楊興國

（宣恩縣民族醫(yī)院 心衰中心，湖北 恩施 445500）

0 引言

心力衰竭（heart failure）簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。臨床上以肺水腫和外周血流灌注不足為主要表現(xiàn)，左房壓力升高，心輸出量下降為主要原因。對于急性左心衰竭（ALVF）的水鈉潴留患者，利尿劑是唯一能夠充分控制心衰液體潴留的藥物，能有效緩解心衰癥狀，更快地減輕呼吸困難及水腫，是心衰標準治療中必不可少的組成部分。但是在臨床工作中，經(jīng)常會遇到ALVF的病人出現(xiàn)利尿抵抗現(xiàn)象。急慢性心衰患者在增加利尿劑用量時，水和鈉的滯留量不能完全控制。雖然近年來心力衰竭的治療有所進展，但仍然離不開利尿劑的作用。因此，ALVF患者如何合理使用利尿劑非常重要。N端 B型利鈉肽（NT-proBNP）不僅能反映左心室收縮功能不全，還能反映左心室舒張功能、瓣膜功能和右心功能不全[1]。ProBNP是由心肌細胞合成的一種主要在心室內(nèi)表達的天然生物活性激素，也可見于腦。當左室功能不全時，由于心肌擴張，快速合成并釋放到血液中，這有助于調(diào)節(jié)心臟功能。本研究目的是探討NT-proBNP水平在判斷左心衰患者降階治療中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究選取我院2017年1月至2020年1月收治的100例ALVF患者作為本次研究入組對象，按照隨機數(shù)字表法分成兩組：研究組和對照組各50例。其中研究組男34例，女16例，患者年齡為53～78歲，平均（64.81±6.24）歲，心功能NYHA分級為III級的患者有30例，IV級有20例。對照組男37例，女13例，患者年齡為51～74歲，平均（64.66±6.22）歲。心功能NYHA分級為III級的患者有28例，IV級有22例。本次研究的兩組間數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。所有患者常規(guī)進行利尿、強心及擴血管等治療，其中，利尿治療選擇的藥物是靜脈推注20 mg呋塞米注射液和口服20 mg螺內(nèi)酯片。對照組根據(jù)D-二聚體水平判斷ALVF利尿劑降階治療，在D-二聚體水平高于正常值的情況下進行利尿劑降階治療。研究組根據(jù)NT-proBNP水平判斷是否進行ALVF利尿劑降階治療，在NT-proBNP水平和治療前比較降低30%的情況下使用利尿劑降階進行治療。

1.3 觀察指標及療效標準。觀察兩組住院時間；對比兩組肺水腫治療效果；不良反應(yīng)。顯效：肺水腫完全消失，經(jīng)胸部CT或者X線顯示肺部情況良好，臨床相關(guān)癥狀消失；有效：肺水腫緩解，經(jīng)胸部CT或者X線顯示肺部腫脹情況減輕，臨床相關(guān)癥狀改善；無效：達不到以上的標準[2]。有效率=（顯效+有效）/總數(shù)x100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間對比。研究組住院時間短于對照組（P＜0.05），如表1。

表1 兩組住院時間對比（ ，d）

表1 兩組住院時間對比（ ，d）

組別 n 住院時間研究組 50 11.21±2.11對照組 50 14.21±4.25 t-8.445 P-＜0.05

2.2 兩組治療效果對比。研究組治療有效率98.00%高于對照組72.00%（P＜0.05），如表2。

表2 兩組治療效果對比[n（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)比較。研究組不良反應(yīng)低于對照組，（P＜0.05）。研究組有2例不良反應(yīng)，發(fā)生率是4.00%，對照組有10例不良反應(yīng)，發(fā)生率是20.00%。

3 討論

可導(dǎo)致左室收縮舒張功能障礙或左室前后負荷壓力升高的各種因素，可使心臟輸出量在短時間內(nèi)急劇下降，也可使肺靜脈及肺毛細血管壓力突然顯著升高。當肺毛細血管滲透壓超過4.8 kPa（36 mmHg）時，毛細血管會向肺間質(zhì)和肺泡滲出大量漿液，從而導(dǎo)致急性肺水腫。當左室輸出量嚴重下降時，可引起心源性休克、心臟驟停、昏迷甚至死亡。常見原因：急性心肌收縮乏力、急性心室舒張受限、急性心肌體積負荷增加、急性心壓負荷增加。根據(jù)心臟排泄功能的程度、速度、持續(xù)時間及代償功能的不同，可分為ALVF。其主要表現(xiàn)為急性肺水腫，如煩躁、氣短、嚴重哮喘、臉色蒼白、嘴唇及手指發(fā)紫、冷汗、煩躁、恐懼及垂死掙扎、咳嗽、或從口鼻大量涌出粉紅泡沫狀的血痰，甚至咯血。伴有急性心衰癥狀和體征的急性失代償性心衰，是一種輕癥，不符合急性肺水腫標準[3-4]。

與其他治療心衰的藥物相比，利尿劑可以更快地緩解心衰癥狀，使水腫和充血癥狀在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消失；其次，它還可以完全控制心衰患者的液潴留現(xiàn)象；最后，它是其他藥物成功治療心衰的關(guān)鍵因素之一。因此，利尿劑對心衰患者具有不可替代的作用[5-6]。

此外，NT-proBNP還能調(diào)節(jié)心腎功能，調(diào)節(jié)血量和動脈壓，控制水鈉潴留，并能抑制交感神經(jīng)過度興奮。應(yīng)用NT-proBNP對心衰患者進行檢查，臨床上已有學(xué)者認為，這種檢查方法可以了解患者的左室大小和左室射血分數(shù)，NT-proBNP無生物活性，半衰期長，易于檢測，是臨床判斷心衰的標準。應(yīng)用NT-proBNP治療結(jié)節(jié)，選擇合適的利尿劑降糖藥，對減輕肺水腫程度、降低不良反應(yīng)發(fā)生率具有重要意義。

雙聚體是檢測纖維蛋白形成和交聯(lián)穩(wěn)定性的一個重要指標。當血中檢測到D-二聚體時，可以顯示出血濃度和凝塊[8]。以D-二聚體為標準時，使用利尿劑導(dǎo)致血容量降低，從而增加了利尿劑治療的副作用。

研究組根據(jù)D-二聚體水平判斷左心衰患者降階治療效果，研究組根據(jù)NT-proBNP水平判斷左心衰患者降階治療效果，對比兩組肺水腫緩解情況、住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生率。研究組住院時間較對照組短（P＜0.05）；有效率98.00%；72.00%（P＜0.05）。副作用（P＜0.05）較對照組顯著降低。

綜上所述，NT-proBNP在ALVF利尿劑降階治療中有較高的應(yīng)用價值，當NT-proBNP比治療前降低30%時，可采用利尿劑降階治療，以獲得較好的預(yù)后，減少副作用，減輕肺水腫，縮短住院時間。