陳 薇，牛建梅，曹云云，王海飛，龔曉萍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是由Kessler和Wolloch［1］于1972年首次提出的一種少見的良性乳腺炎性疾病，病因不明，常被認(rèn)為與感染或自身免疫疾病相關(guān)。GLM患者早期臨床表現(xiàn)隱匿，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，臨床診斷困難，常被誤診為乳腺癌。本文回顧并分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院近10年GLM患者的臨床資料、影像學(xué)特征，旨在提高對該疾病的認(rèn)識及診斷水平，為臨床診斷提供依據(jù)，以做到早診斷、早治療。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2010年1月—2020年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院診治且病理學(xué)檢查證實(shí)為GLM的患者59例。患者均為女性，年齡24～48歲。術(shù)前均行超聲及相關(guān)臨床檢查，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查（手術(shù)53例，穿刺6例）證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡、主訴、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病理學(xué)報告等住院信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者基本資料欠完整如術(shù)前未在本院行超聲檢查，繼往有乳腺手術(shù)史；未經(jīng)治療出院者。

1.2 儀器與方法

采用意大利Esaote公司的MyLab ClassC彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭型號為LA523，探頭頻率為5～12 MHz，患者取仰臥位扇形掃查雙乳，記錄腫塊的部位、大小、內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)、縱橫比、血流信號情況及腋窩淋巴結(jié)情況等?；仡櫜⒉殚喕颊叩呐R床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)記錄及病理學(xué)診斷等相關(guān)資料。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

患者年齡為24～48歲，平均（32.7±5.5）歲，96.6%（57/59）有哺乳史，其中40歲及以下占93.2%（55/59），40歲以上為6.8%（4/59）；25.4%（15/59）患者因乳房疼痛并觸及腫塊就診，72.9%（43/59）因無痛性腫塊就診，1.7%（1/59）為體檢時發(fā)現(xiàn)?；颊叩钠骄〕虨椋?7.8±14.0）d［有痛性患者發(fā)病時長（11.4±5.0）d，無痛性（19.9±15.4）d］。98.3%為單側(cè)乳房發(fā)?。ㄓ覀?cè)24例，左側(cè)34例，兩側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義）。病灶多發(fā)于外上象限［（42.4%，25/59）］。

2.2 超聲圖像表現(xiàn)

本研究中GLM患者乳腺病灶超聲聲像圖多表現(xiàn)為平行生長的不規(guī)則形態(tài)腫塊（圖1A），而后方回聲多無明顯改變，部分腫塊后方可見回聲增高（圖1B）。GLM超聲聲像圖特征詳見表1。

表1 GLM超聲聲像圖特征

圖1 GLM患者乳腺病灶超聲聲像圖

2.3 鉬靶診斷結(jié)果

腫塊檢出率為50.8%（30/59），鉬靶結(jié)果分級：BI-RADS 1～2類29例，3類15例，4類15例。

2.4 病理學(xué)檢查結(jié)果

病變以終末小葉導(dǎo)管為中心，小葉內(nèi)及導(dǎo)管壁混合炎性細(xì)胞浸潤伴多發(fā)肉芽腫形成，其中66.1%（39/59）由微小膿腫形成，15.3%（9/59）小葉內(nèi)及小葉間導(dǎo)管擴(kuò)張，13.6%（8/59）見小葉結(jié)構(gòu)破壞較嚴(yán)重，病灶融合，膿腔竇道形成。

3 討 論

GLM是一種少見的乳房感染性疾病，屬于良性病變，1972年被Kessler等［1］首次報道。GLM發(fā)病機(jī)制尚不明確，多被認(rèn)為與自身免疫功能、口服避孕藥、高催乳素血癥、α-抗胰蛋白酶缺乏及分歧桿菌感染等相關(guān)［3-4］。Diesing等［5］提出GLM發(fā)病原因可能是與乳汁刺激引起的超敏反應(yīng)相關(guān)，本研究中96.6%的患者有生育哺乳史，可見以有生育史的女性為主。林燕青等［6］研究顯示，GLM患者平均發(fā)病年齡為33歲，本研究中GLM平均發(fā)病年齡（32.7±5.5）歲，與相關(guān)研究發(fā)病年齡相似，并較乳房惡性疾病發(fā)病年齡輕［7］。GLM的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般好發(fā)于單側(cè)乳腺可伴有疼痛、皮膚紅腫、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，部分因無癥狀發(fā)現(xiàn)乳房腫塊就診［8-10］；本研究中98.3%發(fā)生于單側(cè)，其中乳房外上象限為42.4%，僅25.4%出現(xiàn)乳房疼痛癥狀，平均發(fā)病時間（17.8±14.0）d。GLM沿乳腺小葉向乳頭乳暈發(fā)展，常合并膿腫、瘺管、腺體內(nèi)不規(guī)則竇道病變等多發(fā)病灶，或?qū)?cè)乳腺病變，若診斷錯誤或延誤治療，可能發(fā)生疾病反復(fù)發(fā)作，以致乳房潰爛，重則乳房損毀切除［11］。然而影像學(xué)檢查缺乏特異性［12-13］，易診斷為乳腺癌及漿液性乳腺炎等［14］，本組患者鉬靶檢測率僅為50.8%，超聲100.0%檢測到腫塊，但誤診率較高，33.9%被診斷為可疑惡性，因此提高超聲醫(yī)師對GLM的認(rèn)識及診斷水平至關(guān)重要。

GLM的病理學(xué)特征為鏡下以終末乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，大小不一，一般局限在乳腺小葉內(nèi)，病變主要由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞聚集形成，常見中性粒細(xì)胞灶形成的微膿腫，偶見小灶狀壞死， 病變遷延發(fā)展時多個小葉病灶融合，邊界不清，形成膿腫及竇道［15］。本研究病理學(xué)檢查結(jié)果與上述相仿，發(fā)現(xiàn)病變以終末小葉導(dǎo)管為中心，伴大量炎細(xì)胞及特征性多核巨細(xì)胞浸潤。

肉芽腫性乳腺炎與乳腺癌在超聲圖像中鑒別較困難，但本研究通過回顧并分析59例患者聲像圖特征，發(fā)現(xiàn)以下區(qū)別。① 病灶形態(tài)及后方回聲：GLM腫塊形態(tài)不規(guī)則，但多呈平行生長，與其他報道［16-17］基本相仿；而乳腺惡性腫瘤多呈不規(guī)則形垂直生長，縱橫比＞1，腫塊后方回聲以衰減多見［18］，而GLM后方回聲多無明顯改變，部分腫塊后方可見回聲增高。GLM導(dǎo)管內(nèi)因炎性滲出物、脫落上皮和泡沫組織細(xì)胞聚集致導(dǎo)管上皮增生改變及炎性細(xì)胞浸潤，在聲像圖中表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張及沿導(dǎo)管生長，與乳腺癌腫塊浸潤導(dǎo)管引起其改變不同的是，GLM病變不會破壞導(dǎo)管結(jié)構(gòu)［19-21］。② 鈣化灶：GLM腫塊內(nèi)較少見鈣化灶，本研究中僅3例（5.1%）可見，且均為粗鈣化，與浸潤性導(dǎo)管癌病灶內(nèi)常見微鈣化灶差異顯著。③ 血供情況：本研究中71.2%患者病灶檢測出血流信號，可能與炎性細(xì)胞引起病灶的充血性改變有關(guān)，且以低阻血流為主。④ 腋下淋巴結(jié)：11例出現(xiàn)同側(cè)髓質(zhì)為主淋巴結(jié)腫大，與惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)為主腫大區(qū)別較大。

綜上所述，超聲是GLM的首選檢查手段，其聲像圖有一定特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為不規(guī)則形、不均勻低回聲區(qū)、平行生長且后方回聲多無衰減，同時病灶無浸潤破壞導(dǎo)管改變，測及血流以低阻為主；患者以孕齡期、有哺乳史的女性多見。因此，詳細(xì)掌握GLM的超聲特征及患者臨床病史在一定程度上有助于提高對GLM 的診斷及鑒別診斷水平，為臨床治療提供客觀依據(jù)，避免過度治療。