張佩，王慧，夏世文，彭斯聰，王佳迪

（湖北省婦幼保健院 新生兒科，湖北 武漢 430010）

0 引言

早產(chǎn)兒由于其解剖生理學(xué)特點及各臟器、器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，又存在生長發(fā)育快、對營養(yǎng)需求高的特點，導(dǎo)致胃腸道耐受功能與高代謝能量需求之間存在著很大的矛盾，如何做到既滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給，又能促進胃腸道的發(fā)育，為早產(chǎn)兒提供充足合理的營養(yǎng)、減少喂養(yǎng)困難、盡快完成追趕性生長已成為目前新生兒科醫(yī)護人員亟待解決的重要問題[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2019年1月至2019年12月我院新生兒科收治的早產(chǎn)兒共150例。分組方法：早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組50例（A組）；生母母乳者分為單純生母母乳喂養(yǎng)50例（B組）、喂生母母乳者如在住院過程中母乳喂養(yǎng)量逐漸減少添加早產(chǎn)兒配方奶，母乳量達(dá)不到80%排除。深度水解奶粉（美贊臣公司，安敏健奶粉）喂養(yǎng)組50例（C組）。

1.2 營養(yǎng)方案。腸內(nèi)營養(yǎng)依據(jù)《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》制訂喂養(yǎng)方案。所有入組者均采取積極喂養(yǎng)措施：早開奶（24 h內(nèi)）、微量喂養(yǎng)、謹(jǐn)慎禁食、非營養(yǎng)性吸吮、促進排便。起始奶量10～15 mL/kg·d，根據(jù)耐受情況予微量喂養(yǎng)1～4 d，如喂養(yǎng)耐受則以15～30 mL/kg·d速度添加至足量喂養(yǎng)[150 mL/kg·d]；管飼者予非營養(yǎng)性吸吮。所有納入者靜脈營養(yǎng)超過10d者均予外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)（peripherally inserted central catheter，PICC）置管，24 h內(nèi)予氨基酸2 g／kg·d，增加1.0 g／kg·d，直至3.5 g／kg·d；48 h內(nèi)予脂肪乳1 g／kg.d增加1 g／kg·d，直至3.0 g/kg·d；維持血糖穩(wěn)定，葡萄糖從4～8 mg/kg·min開始，以1～2 mg/kg·min的速度逐漸增加，直至11～14 mg/kg·min，同時按照推薦需要量供給維生素和電解質(zhì)；當(dāng)胃腸道攝入熱卡達(dá)100 Cal/kg·d時，逐漸減少靜脈營養(yǎng)，維持熱卡攝入120 Cal/kg·d，定期查生化、肝功、血常規(guī)等。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

（1）有無喂養(yǎng)不耐受情況：①嘔吐；②腹部檢查–腹部膨隆或壓痛、腸鳴音增強或消失；③胃潴留液-液體量的改變（通常是增加）或顏色變?yōu)榫G色（膽汁）或紅色（血液）；④排便-排便頻率的任何改變及便中帶血；⑤ 其他情況–如呼吸暫停和心動過緩的發(fā)作次數(shù)增加、血氧飽和度下降及嗜睡.

（2）達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)所需時間。

（3）并發(fā)癥：壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、院內(nèi)敗血癥（sepsis）、宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR）、出院時體重、頭圍和身長任一項在 Fenton生長曲線低于同胎齡平均生長參數(shù)第10百分位者（P10）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理。SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析，對于患者研究中各項指標(biāo)，計數(shù)資料卡方檢驗，計量資料t檢驗，各項指標(biāo)中存在差異，則P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比。三組新生兒各項基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1 三組患兒基本情況比較（ ）

表1 三組患兒基本情況比較（ ）

組別 胎齡 出生體重 性別 Apgar評分母乳喂養(yǎng)組 34.54±1.032065.12±2.65 28/22 4.51±1.02早產(chǎn)兒配方奶 34.15±1.652065.52±2.54 29/21 4.50±1.32深度水解奶 34.22±1.542066.32±2.74 30/20 4.49±1.65 F/χ2 5.256 8.256 - 4.258 P 0.258 0.741 - 0.125

2.2 對比喂養(yǎng)不耐受率。母乳喂養(yǎng)組喂養(yǎng)不耐受率與其他兩組相比具有顯著差異（P＜0.05），見表2所示。

表2 分析喂養(yǎng)不耐受率指標(biāo)（n，%）

2.3 對比達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)所需時間.母乳喂養(yǎng)組達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)所需時間與其他兩組相比具有顯著差異（P＜0.05），見表3所示。

表3 分析達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)所需時間指標(biāo)（）

表3 分析達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)所需時間指標(biāo)（）

組別 例數(shù) 達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)所需時間（d）母乳喂養(yǎng)組 50 11.27±2.71早產(chǎn)兒配方奶 50 25.11±2.71深度水解奶 50 15.21±2.71 F-5.369 P-0.002

2.4 對比并發(fā)癥發(fā)生率。母乳喂養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率與其他兩組相比具有顯著差異（P＜0.05），見表4所示。

表4 分析并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)（n，%）

3 討論

母乳具有無法替代的優(yōu)勢，美國兒科學(xué)會和歐洲兒科胃腸肝病和營養(yǎng)學(xué)會均倡導(dǎo)在NICU行母乳喂養(yǎng)，以降低早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。母乳含有70%的乳清蛋白和30%的酪蛋白，相比以酪蛋白為主的牛奶，以乳清蛋白為主的母乳能夠加快胃排空速度[4-5]。并且母乳中的乳清蛋白含有容易消化的可溶性蛋白質(zhì)[6]。

人類乳清蛋白的主要成分為α-乳清蛋白，這是一種營養(yǎng)性蛋白質(zhì)。母乳喂養(yǎng)對于早產(chǎn)兒最重要的影響之一是增強宿主防御功能。因為母乳中存在由乳腺內(nèi)免疫系統(tǒng)提供的母源性抗體，即免疫球蛋白（immunoglobulin，IgG）和分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，sIgA）。母乳中的低聚糖作為一種益生元，這些長鏈糖類分布于腸黏膜上，因此病原體會與低聚糖結(jié)合、而不是與腸黏膜，可降低糞便菌群的致病程度。從而預(yù)防宿主發(fā)生感染。母乳中乙酰水解酶–乙酰水解酶的存在可拮抗血小板活化因子，而后者是早產(chǎn)兒NEC的主要促發(fā)因素[7-8]。母乳中還包含了其他一些對宿主防御功能可能很重要的因子，包括乳鐵蛋白、溶菌酶、低聚糖、細(xì)胞因子、酶、生長因子、核苷酸及細(xì)胞成分。

綜上所述，三種奶粉對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的療效各不相同，母乳可以降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受率發(fā)生，縮短達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)所需要的時間，最大限度降低院內(nèi)敗血癥和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，但是宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率較高，因此母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒進行母乳強化是不可缺少的。早產(chǎn)兒普通奶粉喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、院內(nèi)敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率較高、達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)所需時間較長，但是宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率較低，深度水解奶粉喂養(yǎng)與早產(chǎn)兒配方奶相比，喂養(yǎng)不耐受低，達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間也短，院內(nèi)敗血癥和壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率與早產(chǎn)兒配方奶相比較低，但是宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率高。三種奶粉各有自己的優(yōu)勢和劣勢，應(yīng)該根據(jù)早產(chǎn)兒自身情況和臨床特點選擇合適的奶粉。