09)年；CHA2DS2-VASc評(píng)分2～7分，平均(4.29±1.55)分； HAS-BLED評(píng)分1～6分，平均(3.60±1.19)分。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《心房顫動(dòng)基層診療指南(2019年)》中NVAF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡>18歲；(3)CHA2DS2-VASc評(píng)分，男性≥2分、女性≥3分；(4)自愿參加本研究并簽訂治療研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2個(gè)月有外傷及手術(shù)史；(2)近3個(gè)月有顱內(nèi)出血史；(3)近半年內(nèi)有消化道出血史；(4)存在難以糾正的肝腎功能異常；(5)凝血功能障礙或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(6)認(rèn)知障礙、精神障礙；(7)預(yù)計(jì)生存時(shí)間≤12個(gè)月；(8)對(duì)達(dá)比加群酯膠囊、復(fù)方丹參滴丸過敏或不耐受。

1.3 方法 單藥組患者：口服達(dá)比加群酯膠囊(勃林格殷格翰國際有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171035)，110 mg/次，2次/d。聯(lián)合組：在單藥組患者治療的基礎(chǔ)上加服復(fù)方丹參滴丸(天士力制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950111)，162 mg/次，3次/d。兩組患者均持續(xù)治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 凝血指標(biāo) 檢測(cè)比較兩組患者治療前、治療2個(gè)月后的活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

1.4.2 出血情況 觀察比較兩組患者抗凝治療期間出血發(fā)生情況。

1.4.3 特殊事件 治療結(jié)束后隨訪1年，觀察比較兩組患者短暫性腦缺血、肺栓塞、深靜脈血栓及心肌梗死等特殊事件的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的APTT、PT、TT及INR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2個(gè)月后，兩組患者的APTT、PT、TT及INR水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組患者的APTT、PT、TT及INR水平均高于單藥組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)比較 (n，x±s)

續(xù)表1

2.2 兩組患者治療期間的出血發(fā)生情況比較 治療期間，聯(lián)合組患者的出血總發(fā)生率(7.14%)顯著低于單藥組患者(25.71%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療期間的出血發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 兩組患者的特殊事件發(fā)生情況比較 治療結(jié)束后隨訪1年，兩組患者均無短暫性腦缺血發(fā)作、肺栓塞、深靜脈血栓及心肌梗死等特殊事件發(fā)生。

3 討 論

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是臨床上常見的心律失常之一，患者主要表現(xiàn)為規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消失而代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，約80%的房顫為非瓣膜性房顫(NVAF)[7]。NVAF可見于正常人，可在人體情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生；常發(fā)生于原有心血管疾病的患者，如冠心病、高血壓性心臟病、甲亢等患者。NVAF可導(dǎo)致患者心房無序顫動(dòng)、心房血流動(dòng)力學(xué)紊亂，進(jìn)一步導(dǎo)致心排血量降低、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，是卒中等血栓栓塞性疾病的常見誘因，非瓣膜性心臟病合并房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)比無房顫者高5～7倍[8]。

《2019 AHA/ACC/HRS指南：房顫患者的管理(更新版)》[1]指出，口服抗凝藥物治療可有效降低NVAF患者發(fā)生腦卒中等血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上常用的口服抗凝藥主要分為兩大類，即維生素K拮抗劑和非維生素K拮抗劑口服抗凝血?jiǎng)?NOACs)，被稱為新型口服抗凝藥。達(dá)比加群酯是一種口服的非肽類直接Ⅱa因子抑制劑，藥物相互作用小、固定劑量治療無需反復(fù)測(cè)量INR，被廣泛應(yīng)用于NVAF患者的治療，其預(yù)防卒中及血栓栓塞事件的效果均不遜于華法林，而且應(yīng)用更加方便；75歲以上NVAF老年患者使用新型口服抗凝藥抗凝可獲得比華法林更好的臨床結(jié)局，血栓栓塞性疾病及大出血的發(fā)生率更低[9]。2016年ESC心房顫動(dòng)管理指南等多個(gè)指南均建議，NVAF患者宜首選新型口服抗凝藥預(yù)防卒中[10-13]。

復(fù)方丹參滴丸的主要成分包括丹參、三七和冰片，具有降血脂、降血黏度、抗動(dòng)脈硬化、抗血小板聚集、擴(kuò)張心腦血管、增加心臟供血及改善微循環(huán)等作用，被廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常、心絞痛及其他心血管疾病患者的治療[14-15]。李宇明等[16]報(bào)道，NVAF患者在使用華法林抗凝的基礎(chǔ)上加服復(fù)方丹參滴丸，抗凝治療安全性更高。

在本研究中，單藥組患者口服達(dá)比加群酯膠囊治療，聯(lián)合組患者口服達(dá)比加群酯膠囊及復(fù)方丹參滴丸治療。結(jié)果顯示，治療2個(gè)月后，兩組患者的APTT、PT、TT及INR水平均顯著升高；治療期間，聯(lián)合組患者的出血總發(fā)生率(7.14%)顯著低于單藥組患者(25.71%)；治療結(jié)束后隨訪1年，兩組患者均未發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作、肺栓塞、深靜脈血栓及心肌梗死等特殊事件。結(jié)果提示，達(dá)比加群酯膠囊單藥治療、達(dá)比加群酯膠囊聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療均可有效改善NVAF患者的凝血狀況；達(dá)比加群酯膠囊聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療還可有效降低NVAF患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。