陳娟賢

（廣西南寧市第六人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

0 引言

隨著我國全面開放“二孩政策”，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量越來越多，其中不乏剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者[1]。我國剖宮產(chǎn)率始終高于國際平均水平，并且在2016年之后年均上升3.5%，原因與經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)婦幼衛(wèi)生服務能力持續(xù)改善、愛嬰醫(yī)院復核工作結(jié)束、既往有剖宮產(chǎn)史的高齡產(chǎn)婦增加有關(guān)[2]。由于以往行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦并非均具有絕對的剖宮產(chǎn)指征，再次妊娠后前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，再次妊娠后是否能夠經(jīng)陰道分娩成為研究的熱點議題[3]。在我國生育政策發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的大背景下探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的可行性以及對母嬰結(jié)局的影響，對于遏制剖宮產(chǎn)率的過快增長具有重要意義，故本研究通過回顧性分析65例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦臨床資料，圍繞剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩對母嬰結(jié)局的影響展開分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年1月至2020年12月于我院分娩的65例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦并依據(jù)分娩方式分為陰道分娩組30例以及剖宮產(chǎn)組35例。陰道分娩組年齡20～42歲，平均（31.25±1.15）歲；孕周37～41周，平均（39.25±1.05）周；距離前次剖宮產(chǎn)分娩時間：2～8.5年，平均距離前次剖宮產(chǎn)分娩時間（3.10±1.05）年；學歷水平：本科3例、?？萍耙韵?7例。剖宮產(chǎn)組年齡21～41歲，平均（31.17±1.08）歲；孕周37.5～41周，平均（39.20±1.00）周；距離前次剖宮產(chǎn)分娩時間：2～10年，平均距離前次剖宮產(chǎn)分娩時間（3.13±1.00）年；學歷水平：本科5例、?？萍耙韵?0例。納入標準：①均為單胎妊娠且以往具有剖宮產(chǎn)分娩史；②凝血功能正常且具備陰道分娩指征。排除標準：①胎兒發(fā)育異常，需終止妊娠者；②臨床資料存在缺失項。兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦一般資料間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法。陰道分娩組采取陰道分娩，進入產(chǎn)房之后連接監(jiān)護設備詳細采集產(chǎn)婦各項數(shù)據(jù)。開放靜脈通道，預先備置血漿以及急救藥物，由具有豐富經(jīng)驗的助產(chǎn)士陪伴產(chǎn)婦順利完成分娩，期間做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的預案。剖宮產(chǎn)組采取剖宮產(chǎn)，注意本次所做切口取原剖宮產(chǎn)切口，剔除原手術(shù)瘢痕，逐層切開皮膚組織及鈍銳性分離皮下各層，進入腹腔，于子宮膀胱返折上約1厘米處切開子宮下段，刺破胎膜吸凈羊水并延長子宮切口，順利取出胎兒，胎盤娩出后清理宮腔及腹腔，美容線逐層縫合創(chuàng)口[4]。

1.3 觀察指標。選取產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染、宮內(nèi)窘迫、住院時間、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、Apgar評分為觀察指標。產(chǎn)后出血量分別于產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h采用稱重法計算。Apgar評分于分娩后5 min計算，總分10分，數(shù)值越高窒息風險越小。

1.4 統(tǒng)計學處理。采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較以獨立t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較以χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組計量指標比較。陰道分娩組產(chǎn)后出血量（2 h、24 h）均小于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），5 min Apgar評分與剖宮產(chǎn)組數(shù)值相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組計數(shù)指標比較。陰道分娩組產(chǎn)褥感染發(fā)生率、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)生率與剖宮產(chǎn)組數(shù)值相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組計量指標比較（）

表1 兩組計量指標比較（）

組別 例數(shù) 產(chǎn)后出血量（mL） Apgar評分（分） 住院時間（d）產(chǎn)后2h 產(chǎn)后24h剖宮產(chǎn)組 35 308.77±20.23 701.47±19.35 9.59±0.21 5.50±0.50陰道分娩組 30 112.25±15.35 323.34±17.42 9.64±0.20 3.45±0.35 t-159.64 238.78 0.287 3.325 P-0.000 0.000 0.741 0.000

表2 兩組計數(shù)指標比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦機體帶來的損傷十分嚴重，要想順利完成剖宮產(chǎn)分娩需要切開產(chǎn)婦數(shù)層，分別為皮膚層、皮下脂肪層、腹直肌前鞘筋膜、腹直肌、腹膜、子宮，術(shù)后往往需要較長時間才能夠促使傷口愈合[5]。在愈合過程中子宮切口愈合不良發(fā)生率相對較高，為19.4%～88%，子宮瘢痕處肌層厚度變薄，再次妊娠后剖宮產(chǎn)被視作是唯一可行的分娩手段[6]。隨著醫(yī)學的進步，傳統(tǒng)的“首次剖宮產(chǎn)、二次剖宮產(chǎn)”理念被徹底打破，并且既往行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦中再次妊娠后大部分的產(chǎn)婦并無剖宮產(chǎn)指征，以往剖宮產(chǎn)濫用現(xiàn)象越發(fā)凸顯，故具備陰道分娩指征的產(chǎn)婦可以嘗試陰道分娩，并且已有報道成功率約為70%～85%[7]。我國已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下的國家之一，與世界衛(wèi)生組織設置的15%警戒線差距甚遠，特別是生育政策根本性轉(zhuǎn)變下更是呈現(xiàn)出了逐年上升態(tài)勢，降低不必要的剖宮產(chǎn)率成為當務之急。

林敏秀[8]在其研究中證實，陰道分娩組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量（128.14±76.28）mL，明顯小于剖宮產(chǎn)組（273.82±94.57）mL，而新生兒5 min Apgar評分（9.44±0.53）分則與剖宮產(chǎn)組（9.41±0.52）分數(shù)值相當，由此指出，對于具有陰道分娩指征的瘢痕子宮產(chǎn)婦可以優(yōu)先考慮陰道分娩，以此降低其產(chǎn)后出血量。本研究中陰道分娩組產(chǎn)后2 h出血量（112.25±15.35）mL，較剖宮產(chǎn)組（308.77±20.23）mL更少，而新生兒5 min Apgar評分（9.64±0.20）分，與剖宮產(chǎn)組（9.59±0.21）分數(shù)值相近，所得結(jié)果與已有研究相吻合。但與之不同的是，本次研究進一步發(fā)現(xiàn)陰道分娩組產(chǎn)后24h出血量較剖宮產(chǎn)組更小、住院時間較剖宮產(chǎn)組更短，而產(chǎn)褥感染發(fā)生率、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)生率并無明顯差異性。然而，需要指出的是，以往研究認為陰道分娩有助于降低產(chǎn)褥感染發(fā)生率，而本研究并未得出相似結(jié)果，出現(xiàn)此種差異的原因或可能與兩組產(chǎn)婦自身免疫功能較好、臨床護理服務質(zhì)量較高有關(guān)。結(jié)合已有報道以及本研究結(jié)果總結(jié)可知，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩并不會對母嬰結(jié)局帶來不良影響，并且相對于剖宮產(chǎn)，陰道分娩有助于進一步縮短產(chǎn)婦住院時間、減輕及家庭經(jīng)濟負擔。因此，在今后婦產(chǎn)科工作中對于具有陰道分娩指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦，醫(yī)務人員可以與其展開積極的溝通交流，詳細講解陰道分娩指征具體內(nèi)容、從該分娩手段獲得的收益等內(nèi)容，重點強調(diào)陰道分娩并不會削弱母嬰結(jié)局，打消產(chǎn)婦腦海中存在的不必要的擔憂，以切實實現(xiàn)降低剖宮產(chǎn)率的目的。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩對母嬰結(jié)局并無不利影響，具備陰道分娩指征產(chǎn)婦可采取陰道分娩。