江良波，郭 駿，禹志宏，孫 晨，曹 洪，程鑫華，孫志波，郭 瀟

(十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

兒童肱骨髁上骨折常見于肘關節(jié)外傷，占兒童骨折發(fā)生率的16%[1]；其中以伸直型骨折較為常見[2-3]。兒童肱骨髁上骨折按Gartland分型可分為Ⅰ～Ⅲ型，Ⅰ型骨折可保守治療，部分Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折常需手術治療[4]。由于各地區(qū)醫(yī)療水平的提高，很多醫(yī)院對Ⅱ型骨折均嘗試保守治療，我院收治的Ⅱ型骨折患兒常經(jīng)保守治療，故在此次研究中被排除。我院對于Gartland Ⅲ型骨折的主要手術治療方式為閉合或切開復位經(jīng)皮克氏針固定。但對于兒童肱骨髁上骨折應該行早期急診手術還是延期手術，目前尚無定論。有學者認為，兒童肱骨髁上骨折應該行早期急診手術，以減少因骨折移位而損傷神經(jīng)血管的風險，延期手術會使肘部軟組織腫脹，加大手術復位難度，增加切開復位率[5-6]。然而，也有研究表明，無血管神經(jīng)損傷的兒童肱骨髁上骨折行早期急診手術或延期手術的切開復位率、并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異[7-9]。本研究通過觀察及隨訪圍術期相關指標，探討并分析無血管神經(jīng)損傷的兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折不同手術時機的選擇及臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2019年1月我科收治的60例無血管神經(jīng)損傷的兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者進行前瞻性研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分為早期組和對照組，每組30例。早期組患者在損傷早期(<12 h)實施手術，對照組患者擇期(>12 h)實施手術。2組患者均為跌倒摔傷或撞擊傷，就診時傷肘關節(jié)均有不同程度的腫脹、肘內外翻畸形、疼痛和肘關節(jié)主動活動受限等臨床表現(xiàn)。經(jīng)詳細詢問病史、嚴格物理查體、急診完善肘關節(jié)X射線及患肢血管超聲明確診斷為無血管神經(jīng)損傷的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。2組患者的年齡、性別、骨折側、受傷機制及肘內外翻畸形構成比比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

納入標準：①跌倒摔傷或撞擊傷致兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折；②閉合性骨折且不伴有血管、神經(jīng)損傷；③該部位初次骨折且未接受過其他方式治療；④均采用閉合或切開復位交叉克氏針內固定術；⑤隨訪時間>12個月。排除標準：①延遲手術7 d及以上；②同時合并患肢其他部位骨折；③合并骨代謝性疾病；④病歷資料不完整。所有手術均由同一位醫(yī)師主刀，患者家屬或代理人對治療方案知情同意。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

常規(guī)行氣管插管全身麻醉，患肢外展并置于可透視的手臂板上，安裝止血帶，常規(guī)消毒貼保護膜。全部患者均采用閉合復位，患肘外展屈曲30°，術者握前臂縱向牽引，助手握上臂予以牽引，持續(xù)牽引緩慢伸直肘關節(jié)以糾正短縮畸形，注意觀察外觀及提攜角，持續(xù)牽引下術者右手握持肱骨內外側髁經(jīng)側方擠壓糾正尺偏和橈偏畸形，并將右手置于尺骨鷹嘴，緩慢屈肘并擠壓尺骨鷹嘴糾正前后移位。C型臂透視下觀察肘關節(jié)正位有無尺偏畸形，側位前傾角是否恢復、有無旋轉畸形，若肘關節(jié)閉合復位滿意，保持肩關節(jié)外展約90°，內旋肘關節(jié)，保持前臂中立位，于肱骨外髁略偏后方與肱骨縱軸呈40°～45°交叉處經(jīng)皮刺入1枚1.5 mm克氏針，至對側骨皮質有突破感時停止。于肱骨內側髁與肱骨縱軸呈40°～45°交叉處刺入克氏針1枚，注意在操作過程中用手指將皮下組織向尺神經(jīng)溝推移，以保護尺神經(jīng)，避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。操作完畢后，觀察肘提攜角，C型臂透視下見骨折對位、對線可，內固定位置良好；若肘關節(jié)閉合復位不滿意，則行切開復位交叉克氏針內固定術，術中游離尺神經(jīng)并前置于皮下?？耸厢樥蹚澯谄ね?，前臂中立位石膏外固定，術后創(chuàng)面隔日換藥以預防感染，觀察患肢腫脹及神經(jīng)功能，石膏固定3周后復查X射線片，根據(jù)臨床愈合情況決定拆除內、外固定時間。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術時間、切開復位率、骨折愈合時間、肘關節(jié)功能恢復時間、住院時間。比較2組術后并發(fā)癥情況，包括急性骨筋膜室綜合征、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、針道或皮緣感染、肘關節(jié)畸形、再手術等。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價2組患者手術前后疼痛情況：0分，無任何疼痛感覺；1～3分，輕度疼痛，不影響生活、工作；4～6分，中度疼痛，對工作及生活產(chǎn)生輕度影響；7～10分，重度疼痛，疼痛較劇烈，不能從事正常工作及生活。采用Morrey肘關節(jié)功能評分評價2組患者肘關節(jié)功能恢復情況：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；可，60～79分；差，60分以下。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組患者療效指標比較

術后隨訪9～18個月，平均(14.2±5.29)個月。早期組閉合復位成功28例，切開復位2例；對照組閉合復位成功27例，切開復位3例，2組切開復位率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組手術時間、骨折愈合時間、肘關節(jié)功能恢復時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者療效指標比較

2.2 2組患者術后疼痛及肘關節(jié)功能情況比較

2組術后3 d的VAS評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時Morrey肘關節(jié)功能評分：早期組優(yōu)27例，良1例，優(yōu)良率93.33%；對照組優(yōu)26例，良1例，優(yōu)良率90.00%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者VAS評分和Morrey評分比較

2.3 2組患者術后并發(fā)癥情況比較

早期組術后2例出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)域麻木，對照 組3例出現(xiàn)此癥狀，予營養(yǎng)神經(jīng)、康復理療后癥狀均在3個月內緩解；早期組3例、對照組2例出現(xiàn)針道或皮緣感染，取分泌物細菌培養(yǎng)后應用敏感抗生素，感染得到控制；早期組4例、對照組3例隨訪期間出現(xiàn)輕度肘內翻畸形，其中對照組1例術后3個月隨診，內翻畸形加重，肘關節(jié)提攜角0°，1年后出現(xiàn)嚴重肘內翻，需手術治療。2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術后并發(fā)癥情況比較(n=30，%)

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童肘部外傷的常見病，盡管其治療的總體效果較為滿意，但圍術期并發(fā)癥(神經(jīng)血管損傷、針道或皮緣感染、骨筋膜室綜合征、肘部畸形等)并不少見；尤其是在Gartland Ⅲ型骨折中，骨折常常完全移位并伴有嚴重的軟組織腫脹，且存在較高的血管神經(jīng)損傷率，其治療往往是巨大的挑戰(zhàn)[8]。兒童肱骨髁上骨折的手術方式通常采取閉合復位克氏針內固定，而切開復位內固定則作為閉合復位失敗的替代方案。事實上，有研究表明，閉合復位與切開復位內固定在影像學結果評估上并無統(tǒng)計學差異[10]。然而，有學者認為閉合復位內固定可以減少感染、屈伸功能障礙等并發(fā)癥[11-12]。還有學者認為切開復位內固定術后皮膚美容效果不如閉合復位，且住院時間更長[13]。在本研究中，筆者團隊手術時首選閉合復位克氏針內固定，一般嘗試2～3次閉合復位失敗，說明骨折損傷嚴重，而反復試行閉合復位可能加重軟組織損傷，并可能損傷神經(jīng)或血管，此時將進行切開復位。

兒童肱骨髁上骨折手術治療的時機一直以來是眾多學者討論和關注的焦點，且尚未達成共識。有學者認為兒童肱骨髁上骨折應該行早期急診手術，延期手術會增加患兒骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，還可能增加切開復位率[14-15]。本研究認為這類骨折患兒早期就診時只要妥善固定，出現(xiàn)骨折斷端損傷神經(jīng)的概率較小，但就診時已有神經(jīng)損傷的患兒應盡早行急診手術。本研究對照組無患兒發(fā)生骨筋膜室綜合征，且在延期手術中，因為患肢水腫消退較好，軟組織條件準備充分，術后感染率同早期急診手術比較并無統(tǒng)計學差異。相關文獻報道也證實早期急診手術與延期手術相比，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率及切開復位率并無差異，并且延期手術有更充分的術前準備時間[7-9]。此外，有文獻報道雖然夜間手術與日間手術在手術時間、切開復位率、功能恢復及影像學表現(xiàn)上無明顯差異，但是夜間手術組(23:00～05:59)患兒術后骨不連發(fā)生率較其他手術組有所升高[16]。本研究認為夜間手術可能存在術者疲憊、精神不佳等因素，手術時易疏忽大意，不求精細。而早期急診手術可能常屬于夜間手術的范疇，存在骨不連發(fā)生率增加的風險，故而不建議夜間急診手術。

本研究參考先前的研究標準[17]，將手術時間設定為早期急診手術(<12 h)和延期手術(>12 h)，2組的切開復位率相當，而Leet等[18]也指出，Gartland Ⅲ型骨折平均延遲21.3 h手術并不會增加切開復位率。另外，多項研究表明手術時間和住院時間并未隨著手術延遲而增加，切開復位率為3%～46%[19-22]。本研究結果同樣表明，2組手術時間、骨折愈合時間、肘關節(jié)功能恢復時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，此結果與文獻報道一致[6，17]。Yildirim等[23]認為，延期手術盡管不會影響患兒預后，但是可能降低閉合復位的成功率，甚至在傷后32 h無法再進行閉合復位。筆者團隊贊同該觀點，同時認為在延期手術中，若無法閉合復位，切忌反復暴力閉合復位，以免增加神經(jīng)損傷風險及加重軟組織損傷。此外，本研究中2組患者術后3 d的VAS評分、Morrey肘關節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義，也證實早期手術與延期手術臨床療效相當。

在本研究中，術后患兒尺神經(jīng)支配區(qū)域麻木，考慮為手術復位過程中過度牽拉引起。本研究2組患兒針道或皮緣感染率無統(tǒng)計學差異，分析認為小兒皮膚菲薄，早期功能鍛煉可引起克氏針松動退出而頂破皮膚，且小兒好動，切開敷料保護不佳，可能是引起針道及皮緣感染的原因之一；另外，初次刺入克氏針過長，透視后需要調整旋轉退出部分克氏針，旋轉退針致使克氏針道增大，克氏針松動頂破皮膚引起針道及皮緣感染。因此，我們建議初次刺入克氏針不宜過長，應盡量避免退針，增加換藥頻率，密切觀察切口愈合情況?；純盒g后出現(xiàn)肘部畸形，一方面可能是手術時復位不佳，但隨著術中C型臂透視的普及，此可能性大為降低，更多可能是小兒術后早期功能鍛煉引起克氏針松動，進而骨折固定不牢，或者是術中選擇的克氏針過細小，強度不夠，鍛煉過程中克氏針折彎，最終導致骨折移位成角畸形。因此術中X射線透視及術后定期復查X射線尤為重要。

綜上，對于無血管神經(jīng)損傷的兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，早期手術與延期手術均能獲得滿意的臨床療效。但本研究存在一定的局限性，首先樣本相對較小，可能導致統(tǒng)計數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差，需要后期較大的樣本研究以進一步證實這些結論；其次，本研究未將早期急診手術進行日間手術和夜間手術分組，無法得出日間手術和夜間手術預后相關結論；再者，本研究將手術時機設置為12 h，此時間標準為參考先前研究，未充分論證其正確性。